Complications des Prothèses totale de genou L`infection

Complications des
Prothèses totales de genou
L'infection
N. Desplaces
Hôpital de la Croix Saint Simon
Deuxième journée pratique de rééducation du genou
Paris, 17 janvier 2004
L'infection sur PTG en 2004
• Complication sérieuse
• Diagnostic précoce pour prise en charge rapide
• Retentissement fonctionnel variable
• 50% de résultats fonctionnels satisfaisants après
traitement
• Retentissement général :
• 10 % de mortalité dans les 2 ans
Epidémiologie
50 000 PTG / an en France (SOFCOT 2000)
• Incidence des infections sur PTG = inconnue
• La PT genou s'infecterait deux fois plus que la PT hanche
• Etude INCISO 1999-2000 *
5 C-CLIN , 9550 PTA surveillées
ISO à J 30 d'une PTA ( 90% des patients NNIS = 0 ou 1)
•
1,16 % des patients NNIS 0 (aucun facteur de risque)
•
2,38 % NNIS 1
•
10% des ISO étaient des infections profondes
• 500 à 2500 nouveaux cas en France / an ?
• Coût d’une infection sur PTG = inconnue
*www.invs.sante.fr/publications/2003/raisin_2002
Origine de l'infection
Contamination directe
Peropératoire
• Manipulation des tissus ou de l'implant
• Berges cutanées
• Environnement salle d'opération, Equipe chirurgicale
• Ancien foyer d'infection (ostéomyélite, osteite)
Postopératoire ,
• Désunion cicatrice, nécrose cicatrice, hématome….
Contamination secondaire, possible à tout moment ,
sous-estimée
Foyer infecté
Geste invasif
(peau, dents, uro-génital, digestif, pulmonaire…)
(cathéter, biopsie intestinale, extraction dentaire…)
La part des 2 mécanismes reste controversée
Les facteurs de risque d'infection : multiples
•
Le matériel étranger / attraction bactérienne
•
L'hôte et ses ATCD pathologiques
•
L'intervention et ses suites
Infections sur prothèses articulaires
Facteurs prédictifs
ISO «superficielle»
Index NNIS :
1 vs 0
2 vs 0
Existence d'un cancer
ATCD de prothèse
OR (95% IC)
35,9 (8,3-155)
1,7
3,9
3,1
2,0
(1,2-2,3)
(2,0-7,5)
(1,3-7,2)
(1,4-3,0)
p
≤ 0.01
≤ 0.05
≤ 0.01
≤ 0.01
≤ 0.01
BERBARI, Mayo Clinic, CID 1998
462 infections sur prothèse surveillées 11 ans
Analyse multivariée
Clinique
Les différents types d’infection sur PTG
LOCALISATION
• "Superficielle",cutanée,sous-cutanée
• Profonde, allant à la prothèse
EXPRESSION CLINIQUE *
• Aiguë Post-op précoce < 1 mois
• Chronique au delà : "jamais bien"
• Aiguë secondaire, brutale
• Occulte (prélèvements per-op +)
* (TSUKAYAMA & GUSTILO 1996)
La prise en charge
Pas d'antibiothérapie intempestive, à l'aveugle
• Prise en charge orthopédique
• Depuis quand dure l'infection ?
• 3 jours = URGENCE THERAPEUTIQUE
• Plus d'un mois = c'est trop tard pour sauver la PTG , inutile de se
précipiter
• Stratégie prévisible : 1 temps, 2 temps, lambeau …
• Prise en charge médicale
• état général : cœur, diabète, reins …
• Prise en charge bactériologique et thérapeutique
Diagnostic bactériologique
Le diagnostic bactériologique
• Indispensable avant traitement
• Sur des prélèvements profonds
• Importance capitale :
• Identification des bactéries
• Détermine l'activité des antibiotiques
• Mais, les résultats dépendent
• De la qualité des prélèvements
• Du transport
• Et des techniques utilisées au
laboratoire
Les prélèvements bactériologiques
Fistule = très contestable
•
•
écouvillonnage de surface : NON, peu fiable
aspiration profonde : oui mais…
Prélèvements profonds +++
•
•
•
ponction articulaire + cytologie + biochimie
ponction au trocart à biopsie (True-cut®)
Prélèvements tissulaires per-opératoires
Hémocultures (infection fébrile)
Recherche d'une porte d'entrée (ECBU, PV, téguments …)
Liquides de drainage : surveillance du site infecté opéré
La Ponction articulaire
En ambulatoire en Radio, en consultation (genou)
• Après anesthésie locale,
• Désinfection cutanée soigneuse
Diagnostic bactério pré-opératoire
• Plusieurs prélèvements en même temps si possible
• Cytologie avec Numération des éléments
• Biochimie : glucose +++, protides,
• Spécificité : 90 - 100%
• Sensibilité variable selon les centres : 50 - 92%
Liquides articulaires et infection sur prothèses
Interprétation
Cytologique
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
GB > 50 000/ml
20,6%
100%
100%
77,7%
PNN > 90%
58,8%
98%
91%
87%
Articulation native *
Articulation prothétique **
GB > 3 000/ml
76,5%
92,6%
79%
92%
PNN > 70%
94%
96%
89%
98%
* American College of Rheumatology
** Mayo Clinic (ICAAC 2003)
Résultats bactériologiques
• Infections Aiguës:
Culture RAPIDE en 24 h
• Infections Chroniques,
• Culture LENTE > 48 heures
• Souvent en 1 semaine dans des milieux
d'enrichissement
• Aspect déconcertant des cultures
• Bactéries chétives, lentes à se multiplier
• Plusieurs antibiogrammes
• Plusieurs bactéries parfois
souvent rendue « stérile »
Les Bactéries
Infections aiguës
•• S.
