Causes de décès - Mortalité générale

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Causes de décès - Mortalité générale
*
Archipel des Belep
H
Centres hospitaliers publics
C
Cliniques privées
Structures de santé de compétence provinciale
Belep
Centres médicaux secondaires ou infirmeries
Centres spécialisés
Circonscriptions médicales et centres médico-sociaux
Ouégoa
Poum
Bondé
CHN P Thavoavianon**
St-Joseph
H
Ouloup
Hienghène
Kaala-Gomen
Ouvéa
Touho
Poindimié
Voh
Province Nord
Province
Iles Loyauté
Mouli
Pouébo
Koumac
H
Wedrumel
Siloam
Dueulu
Nathalo
CHN R-D Nébayes**
Koné
Hnaeu
Hnacoam
Mou
Chépénéhé
Hmeleck
Ponérihouen
Wé
Houaïlou
Népoui
Lifou
Tiga
Kouaoua
Poya
Pénélo
La Roche
Canala
Bourail
Rawa
Thio
Tadine
La Foa
Wabao
Hnawayatch
Dumbéa Nord
Province Sud
Unia
Païta
Yaté
Dumbéa
NOUMEA
Centre de consultation familiale
CHT Gaston Bourret
H
Centre médical polyvalent
(ESPAS-CMP)
CHT Magenta
H
CHT Raoul Follereau
H
CHT Col de la Pirogue
H
CHS Albert Bousquet
H
Centre médico-scolaire
Bureau d’éducation sanitaire
Promotion de la santé
Maré
Goro
Mont Dore
Plum
Boulari
Ile Ouen
Vao
Ile des Pins
Centre médical Province des Iles
Centres de protection maternelle et infantile,
et centres médico-scolaire
Kaméré
Clinique de la Baie des citrons
C
Montravel
Clinique de l’Anse Vata
C
Saint-Quentin
Clinique Magnin
C
* Les structures et le personnel de santé à la disposition de la population
calédonienne sont détaillés dans le chapitre II : Les services de santé.
** Les CHN de Koumac et Poindimié disposent d’une antenne
médico-psychologique rattachée au CSH A. Bousquet
Carte struct san NC 09
de la page 1
samedi 4 septembre 2010 07:31
Épreuve couleurs
Causes de décès - Mortalité générale
Sources : - Analyse des certificats médicaux de décès, Service des actions sanitaires – DASS-NC - Bilan de la mortalité en France du CEPICINSERM (http://www.cepic.vesinet.inserm)-Mémoire DU de médecine légale - Dr Sylvie Laumond-Barny-2009
Introduction
Le certificat médical de décès est un document officiel
qui doit être obligatoirement rempli par le médecin qui procède
à l’examen de la personne décédée.
Ce document officiel présente plusieurs intérêts, d’une
part sur le plan administratif car il permet d’établir l’acte de
décès qui est un document d’état civil qui informe de la réalité
du décès, et ouvre la succession ; sur le plan national (état),
il permet de comptabiliser les morts ; sur le plan de la santé
publique, il permet de connaître les causes de décès de la
population. Sur le plan social, il est important pour les familles
pour faire leur deuil, que cet état soit certifié. De même pour
le règlement des successions et assurances, ce certificat est
indispensable pour le règlement des affaires civiles. Il est
indispensable à la mise en place des opérations funéraires,
qui est retardée en cas d’obstacle médicolégal. Il permet
aussi au médecin de s’interroger sur le type de décès, naturel
et attendu en cas de pathologie connue, ou bien s’il s’agit
d’une mort violente, ou de suspicion d’intervention d’un tiers
et de mettre un obstacle médicolégal à l’inhumation, afin
d’engager une procédure judiciaire pour déterminer la cause
réelle du décès. Le certificat est aussi un précieux outil
statistique qui permet de décrire les causes médicales de
décès, et par là de servir d’outil à la mise en place des
programmes de santé d’un pays, toutefois ces termes sont
à nuancer du fait que le simple examen externe du corps
même s’il est souvent insuffisant pour pouvoir poser un
diagnostic exact, peut être mal réalisé d’une part, et que
d’autre part la partie médicale est mal remplie.
• La mort violente(2) peut être définie comme résultant
d’un processus vulnérant et correspond à trois possibilités :
- soit l’intervention d’un élément (physique ou chimique),
extérieur à l’individu, soudain et brutal. Il s’agit alors de
l’accident (travail, circulation, vie privée). La conséquence
peut être soit immédiate, soit retardée ;
- l’action vulnérante peut avoir été générée par l’individu
lui-même, il s’agit alors d’un suicide. La levée de corps doit
être minutieuse recherchant un homicide maquillé en suicide.
L’hypothèse suicidaire ne peut être retenue qu’après avoir
écarté une mort criminelle ;
- l’action peut résulter de l’intervention d’une ou plusieurs
autres personnes, de manière volontaire ou non, mettant
ainsi en cause l’ordre public, et permettant la qualification
pénale de délit ou de crime. Il s’agit par exemple de morts
délictuelles comme dans les accidents de voiture mortels
avec tiers responsable, les homicides involontaires.
L’inhumation ne pourra être effectuée qu’après qu’un
officier de police judiciaire (OPJ) assisté d’un médecin ait
effectué un procès verbal de l’état du cadavre et des circonstances relatives au décès.
