Fiche d`inscription - DIJON Gym`Art

DIJON GYM’ART
INSCRIPTION
SAISON GYMNIQUE
2016 – 2017
Siège social : 6 rue Pierre Curie – 21000 DIJON
Mél : [email protected]
Site : www.dijon-gymart.fr
Réservé au club
2 photos d’identité format 2,5 cm x 2,5 cm
Certificat médical
2 enveloppes timbrées
Imprimé d’assurance du club
Autorisation parentale
Autorisation droit à l’image
Règlement
Imprimé / autorisation prélèvement/dopage
Nom
Catégorie
Entraîneur
Juge
GAF
GAF
GAF
Petite enfance
Gym d’entretien
Bénévole
5 entraînements et +
3/4 entraînements
1/2 entraînements
Petite enfance
Gym d’entretien
Bénévole
__________________________________________________
Prénom __________________________________________________
Date de naissance ________________________
N° licence
Reçue le
Donnée à
Cotisations
Sexe M 420 €
290 €
240 €
150 €
100 €
45 €
Écrire en
capitales
F Entraîneur
Jour /
Heure
Réservé au club
Règlement
Banque
Nationalité _______________________________________________________
____________________
Adresse _____________________________________________________________
Chèque 1 n° ___________
Code postal _________________ Ville ___________________________________
montant _____________
Téléphone ________________________ Portable _________________________
Chèque 2 n° ___________
Mél ______________________________________________________________
montant _____________
Chèque 3 n° ___________
Etablissement scolaire et classe fréquentés en septembre 2016 :
montant _____________
_________________________________________________________________
Espèces
Pratiquiez-vous la gymnastique l’an dernier ?
Oui _ Non Si oui, dans quel club ? ______________________________________________
Demande de mutation ci-jointe à remplir (si dans un autre club l’an dernier)
Avez-vous un frère ou une sœur inscrit au club ?
Oui ____________________
À déduire :
Coupons sport
Non Si oui, Nom – Prénom, date de naissance, site :
____________________
Loisirs sportifs (CAF)
__________________________________________________________________
Représentant légal
Père
Père Mère ____________________
Chèques vacances
Nom Prénom __________________________________________________
____________________
Adresse _______________________________________________________
Participation employeur
Téléphone ________________________ Portable __________________________
____________________
Profession ___________________________________________________________
Mère
Nom Prénom __________________________________________________
Montant
inscription
Adresse _______________________________________________________
Téléphone ________________________ Portable __________________________
Profession ___________________________________________________________
Attestation de paiement
délivrée le _______________
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du club (affiché dans chaque site)
Date et signatures
La gymnaste
Le père
______ €
La mère