DIJON GYM INSCRIPTION 2016

DIJONGYM
Palaisdessports
17rueLéonMauris
21000Dijon
INSCRIPTION2016-2017
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Réinscription☐
Nouvelleinscription☐
è Auseind’unemêmefamille,ladeuxièmeinscriptiondonnedroitàuneréductionde10%
surlalicencelamoinschère.
Lemercredi
206€
Lesamedi
169€
ECOLEDEGYM
Jours&heuresd’entrainements:
Licencié:
Nom:……………………………………...Prénom:……………………………………Age:……..........
Datedenaissance://Sexe:M
F
Adresse:…………………………………………………………………CP:………………………
Ville:……………………………………….. Tel :.........................................
Etablissementscolaire:……………………………………………………..Classe:…………
Adressemail:………………………………………………………………………………………………………..
(écriretrèslisiblement)
Mère:
Nom:…………………………………………………..
Prénom:……………………………………………...
Tel:……………………………………………………..
Profession:………………………………………….
Père:
Nom:…………………………………………………..
Prénom:……………………………………………...
Tel:……………………………………………………..
Profession:………………………………………….
Jesoussigné,…………………………………………………autoriseleclubàprendretoutes
dispositionsd’urgencenécessairesencasd’accident.
ŸAutorisationpourladiffusiondephotographies/vidéosOUI☐NON☐
ŸRèglementintérieur«LUETAPPROUVÉ»,………………………………………………...
FaitàDijonle,//SignatureduLicenciéoudesparents:
Réservéauclub
ŸCertificatmédical Ÿ1enveloppetimbréetarifprioritaire
ŸCouponassurance(fourniparleclub)
Ÿ1photo
Préinscription:…………………………….
ŸSeptembre2016:…………………………
ŸNovembre2016:………………………….
ŸJanvier2017:……………………………….