• La mort suspecte(3), qui est susceptible d’impliquer
l’intervention d’un tiers, quelles qu’en soient les modalités,
comme par exemple dans le cas des homicides volontaires
(meurtres avec ou sans préméditation), ou involontaires
(accidents de la voie publique (AVP). A noter qu’en cas de
mort de cause inconnue, le médecin qui ne connaît pas la
cause du décès, peut difficilement écarter l’intervention d’un
tiers. Le recours au médecin légiste s’impose pour déterminer
la cause de la mort puis en évaluer le caractère naturel ou
non. L’officier de police judiciaire avise le procureur de la
République, « qui se rend sur place s’il le juge nécessaire, et
L’analyse de l’état de santé de la population en Nouvelle- se fait assister de personnes capables d’apprécier la nature
Calédonie s’appuie sur l’exploitation des données de mortalité des circonstances du décès….. Il peut requérir information
car ce sont les rares données disponibles sur l’ensemble du pour recherche des causes de la mort. »
territoire, à l’échelon des communes, qui soient exhaustives
et permanentes depuis 1991. Elles comportent toutefois
Les agents vulnérants et les forces extérieures sont
certains biais, liés au mode de remplissage par les médecins, nombreux et variés [Beauthier J.P. Constat et certificat de
qui peuvent nuire à leur qualité.
décès. Rev Med Brux (2004) ; 348-353] : agents physiques
comme des objets contondants, tranchants, piquants, les
accidents du travail, les phénomènes naturels comme les
I 1.2.1. Méthode et évaluation
précipitations, les cyclones, les accidents de la voie publique,
les électrocutions, etc. …Il faut y ajouter les agents chimiques,
toxiques, médicamenteux ou autres …
■ Les différentes formes de la mort
• La mort naturelle(1) résulte de l’évolution terminale
d’un état pathologique (endogène) de la personne, que cet
état soit connu ou par opposition insoupçonné (exemple : la
mort subite inopinée qui survient de manière brutale et
inattendue chez une personne en bonne santé apparente),
ou au terme de son vieillissement. Elle n’est en aucun cas
liée à l’intervention d’un tiers. Dans ce cas, après remise du
certificat, l’acte de décès sera dressé par l’officier d’état civil
de la commune où il a eu lieu.
L’action de ces éléments extérieurs à l’individu peut être
immédiate et dans ce cas, le décès est rapide et l’imputabilité
claire, ou bien retardée, le décès survient alors au décours
du traumatisme. Elle peut être aussi directe, les mécanismes
générant le décès sont évidents, ou indirecte, et alors la
pathologie qui engendre le décès est plus compliquée,
comme on peut le retrouver par exemple dans les suites d’un
accident de la voie publique (AVP), avec fractures, immobilisation et par exemple, les complications du décubitus.
(1) : Article 78 du Code civil (CC).- (2) : Article 81 du Code civil.- (3) : Article 74 du Code de procédure pénale (CPP)
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
01
Causes de décès - Mortalité générale
Il est donc indispensable pour tout médecin de s’interroger à l’hôpital que cette tâche soit confiée à un interne, c’est avec
sur le mode de décès, la lésion ou la maladie qui a produit le l’autorisation et sous la responsabilité du chef de service ».
désordre initial, qui sera l’évènement initiateur ou la cause
du décès, et le mécanisme final qui a aboutit au décès,
1)
L’examen externe du corps
c'est-à-dire le processus physiopathologique terminal.
L’examen externe d’une personne décédée est souvent
insuffisant pour révéler l’origine du décès. Cet examen est
■ Le constat de décès
cependant indispensable. Il permet de s’assurer que la
Le code civil de 1804 imposait à l’officier d’état civil de personne est réellement morte (signes positifs de la mort,
constater lui-même les décès. Un décret du 28 mai 1960 a signes négatifs de la vie), mais aussi du mode de décès, en
mit fin à cette obligation en métropole (pratique abandonnée particulier en cas de mort violente. Il peut être parfois difficile
en réalité depuis un siècle), pour confier aux médecins la et rendre impossible l’identification de la personne décédée
mission de constater et de certifier le décès [Py Bruno. Enjeux (décomposition du corps). Cet examen [Schuliar Y. LA
juridiques de la date de la mort figurant dans un acte de décès THANATOLOGIE MODERNE. Médecine légale et biologie.
Revue Francophone des Laboratoires, Volume 2007, Issue
(Cass. civ. I9 OCT. 1999). Méd & Droit 2001 ; 46 ; 23-8].
392, 2006, Pages 33-40] comprend une première inspection
La constatation de la mort a toujours été une chose diffi- du cadavre où il faut étudier la position du corps, de même
cile, elle se fait par échelon, car il y a des tissus qui meurent que tous les éléments à proximité (boîtes de médicaments,
le premiers, d’autres les derniers, si bien que la mort n’est carnet de santé, lettre, objets ...). Ils peuvent être révélateurs
pas un moment mais une période. Ceci explique l’évolution d’une mort non naturelle.
Il faut aussi étudier les téguments à la recherche de toutes
de la définition de la mort, jadis caractérisée par la fin de la
respiration, puis par la cessation de tout battement cardiaque, les lésions cutanées (plaie, abrasion, lacération, contusion,
et aujourd’hui par la définition de l’absence de toute activité ecchymose, hématome, orifice, …) qui peuvent conduire au
cérébrale (mise en évidence par l’électroencéphalogramme). diagnostic de violences portées sur la personne au moyen
Même s’il n’existe qu’une seule définition juridique de la mort, il d’un agent vulnérant, ou d’autres signes de violences.
existe deux catégories de cadavres, le cadavre « naturel » ou Il est important dans ce cas d’examiner aussi les orifices,
froid, pour lequel on a laissé la nature procéder à son lent en particulier buccal à la recherche d’ecchymoses ou
travail de décomposition sans intervenir, le cadavre « artificiel » de plaies.
Il est indispensable de pouvoir procéder à un examen
ou chaud, pour lequel en raison de l’utilité scientifique ou
thérapeutique, une équipe médicale maintient artificiellement corporel rigoureux, les vêtements sont parfois susceptibles
de masquer des lésions, il faut déshabiller la personne.
quelques fonctions.
