Annexe accidents scolaires 2016-2017

SÉCURITÉ SOCIALE
DÉCLARATION D’ACCIDENT DU TRAVAIL
I
(Art,dee L41t.t a L14t 4 tt A4vt’, R L’L
R 444.3 et R4415f
toecmtdu tT-t2’851
LEDIPLQYEI,R ENV3IE ACAChASE DE RÉ5IDE’iCE HOETUOLLE DE LA LE ES J JREMIERS VOlETS DE LALIASSE PAR LEflRE RSCORIMANDÈEAVDCUCCUSE DE
RECEPTIONAU ‘L_5 TARD 45 HOURE500R050LO.RvR 5 CC’LNAISSUNCE DE LACCIDElTETCONSERVE LEI’ VOlETAU DOS 000UEtDETRQUVELANOTICE,
-
kb
15
64,4
U 3682
ATTENTION
L’accident a-t-il entrainé un arrèt de Itavail 7 L oui L NON
si oui, rempissez IMMÉDIATElIENT attestation de salaire S6202 par tiuplication avec le présent formulaire.
• si flan, remplissez uniquement celte declaratjov.
-
EMPLOYEUR
Nom, Prénom ou raison sociale
Adresse
CT N
N’ de Téléphone
I
I
ÉTABLISSEMENT D’ATTACHE PERMANENT DE LA ViCTIME
I
I
(le chantieE n’est jamais considéré comme établissement d’attache permanent)
Adresse
Groupes
d’actIvités
N’ de Téléphone
N’ SIRET de l’établissement
Numéro de risque Sécurité Sociale figurant sur la notification du taux
applicable à l’activité dans laquelle est comptabilisé te salaire de la victime,
RÉSERVÉ CPAM
VICTIME
N’ d’immatriculation
À défaut
I
I
I
I
54
C
Nationalité
Autre
Profession
L]
Qualification professionnelle
Ancïenneté dans le poste
L’accident a-t-il fait d’autres victimes?
I
I,,]
C,E,E,
—________________________________
d’embauche
Date
I
CPAM I
Française
lieu, du ne,, u’épuo,
ADRESSE
Date
Li
L_J
NOM, Prénom
lsA j,
I
Date de naissance
sexe
,,,,,
L] OUI
L_J
L] NON
ACCIDENT
Heure I
I
Horaire de travail de la victime le Jour de l’accident
de I
I
à
I
I
et de
I
I
I
I
Lieu de l’accident (1)
L]
Circonstances
détaillées de
l’accident fi)
lè,dlqeea, le sa. énhdeet
b’.pparetl, t. n,a.hln. se
t. noyen de tosemeéoe
seHnél
Siège des lésions (I)
Nature des lésions (1)
Victime transportée à
constaté
Accident
le
Conséquences:
Heure
,,,,,
connu J
inscrit au regist. d’infirmerie le
I
par l’employeur
,,,
SANS ARRÊT DE TRAVAIL
I
par ses préposés
décrit par la victime
sous le N’
AVEC ARRÊT DE TRAVAIL (1)
L__J DÈCÈS
TÉMOINS
Nom, prénom
et adressa
L] Out L__J NON
Un rapport de police a-t-il été établi?
par qui?
TIERS
L’accident a-t-il été causé par un tiers
Si OUI, nom et adresse du tiers
OUI
NON
—
Sté d’assurance du tiers
Nom, prdnom du signataire
Qualité
Fait à
Signature
le
(1) Se reporter à la notice d’utilisation
UCANSS
“Édition 06/96’ 5 6200f