S. aureus,
aureus, (Oxa
(Oxa S)
S)
•• Strepto
Strepto ß
ß hém.
hém. ,,
•• Entérobactéries,
Entérobactéries,
•• Autres…
Autres…
•• pneumo,
pneumo,
•• listeria
listeria
•• Campylo
Campylo
•• Salmonelle
Salmonelle
•• …
…
Infections chroniques
•• Staphylocoques
Staphylocoques ::
>
> 60%
60%
(Oxa
(Oxa R
R 50%)
50%)
•• Anaérobies
16%
Anaérobies ::
16%
•• Pepto
Pepto // P.
P. acnes
acnes
•• Strepto
Strepto ß
ß hém.
hém.
Enterococcus
8%
Enterococcus ::
8%
•• Bacilles
8%
Bacilles Gram
Gram (-)
(-) ::
8%
•• Candida
Candida sp
sp
•• BCG,
BCG, BK...
BK...
•• Polymicrobiennes
Polymicrobiennes :: 20
20 àà 30%
30%
Les Prélèvements stériles (5 à 35%)
•
Patient sous antibiotique, (arrêt 15 j)
•
Prélèvement mal fait,
•
Transport trop long,
•
Culture inadéquate,
•
Bactérie trop fragile,
•
Mycobactérie, Champignon
•
Corps étranger ...
L'antibiothérapie
Efficacité de l ’antibiothérapie
Modulée par :
• La pénétration dans les tissus : os , cartilage,
• La posologie, l'efficacité in situ de l'antibiotique (pH, ions..)
• La vascularisation : infection = nécrose
• L' état métabolique des bactéries
• Le stade et étendue de l'infection,
• Le matériel étranger,
• La qualité de l'excision chirurgicale ,
• L'immunocompétence du patient
Principes de l ’antibiothérapie
• Adaptée aux bactéries, au patient, au type d'infection
• Conserver son activité anti-bactérienne sur :
– Bactéries « normales »
– Bactéries en phase de croissance stationnaire
• Posologies élevées non sélectionnantes
– Éviter persistance bactérienne ou mutation.
• Association d ’antibiotiques
• Administration Prolongée , bien tolérée
• Protéger la reconstruction d'un tissu vascularisé gage de
l'élimination bactérienne, ce qui demande 4 à 6 semaines
après une excision soigneuse.
Le Traitement « Suppressif »
•
Exceptionnellement efficace
•
Patients sélectionnés (< 5% des prothèses)
– Bactérie très sensible à des antibiotiques faciles à administrer per
os et bien tolérés
– Prothèse non descellée et indolore
– Compliance pour traitement la vie durant
Généralement récidive à l'arrêt du traitement
Conservation de la prothèse : 25 - 75%
Stratégie Thérapeutique Inf. sur Prothèse
•
Prélèvements pré-opératoires (SANS AB)
•
Préparation générale du patient
•
Excision minutieuse des tissus infectés, du matériel
•
Prélèvements per-opératoires SANS AB
•
Spacer ciment ? ciment AB ??
•
Bi ou Tri-antibiothérapie à fortes doses en IV : 6 sem,
•
Normalisation CRP en 3-4 semaines
•
Relais AB oral : 2,5 mois
•
Repose Prothèse : Délai variable
•
Ciment AB ? lequel? Intérêt?
•
Antibiothérapie totale 3 - 4 mois selon VS et CRP.
Conclusions
• Infections sur PTG graves et délabrantes
• Mortalité à 2 ans dans notre série : 10 %
• Succès thérapeutique variable et médiocre
•
•
•
•
•
Diagnostic bactériologique indispensable
Plusieurs prélèvements profonds concordants
Excision chirurgicale minutieuse,
AB-thérapie importante, parentérale et prolongée
Surveillance efficacité, tolérance.
• Infections le plus souvent nosocomiales,
• Bactéries multi résistantes,
PREVENTION +++