Toutefois, lorsqu’un crime est suspecté, il est préférable de
Il existe aujourd’hui plusieurs modes de constat du décès, poser immédiatement un obstacle médico-légal (OML), ne
mais le droit ne connaît qu’un modèle de certificat à ce jour pas déplacer le corps ou les objets, d’appeler un OPJ et de
en Nouvelle-Calédonie (cf. annexe à la fin du chapitre). ne pas souiller la scène de crime, afin de ne pas entraver le
Comme en métropole, seul un médecin est habilité à rédiger travail judiciaire. Des examens trop sommaires peuvent être
le certificat médical de décès après avoir constaté le décès, responsables d’erreurs, et des suicides ou accidents maquillés
en se basant à la fois sur les signes négatifs de la vie mais peuvent exister…
aussi les signes positifs de la mort. Le médecin doit porter le
La levée de corps médico-légale est l’examen spécifique
diagnostic de la mort qui se traduit par la rédaction d’un certificat, attestation officielle que la mort est « réelle et cons- réalisé lors de la découverte du cadavre, « sur place et en
tante ». Ceci ne peut être fait qu’après un examen du corps, place », dans un contexte prévu par la loi(5), par un médecin
au cours duquel tous les éléments de l’environnement seront légiste ou un médecin réquisitionné à cet effet. Elle est
pris en compte pour reconnaître l’obstacle médico-légal ou effectuée à la demande de l’autorité judiciaire et a pour
non [Canas F., Lorin de la Grandmaison G., P-J. Guillou objectif de rechercher tous les éléments externes à l’origine
PJ.et al. L’obstacle médico-légal dans le certificat de décès. de décès. Elle fait l’objet d’un rapport qui décrit l’ensemble
Revue du praticien, 2005 ; 55 ; 587-594], la mort naturelle de constatations à l’autorité requérante. Une étude [Cabrita
de la mort violente.
B.; Avondo A., Chantegret A., Zaoui F. et al. Les attentes
des professionnels de la justice face aux levées de corps
Il s’agit d’un acte médical à part entière, d’une obligation faites par les médecins urgentistes. Journ. Eur. des Urg.,
administrative et déontologique(4). La rédaction d’un certificat Volume 21, Supplément 1, March 2008, Pages A154-A155.
est assimilée à l’exercice de la médecine et engage la respon- URGENCES 2008 - 2ème Congrès de la Société Française
sabilité du médecin. Seul un médecin « thésé » inscrit à l’Ordre de Médecine d'Urgence] a montré que même si les magistrats
des médecins, ou un médecin non « thésé » effectuant un et les OPJ ont des attentes différentes en matière de levée
remplacement de médecin libéral, à condition que ce de corps, ils exigent que cet examen soit minutieux et
remplacement soit effectué dans un cadre réglementaire, est précis, et que des photographies de la scène de crime
autorisé à rédiger un certificat de décès. Cependant « s’il arrive soient prises avec un regard médical.
(4) : Article 76 du code de déontologie médicale - (5) : Articles 74 du CPP et 81 du CC
02
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
2) Données thanatologiques
Le médecin reconnaît facilement les signes négatifs de la
vie (arrêt de la circulation, arrêt de la respiration, coma, mort
cérébrale), mais il doit aussi connaître les signes positifs de
la mort (et leurs délais d’apparition) [Beauthier J.P. Constat
et certificat de décès. Rev Med Brux (2004) ; 348-353] [Schuliar
Y. LA THANATOLOGIE MODERNE. Médecine légale et
biologie. Revue Francophone des Laboratoires, Volume 2007,
Issue 392, 2006, Pages 33-40 ] :
- la décroissance thermique (classiquement 1 degré par
heure de délai post mortem, mais influencée par de
multiples paramètres) ;
- la déshydratation (perte de poids, affaissement des globes
oculaires, apparition du voile cornéen, de la tache noire,
formation de plaques parcheminées) influencée par la
température extérieure et le degré d’humidité ;
- les lividités (phénomènes liés à la stase sanguine et au
passage de globules rouges hors des capillaires dans les
parties déclives du corps : taches de couleur « lie de vin »
sur la peau qui apparaissent en 30mn à 4 heures ; elles sont
maximales et fixées au bout de 12 heures, et sont absentes
au niveau des zones d’appui), elles persistent jusqu’à la
putréfaction. Elles ont un intérêt en cas de déplacement
d’un corps (lividités paradoxales) ;
- la rigidité (contraction musculaire post mortem secondaire
à des phénomènes chimiques : ATP), qui intéresse tous les
muscles de l'organisme, débutant au niveau des articulations
temporo-mandibulaires au bout de 2 à 6 heures, s’étendant
au reste du corps, maximale en 12 heures et disparaissant
en 48 à 72 heures en sens inverse) ;
- la putréfaction (liée à la multiplication des germes intestinaux) avec apparition de la tache verte abdominale au niveau
de la fosse iliaque droite, dans un délai de 48 heures après
le décès, dans des conditions normales de température, puis
la dispersion bactérienne est responsable de la résolution de la
rigidité, l’évolution se poursuit par l’envahissement de la
circulation veineuse, avec une circulation collatérale posthume,
puis des phlyctènes, et une distension du cadavre.
Les insectes vont progressivement coloniser le corps en
fonction des molécules aromatiques libérées, qui dépendent
du stade de décomposition. Chaque stade est caractérisé
par des larves de l’escouade concernée.
En analysant tous ces éléments, et en tenant compte des
éléments environnants (température, humidité), le médecin
pourra obtenir une estimation du délai post-mortem. La
détermination de la date de la mort est un élément essentiel
en matière de justice et de droit civil [Py Bruno. Enjeux
juridiques de la date de la mort figurant dans un acte de
décès (Cass. civ. I9 OCT. 1999). Méd & Droit 2001 ; 46 ; 23-8].
En raison de ces implications, et dans le doute, il sera plus
prudent d’indiquer un intervalle possible de survenue du
décès, voire d’indiquer uniquement la date et l’heure du
constat, en le précisant clairement par écrit.
■ Réglementation sur le certificat médical de décès
en Nouvelle-Calédonie
Il s’agit de la délibération du 13 mars 1991(6) relative au
modèle de certificat de décès, modifiant les dispositions de
la délibération modifiée du 7 mars 1958 portant règlement
territorial relatif à l’hygiène municipale, qui a mis en place les
premiers formulaires de certificat de décès en NouvelleCalédonie. Elle a rendu obligatoire la déclaration, le modèle
standardisé du certificat médical de décès et son recueil à
partir du 1er mai 1991.
