INSPECTION ACADEMIQUE de la COTE D`OR - E
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INSPECTION ACADEMIQUE de la COTE D`OR - E
DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE L'EDUCATION NATIONALE DE LA COTE-D’OR 2G, rue Général Delaborde BP81921 – 21019 DIJON CEDEX - Tél : 03 45 62 75 00 Nom de l’établissement : FICHE INDIVIDUELLE DE SIGNALEMENT D’INCIDENT OU D’INFRACTION EN MILIEU SCOLAIRE Date : Heure : Auteur du signalement : NOM : Lieu : Qualité : PERSONNES CONCERNEES PAR L’EVENEMENT Victime(s) : NOM : Prénom : Date de naissance : Adresse : Qualité : Si la victime est un élève, indiquer sa classe : Auteur(s) présumé(s) : NOM : Date de naissance : Adresse : Prénom : Est membre de l'établissement ? Si oui, qualité : Classe : NOM : Date de naissance : Adresse : Prénom : Est membre de l'établissement ? Si oui, qualité : Classe : Témoin(s) éventuel(s) : NOM : Date de naissance : Qualité : Prénom : NOM : Date de naissance : Qualité : Prénom : I. ATTEINTES AUX BIENS OU AUX PERSONNES NATURE DES FAITS 1) Vols Simples Avec effraction Racket DISPOSITIONS PRISES Suites immédiates données 2 roues Vol à la roulotte Autres Cambriolage Vol avec violence Vol avec extorsion de fonds 2) Atteintes aux biens Graffitis Dégradation de véhicule Incendie Autres Personnes contactées informées Police Gendarmerie Parquet Pompiers Médecin Famille de la victime Famille de l’auteur Autres (ADAVIP…) Suites prévisibles dans l’établissement : 3) Intrusion dans l’établissement scolaire 4) Détention d’objet prohibé par la loi ou interdit dans le règlement intérieur Exclusion temporaire (date d’effet) : Exclusion de l'internat (date d'effet) : Réunion conseil de discipline : Autres : Références : BO hors série n°11 du 15 octobre 1998 – Lutte contre la violence en milieu scolaire et renforcement des partenariats. BO hors série n° 9 du 4 novembre 1999 – Repères pour la prévention des conduites à risques …/… II –CONDUITES A RISQUES Prise en charge par rapport à la loi Personnes contactées informées Alcool Haschich et assimilé Héroïne Solvant volatil Police Gendarmerie Parquet Famille de la victime Famille de l’auteur Autres Prise en charge médico-sociale Personnes contactées informées Médicament psychotrope Assistante sociale Infirmière Médecin Service extérieur Suites prévisibles dans l'établissement : Exclusion temporaire (date d’effet) : Exclusion de l'internat (date d'effet) : Réunion conseil de discipline : Autres : III –VIOLENCES A L'EGARD DES PERSONNES 1) Violences verbales sur : Elèves Enseignant ou personnel d’éducation Personnel administratif ou de service 2) Violences physiques sur : Elèves Enseignant ou personnel d’éducation Personnel administratif ou de service Suites immédiates données Personnes contactées informées Police Gendarmerie Parquet Médecin Famille de la victime Famille de l’auteur Autres (ADAVIP…) 3) Violences sexuelles sur : Elèves Enseignant ou personnel d’éducation Personnel administratif ou de service Suites prévisibles dans l'établissement : Exclusion temporaire (date d’effet) : Exclusion de l'internat (date d'effet) : Réunion conseil de discipline : Autres : Pour cette affaire : avez-vous fait une procédure de signalement de l’enfant en danger : Oui Si oui, indiquer le destinataire de la procédure : Procureur Conseil départemental Non la victime a-t-elle reçu des soins médicaux ? oui non une plainte a-t-elle été déposée ? oui non Description générale des faits et observations __________________________________________________________________________ Cette fiche doit être établie dès que de tels faits sont constatés et être transmise IMMÉDIATEMENT par MAIL à la direction des services départementaux de l'éducation nationale de la Côte-d'Or – ELAE – [email protected] et copie à [email protected] et, si les faits le nécessitent , par télécopie : – au commissariat central de Dijon – Fax : 03.80.30.48.90. pour les établissements scolaires situés à Dijon, Chenôve, Fontaine les Dijon, Longvic, Talant. – au commissariat de Beaune – Fax : 03.80.24.95.52. pour les établissements scolaires situés à Beaune. – à la brigade de gendarmerie territorialement compétente pour les autres établissements. (Janvier2016)