Fiche inscription bébé parents nounou 2015

FIT'FORME CASTELNAU
BULLETIN D’INSCRIPTION
GYM BEBE/PARENTS/NOUNOU
GYM POUSSETTE
SAISON 2015/2016
Cours choisi : Bébé/parents
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Gym poussette
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Nom enfant:……………………………… Prénom enfant :………………………………
Né (e) le :………………………………….
Age :…………………………………………...
Nom parent:……………………………… Prénom parent :………………………………
Nom nounou:……………………………… Prénom nounou :……………………………
Adresse:…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Téléphone :…………………………….
Portable:…………….....................................
Adresse e-mail :____________________________________________________________
Inscription le (date) : __________________________________
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du règlement intérieur.
Date :
Signature:
A remplir par l’association
REGLEMENT TOTAL : _____________________ CHEQUE / ESPECES
Paiement échelonné :
Chèque 1:
-------------------- Chèque 2:
CERTIFICAT MEDICAL :
------------------ Chèque 3: --------------------OUI
NON
Obligatoire (en vertu du décret du 27 février 1992), exigé le jour de l'inscription
PHOTO :
OUI
NON
J'autorise l'association Fit'Forme Castelnau à diffuser des photos sur lesquelles mon enfant et moimême apparaissons :
OUI
NON