Ce certificat(7) est rempli et cacheté par le médecin qui a
constaté le décès, il contient une partie détachable et confidentielle, portant les renseignements sur les causes de décès.
Le certificat médical de décès doit être établi dans les 24
heures suivant le décès et remis dans son intégralité au
maire de la commune où est survenu le décès. La partie
administrative est conservée par la mairie, et permet l’établissement de l’acte d’état civil et l’inhumation ; la partie
médicale cachetée et anonyme est jointe avec le bulletin
anonyme de décès n° 7 (B7) d'enregistrement du décès
rempli par le bureau d'état civil de la commune de décès.
Ces deux documents, le certificat médical anonyme de
cause de décès (CMCD), et le bulletin d'état civil n° 7 sont
adressés sous pli confidentiel au médecin inspecteur de
santé publique (MISP) de la DASS-NC. Ces deux documents
permettent d’établir les statistiques de causes de décès. Ne
sont comptabilisés que les décès survenus sur le territoire.
Les décès de calédoniens en dehors de la NouvelleCalédonie font l’objet d’une transcription d’acte d’état civil.
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a recommandé
d'utiliser un certificat médical de causes de décès spécifique
à la période périnatale pour enregistrer tous les enfants de
poids égal au moins à 500 grammes ou à défaut d’un âge
gestationnel au moins égal à 22 semaines d’aménorrhée
pour les statistiques nationales.
Ce certificat devait comporter des rubriques essentielles
caractérisant l'enfant (poids de naissance, âge gestationnel),
et deux rubriques caractérisant la cause du décès : la cause
fœtale ou néonatale principale du décès, la cause obstétricale ou maternelle principale du décès. Il est rempli aussi
bien en cas de décès d’enfant né viable, mais aussi en cas
d’enfant né sans vie.
Récemment, le droit a rejoint la pratique et les recommandations des spécialistes. La loi du 8 janvier 1993 modifie
le Code civil(8) en limitant l'établissement d'un acte d'enfant
sans vie au seul cas où la preuve que l'enfant est né vivant
et viable, n'est pas apportée au moment de la déclaration de
naissance par la production d'un certificat médical. D'où, par
la circulaire du 3 mars 1993, deux situations :
- pour tout enfant, décédé au moment de la déclaration
de naissance à l'état civil mais pour lequel il est attesté par
un certificat médical qu'il est né vivant et viable, l'officier
d'état civil dresse un acte de naissance (B5) et un acte de
décès (B7)(9). ;
- lorsqu'il n'est pas établi que l'enfant est né vivant et viable,
il est établi un acte d'enfant sans vie (B6). C'est le cas lorsque
(6) : Délibération n° 99/CP du 13 mars 1991 relative au modèle de certificat de décès, modifiant les dispositions de la délibération n° 35 modifiée du 7 mars 1958 portant règlement territorial relatif à
l’hygiène municipale. (7) : Voir annexe 2 (8) : Article 79-1 applicable en Nouvelle-Calédonie. (9) : Al 1-79-1 du Code Civil.
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
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Causes de décès - Mortalité générale
l'enfant sans vie au moment de la déclaration à l'état civil,
est né vivant, mais non viable, ou lorsque l'enfant est mortné, désormais après une gestation de plus de 22 semaines
d’aménorrhée ou un poids de naissance d’au moins 500
grammes(10).
En Nouvelle-Calédonie, la délibération du 13 mars
1991(11) du Congrès du Territoire a autorisé cet enregistrement
et la fiche spécifique, a été mise en place. Le bulletin n° 6
d'enfant né sans vie mentionne pour distinguer les vrais et
les faux mort-nés, la mention : ayant respiré ou ayant
présenté un signe de vie. Les morts fœtales survenues
avant 28 semaines de grossesse étaient considérées
comme des avortements jusqu’en 2002. Les enfants mortnés dont la durée de gestation était inférieure à 180 jours
n’étaient pas déclarés à l’état civil.
Depuis, la modification de l’instruction générale relative à
l’état civil du 29 mars 2002 publiée au JORF le 28 avril
2002, les enfants mort-nés, après un terme de 22 semaines
d’aménorrhée ou ayant un poids de naissance de plus de
500 grammes, font désormais l’objet d’une déclaration à
l’état civil.
La mortinatalité ou mort fœtale tardive concerne les enfants
décédés (morts fœtales) avant ou pendant l'accouchement,
après que la grossesse ait atteint 22 semaines ou si l’enfant
a un poids de naissance supérieur à 500 grammes.
La déclaration de naissance d'enfant vivant (bulletin 5)
doit être faite dans les trois jours suivant l'accouchement, le
jour de l'accouchement n'étant pas compté dans ce délai.
On se reporte à un jour ouvrable, éliminant les jours fériés
ou chômés(12) .
Lorsqu'un enfant est sans vie au moment de la déclaration,
l'officier d'état civil ne dresse pas un acte de décès. Il établit
un acte d'enfant déclaré sans vie (bulletin de mort-né : bulletin
6). Cet acte peut être dressé lorsque la déclaration est faite
plus de trois jours après l'accouchement.
■ Conséquences du certificat de décès
1) Administratives
L’existence du certificat de décès entraîne plusieurs
conséquences, parmi lesquelles la possibilité d’envisager
une sépulture (permis d’inhumer). Le contenu du certificat
de décès va être aussi déterminant à la fois pour les actes
juridiques (acte de décès), les mesures sanitaires (transport,
type de cercueil, incinération, épidémiologie), mais aussi
pour les décisions médico-légales (autopsies).
L’article 78 du Code civil prévoit que l’officier d’état civil
du lieu de la mort du décès dresse l’acte de décès : « sur la
déclaration d’un parent ou sur celle d’une personne possédant
sur son état civil les renseignements les plus exacts et les
plus complets qu’il sera possible ».
Le code civil n’impose donc pas expressément la production
d’un certificat médical de décès comme condition préalable
à l’établissement de l’acte de décès. C’est dans le Code des
collectivités territoriales (communes) que l’on trouve l’exigence du certificat médical en tant que condition nécessaire
pour pouvoir délivrer le permis d’inhumer. L’officier d’état civil
qui a seule compétence pour délivrer le permis d’inhumer,
ne peut le faire que sur la production du certificat de décès.
Ainsi, le médecin rapporte ses constatations techniques
et l’officier d’état civil a la mission de constatation juridique. Il
ne peut transcrire dans l’acte de décès que les informations
qui figurent sur le certificat de décès. L’heure du décès est
une mention obligatoire.
Le certificat doit être établi dans les 24 heures qui suivent
le décès et remis dans son intégralité au maire de la commune
de décès. Un acte d’état civil nominatif (B7bis) est établi et
transmis à l’Institut de la Statistique et des Études Économiques (ISEE) qui se charge des statistiques démographiques,
un acte d’état civil (B7) anonyme est transmis avec la partie
médicale cachetée au MISP de la DASS-NC.
Le certificat de décès est le document de base indispenL'Organisation Mondiale de la Santé précise la définition
sable au lancement des opérations funéraires. Les mentions
d'un mort-né :
« Le décès d'un produit de conception lorsque ce décès notées par le médecin influencent de façon importante le
est survenu avant l'expulsion ou l'extraction complète du déroulement de la suite des opérations funéraires.
corps de la mère, indépendamment de la durée de gestation.
Le décès est indiqué par le fait qu'après cette séparation, le
2) Judiciaires
fœtus ne respire pas et ni ne manifeste aucun autre signe
Lorsque la case « obstacle médico-légal » est cochée en
de vie tel que battement de cœur, pulsation du cordon ombilical ou contraction effective d'un muscle soumis à l'action de cas de doute sur le décès, le corps est mis à la disposition
de la justice et une autopsie ou des prélèvements peuvent
la volonté ».
Ainsi jusqu’à ce jour, coexistent à la fois le certificat médical être ordonnés par le magistrat. Ces prélèvements sont alors
de décès et la fiche médicale de décès périnatal, remplie mis sous scellés. L'OPJ procède avec le médecin à l’examen
pour tous les enfants nés sans vie ou non viables, en cas externe du cadavre et consigne ses constatations sur un
d’enfant né sans vie suite à une interruption médicale de procès-verbal : signes apparents de la mort, présence évengrossesse, mais aussi pour tous les décès d’enfants de tuelle d'orifices provoqués par des projectiles, présence de
moins de 28 jours. Cette fiche est alors complémentaire du lésions suspectes…
En cas de réquisition, le médecin devient ainsi un auxicertificat médical de décès. Cette fiche de renseignements
mise en place en 1991, bien avant la mise en place du liaire de la justice. Il ne peut s’y soustraire, hormis situations
certificat de décès néonatal en métropole a permis d’établir des exceptionnelles d’incapacités physiques ou juridiques
[Malicier D. Certificat de décès et diagnostic d’une mort violente.
statistiques en matière de périnatalité.
(10) : Al 2-79-1 du Code Civil. (11) : Délibération n° 99/CP du 13 mars 1991. (12) : Décret n° 60-1265 du 25 novembre 1960.
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Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
Revue du praticien, 2002 ; 52 ; 719-722]. Il peut être appelé
à témoigner en justice, soit lorsqu’il est mis en cause, et il
doit alors s’exprimer devant la justice sans violer le secret
médical ; soit pour donner un avis médical, en tant que
médecin traitant devant se retrancher derrière le secret médical,
ou en tant qu’expert où il ne donnera que les éléments
médicaux indispensables au bon éclairage de la justice.
Les médecins urgentistes et pédiatres sont souvent
concernés par ces relations entre la médecine et la police.
Le certificat médical du décès a une importance capitale
pour la justice dans l’intérêt public. Si la rédaction ne précise
pas qu’il y a un OML, elle peut favoriser la dissimulation d’un
homicide. Le médecin est un soignant qui doit avant tout
aider son patient, qu’il soit défunt ou non à bénéficier des
avantages dont il a droit, et défendre les victimes mal traitées. Il
doit rester libre et tenir compte du devoir médical qui impose
d’agir constamment au bénéfice du malade, et bien au-delà
de la mort.
3) Démographiques et en santé publique
La partie administrative du certificat permet à l’ISEE
d’établir les statistiques territoriales de mortalité, et à partir
des naissances et décès, d’estimer la taille de la population
calédonienne entre les recensements. Ces éléments démographiques, servent de base à la constitution des indicateurs
en matière de statistiques sanitaires, qui permettent de
caractériser l’état de santé de la population.
La partie médicale accompagnée du B7 est codée selon
les règles de la CIM 9 de l’Organisation Mondiale de la Santé,
puis saisie et analysée. Elle permet de décrire les causes de
mortalité, elle est indispensable à l’élaboration des statistiques
sanitaires, outils d’aide à la décision en matière de santé
publique.
Dans la mesure où ces données sont exhaustives,
elles servent aussi de pierre de base des statistiques de
décès, indispensables pour évaluer les programmes de santé,
déterminer les priorités en matière de santé publique. La
connaissance des principales pathologies à l’origine des
décès est une aide à la mise en place des programmes de
prévention, permettant ainsi de casser la chaîne des pathologies, en particulier celle qui a initié le processus morbide.
■ Base réglementaire
a) Particularités de l’état civil en Nouvelle-Calédonie
[Institut de la Statistique et des Études Économiques. Tableaux
de l’économie calédonienne (TEC) ; Publication 2000 et 2008]
Deux états civils sont en vigueur en Nouvelle-Calédonie,
un de statut de droit particulier, réservé à la population mélanésienne, et un de droit civil, pour les autres communautés,
et une partie de la population mélanésienne qui l’a choisi.
Les règles de fond de certains actes de l’état civil de droit
particulier diffèrent profondément de celles applicables au
droit commun. Ainsi, les mariages, et dissolutions de
mariage, se font sur la base du consentement mutuel après
accord des familles intéressées, sur le plan strictement
coutumier ; l’officier d’état civil ne dresse un acte que dans
une deuxième phase, qui n’est que l’enregistrement officiel
d’un accord déjà conclu coutumièrement. Dans les actes de
naissance, qu’ils concernent les enfants légitimes ou illégitimes,
la reconnaissance est automatiquement assurée, soit au
nom du père de la famille, soit au nom de la mère. L’identité
des citoyens de statut particulier comprend trois éléments :
le nom patronymique ou nom de famille, le ou les prénoms
chrétiens, le nom individuel (ou prénom) mélanésien. Ce
dernier présente en droit coutumier une importance particulière,
notamment par rapport aux droits fonciers au sein du clan.
Le conseil du clan fait partie intégrante du système social
coutumier, qui règle les affaires intéressant les biens du clan.
b) Le formulaire de certificat de décès actuellement
en vigueur en Nouvelle-Calédonie.
Il est comparable au modèle utilisé en métropole jusqu’en
1996, imprimé sur papier bleu, qui comprend une partie
administrative nominative et une partie médicale cachetée
par le médecin certificateur.
La partie administrative
La partie administrative comprend la commune du décès,
le nom, les prénoms, le sexe, la date de naissance, le lieu de
naissance et le domicile de la personne défunte dans sa
partie gauche.
Sur la partie droite, figurent la date, l’heure du décès et la
certification que la mort est réelle est constante, le lieu du
décès, puis les éléments à cocher en oui/non suivants,
concernant l’OML, la mise en bière, le transport du corps et
la signature et le cachet du médecin, le lieu et la date d’établissement du certificat.
Il est précisé à l’arrière du certificat les circonstances
imposant la mise en bière immédiate, en particulier lors de
certaines maladies contagieuses (variole, orthopoxviroses,
choléra, charbon, fièvres hémorragiques virales autres que
la dengue, peste, hépatite virale sauf hépatite A confirmée,
rage, sida) ou bien un mauvais état du corps, ainsi que les
obstacles au transport avant mise en bière (décès suspect,
circonstances précédentes).
La cadre réservé à la mairie, précise le statut et le numéro
de l’acte d’état civil qui sont reproduits au verso du document, à
l’arrière de la partie médicale.
La partie médicale
Cette partie anonyme est à remplir et à clore par le
médecin certificateur. Elle comprend le nom de la commune
de décès, la date du décès.
La partie I fait préciser en a) la cause immédiate de la
mort, définie par la nature de l’évolution terminale, de la
complication éventuelle de la maladie, ou nature de la lésion
fatale en cas d’accident ou de mort violente (il est précisé de
mentionner ici le cas échéant tout décès postopératoire); qui
est consécutive à en b) la nature de la maladie ou de l’accident,
du suicide, ou de l’homicide.
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
05
Causes de décès - Mortalité générale
La partie II comporte un espace où le médecin indique
les renseignements complémentaires qu’il juge utile (tout
état morbide ou physiologique, comme la grossesse) qui a
contribué à l’évolution fatale (mais non classable en I
comme cause proprement dite du décès). C’est dans cette
partie que l’on mentionne le cas échéant l’état mental pathologique qui a pu être à l’origine du suicide. Figure ensuite
une question sur la pratique ou l’indication d’une autopsie,
puis la signature et le cachet du médecin. Au bas de cette
partie médicale, sont présentés plusieurs exemples (décès
par maladie, par accident, par suicide, par homicide).
c) Principes de remplissage
1) Le volet administratif
Le médecin certifie dans cette partie que la mort est
réelle est constante. Il s’assure que l’identité de la personne
décédée est bien celle connue. Si la personne n’est pas
connue ou que le médecin n’a aucune assurance de l’identité, il
peut inscrire devant le nom : « présumé être ». Si la personne
n’est pas connue ou non identifiable, comme cela peut être
le cas en cas de corps en décomposition ou très abîmé, il
indique alors « X » à la place du nom. Il indiquera la date de
naissance, le lieu de naissance. Cette dernière information
qui ne figurait pas sur le modèle en cours a été mis en place
pour justifier l’ouverture des droits à une inhumation dans la
commune de naissance.
Obstacle médico-légal [Manaouil C., Decourcelle M.,
Gignon M. et al. Le certificat de décès : comment le remplir
et pourquoi ? Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 434–439] :
L’article 81 du Code civil prévoit qu’en cas de mort
violente, « l’inhumation ne peut se faire qu’après qu’un officier
de police judiciaire, assisté d’un docteur en médecine, ait
dressé un procès-verbal de l’état du cadavre, des circonstances du décès, ainsi que de l’identité de la personne décédée ».
L’article 74 du Code de procédure pénale, en cas de
mort suspecte, prévoit que « l’officier de police judiciaire
informe le procureur de la République, qui se rend sur place
s’il le juge nécessaire, se fait assister par les personnes
capables d’apprécier la nature des circonstances du décès.
…Il peut aussi requérir information pour la recherche des
causes de la mort ».
Le rôle du médecin ne s’arrête donc pas à la simple
constatation du décès ou à la découverte du cadavre. Lorsqu’il
arrive sur le lieu du décès, il doit se renseigner sur les
circonstances du décès ou de la découverte du cadavre,
rechercher des signes de violence, de lutte ou de mort suspecte
(désordre, arme à feu, médicaments, liens, etc...). Même si
aucun obstacle médico-légal n’est envisagé, le corps doit
être déshabillé entièrement et examiné de façon minutieuse.
C’est seulement après cet examen complet du cadavre que
le certificat sans obstacle médicolégal peut être rédigé.
La découverte de tout signe suspect peut entraîner un
obstacle à l’inhumation. Quand le médecin coche la case
« obstacle médico-légal », il se doit de contacter les autorités
compétentes (police, gendarmerie, procureur du tribunal de
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
06
grande instance), non seulement pour ne pas laisser des
familles avec le corps d’un proche pour lequel aucune opération funéraire ne peut commencer, mais aussi pour éviter
qu’un homicide ne soit masqué par les proches dès le départ
du médecin (disparition inopinée du certificat de décès,
maquillage du corps et appel d’un autre médecin !). Dès
qu’il existe un obstacle, le corps est à la disposition de la
justice. Le procureur (parfois un officier de police judiciaire
ou le juge d’instruction si une information a été ouverte)
décide ou non de faire procéder à un examen externe du
cadavre. La décision de réaliser ou non une autopsie revient
au procureur au vu des premières conclusions des enquêteurs
et de l’avis éventuel d’un médecin légiste. Le procureur peut
« lever l’obstacle » et autoriser l’inhumation. L’entourage de
la personne décédée ne peut ni exiger, ni s’opposer à une
autopsie judiciaire.
Des recommandations européennes [RECOMMANDATION
N° R (99)3 DU COMITÉ DES MINISTRES AUX ÉTATS
MEMBRES RELATIVE A L'HARMONISATION DES
RÈGLES EN MATIÈRE D'AUTOPSIE MÉDICO-LÉGALE
Adoptée par le Comité des Ministres du 2/02/1999, lors de la
658ème réunion des Délégués des Ministres. CONSEIL DE
L'EUROPE, COMITÉ DES MINISTRES] ont établi une liste
des situations devant lesquelles une autopsie judiciaire est
préconisée. Elles n’ont pas de caractère obligatoire.
Dans ces circonstances, les opérations funéraires suivantes
sont suspendues jusqu’à autorisation donnée par l’autorité
judiciaire : don du corps, soins de conservation, transport de
corps avant mise en bière vers la résidence du défunt ou
vers un établissement de santé, admission avant mise en
bière en chambre funéraire, prélèvement en vue de rechercher
la cause du décès, fermeture du cercueil, inhumation (par
voie de conséquence) et crémation. Les mêmes opérations
funéraires sont suspendues lorsque des droits sont liés à la
cause du décès (accident du travail, maladie professionnelle,
conséquence des blessures pour un pensionné de guerre).
Cependant même en cas d’obstacle coché, le médecin doit
remplir entièrement le certificat de décès.
La date et l’heure du décès :
Elles doivent être précisées, le cas échéant de manière
approximative. S’il a le moindre doute, alors le médecin indique
la date et l’heure où il a constaté le décès. Toutefois, dans le
cas d’un décès présentant un obstacle médico-légal, ces
mentions seront confirmées ultérieurement par l’expertise.
Mise en bière immédiate :
Certaines maladies contagieuses, dont la liste mise à
jour est fixée par arrêté du gouvernement, imposent une
mise en bière immédiate du corps. Les soins de conservation
ne sont pas autorisés. L’obligation de mise en bière immédiate
peut se faire en cercueil hermétique ou en cercueil simple
en fonction des maladies (cf. listes), avant tout transport (à
domicile ou avant la sortie de l’établissement en cas de décès
dans un établissement de santé). Le cercueil hermétique est
aussi utilisé en cas d’absence de mise en bière dans le délai
de six jours après le décès. En cas de décomposition rapide
du corps, l’officier d’état civil peut prescrire, sur avis du
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
médecin commis, la mise en bière immédiate, après la
constatation officielle du décès.
Don du corps :
Cet item n’est pas mentionné sur le formulaire en vigueur
et ne s’applique pas actuellement en Nouvelle-Calédonie,
mais il sera indiqué dans un nouveau formulaire en vue
d’une future réglementation dans ce domaine.
Prélèvement en vue de rechercher la cause du décès :
Cet item, présent sur les certificats métropolitains, a été
conservé. La case doit être cochée en cas de nécessité de
pratiquer des examens, en dehors du cadre judiciaire, dans le
but d’obtenir un diagnostic sur les causes du décès. Il s’agit de
l’autopsie médicale aussi appelée autopsie à visée scientifique.
Cet examen peut être demandé par le médecin qui constate le
décès (sollicité parfois par l’entourage), mais sous le contrôle
du médecin inspecteur de santé publique, comme prévu
dans la réglementation sur les autopsies à visée scientifique
en cours de validation en Nouvelle-Calédonie(13).
Pour réaliser cet examen, il ne doit pas y avoir d’obstacle
médicolégal. Il est donc pratiqué sans présence des autorités
judiciaires, ni mise sous scellés des prélèvements. Il peut
avoir lieu dès lors que la personne décédée ne s’y est pas
opposée de son vivant. En l’absence de connaissance de
volonté du défunt, le médecin doit recueillir le témoignage de
la famille ou des proches. À titre exceptionnel, ces autopsies
médicales peuvent être réalisées malgré l’opposition de la
personne décédée, et sans recueil du témoignage des
proches, en cas de nécessité impérieuse de santé publique
et en l’absence d’autres procédés permettant d’obtenir une
certitude diagnostique sur les causes de la mort.
Prothèse fonctionnant au moyen d’une pile :
Il s’agit d’un item non présent actuellement sur les certificats
en Nouvelle-Calédonie, présent sur les certificats métropolitains. Il indique que la personne décédée était porteuse
d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une pile. Dans ce
cas, un médecin ou un thanatopracteur doit attester de la
récupération de l’appareil avant la mise en bière. Que le
corps soit destiné à une crémation ou non, seules les prothèses
contenant des radioéléments doivent être retirées (les pacemakers par exemple). Les prothèses articulaires (par exemple
prothèse de hanche) n’ont pas à être retirées.
2) Le volet médical
La partie inférieure du certificat de décès est anonyme et
confidentielle. Elle contient des informations médicales non
nominatives. Le nom du médecin doit être lisible pour qu’il
puisse être contacté pour d’éventuelles investigations épidémiologiques complémentaires.
Il comporte la partie I (maladies ou affections morbides
ayant directement provoqué le décès). Il s’agit d’un enchaînement qui comporte 2 lignes (« a, b »).
La ligne « a », est destinée à mentionner la cause immédiate (ou directe) du décès. Il n’est pas nécessaire de
mentionner le mode de décès (par exemple arrêt cardiaque,
syncope, …) sauf s’il est spécifique au processus ayant
entraîné la mort. Si l’affection mentionnée sur la ligne « a »
n’est pas la conséquence d’une autre affection, alors aucune
autre partie de la ligne I ne sera remplie (par exemple mort
par infarctus du myocarde sans autre pathologie connue). Si
la déficience d’un organe (insuffisance cardiaque, hépatique,
rénale ou respiratoire …) est rapportée en tant que cause du
décès, il faut toujours indiquer l’étiologie sur la ligne suivante
(par exemple insuffisance cardiaque suite à une cardiopathie
ischémique...).
Sur la ligne « b », sera mentionnée l’affection qui, si elle
existe, est la cause de l’évènement mentionné sur la ligne
« a ». La cause initiale doit toujours être mentionnée seule
sur la dernière ligne utilisée. Si le décès est la conséquence
de plus d’une séquence, il faut rapporter dans la partie I,
celle, qui a contribué le plus au décès.
Les autres affections seront mentionnées sur la partie II.
Sur cette partie, concernant les renseignements complémentaires, le médecin indiquera toutes les pathologies, facteurs ou
états physiologiques ayant contribué au décès mais non
mentionnés en partie I, car n’étant pas à l’origine de la cause
initiale du décès. C’est dans cette partie que sont indiquées
les consommations d’alcool, de tabac ou d’autres substances,
la grossesse...
I 1.2.2. Analyse des causes médicales de décès
L'analyse des causes médicales de décès porte sur la
cause initiale, c'est-à-dire celle mentionnée par le médecin
Accord du médecin pour le transport du corps avant comme étant à l'origine de l’enchaînement pathologique
mise en bière :
ayant abouti au décès (cause "I - b" du certificat).
Cette partie qui ne figure pas sur les modèles métropolitains, bien que redondante avec l’obligation de mise
La base de la codification numérique des causes de décès
en bière immédiate, a été ajoutée en Nouvelle-Calédonie utilisée depuis 1991 est la nomenclature de la neuvième
à la demande des mairies et des entreprises de transport révision de la Classification Internationale des Maladies
de corps, pour confirmer que le corps du défunt ne fasse (CIM 9) établie en 1975.
pas l’objet de précautions particulières, permettant ainsi
de le transporter vers un funérarium. Deux options sont
En 2009, une double codification CIM 9-CIM 10 a été
proposées : soit le transport dans la commune de décès, effectuée, afin de tester la concordance de codification, de valider
soit hors de la commune de décès en précisant vers quelle les programmes d’analyse dans l’objectif du passage définitif
commune.
à la CIM 10 en 2010 tout en maintenant une comparabilité
(13) : Extension à la Nouvelle-Calédonie de la loi sur la bioéthique n° 2004-800 du 06 août 2004.
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
07
Causes de décès - Mortalité générale
dans les groupes pour l’évolution des l’analyses des principales
causes de décès au fil des années, sans perte d’information.
Un chapitre particulier fera ultérieurement l’objet de cette
étude.
Les causes médicales de décès, codifiées selon la 9ème
révision de la classification internationale des maladies (CIM 9)
sont réparties en 17 groupes :
Intitulé du groupe
Numéro
groupe
I
maladies infectieuses et parasitaires
II
tumeurs
III
maladies endocriniennes, de la nutrition ou du métabolisme
et troubles immunitaires
IV
maladies du sang et des organes hématopoïétiques
V
troubles mentaux
VI
maladies du système nerveux et organes des sens
VII
maladies de l'appareil circulatoire
VIII
maladies de l'appareil respiratoire
IX
maladies de l'appareil digestif
X
maladies des organes génito-urinaires
XI
complications de grossesse, accouchements et suites de couches
XII
maladies de la peau et du tissu cellulaire sous cutané
XIII
maladies ostéo-articulaires, des muscles, du tissu conjonctif
XIV
anomalies congénitales
XV
certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale
XVI
symptômes signes et états morbides mal définis ou causes inconnues
Sexe
Décès
nombre
Population*
%
nombre
Taux brut
%
de mortalité (1)
Hommes
741
58,8%
123 222
50,4%
Femmes
519
41,2%
121 188
49,6%
4,3
1 260
100%
244 410
100%
5,1
Total
6,0
(1) taux pour 1 000 habitants
*estimation de la population au 01/01/2008 (ISEE). A noter que la population globale estimée au recensement 2009 est de 245 580 habitants, ce qui représente aussi un taux brut de mortalité de 5,1.
Répartition par sexe des décès de 2009.
- Constatation du décès par le médecin
Le tableau ci-après détaille, par commune, les 19 décès
qui n'ont pas été constatés directement par un médecin en
2009 ou qui n’étaient pas accompagnés de certificat médical.
Parfois des informations complémentaires concernant les
pathologies ou le motif du décès ont pu être obtenues à
posteriori, auprès du médecin traitant (le plus souvent le
médecin du dispensaire), mais en règle générale la cause
initiale a été codée en « cause inconnue ».
Commune de décès
Kaala-Gomen
Ouégoa
Ouvéa
Ponérihouen
Pouébo
Touho
Yaté
Kouaoua
Lifou - Chépénéhé
Maré – Tadine
Autres communes
Total
Nb de décès non
constatés par un
médecin en 2009
2
5
2
2
1
2
1
1
1
2
0
Nb total de
décès de la
commune
2
9
11
14
7
3
9
6
24
12
1 163
19
1 260
% de non
constatés
100
55,5
18,2
14,3
14,3
66,7
11,1
16,6
4,2
16,6
0%
1,5 %
Répartition par commune ou bureau d’état civil des décès
non constatés médicalement par un médecin.
Symptômes, signes et états morbides mal définis.
L'étude du groupe XVI concernant les « symptômes signes
et états morbides mal définis », permet d'établir un critère de
qualité de la certification du décès. Les décès non
CIM 9 : définition des 17 groupes utilisés
pour la classification des causes de décès
accompagnés de Certificat Médical de Cause de Décès,
pour lesquels aucune information n'a pu être retrouvée ont
A noter que le 16ème groupe comprend les symptômes, été incorporés dans ce groupe avec le code 799.8 corressignes et états morbides mal définis. Il inclut notamment les pondant aux états morbides mal définis.
causes inconnues codées en 799.9 ou 799.8 et le syndrome
Ces chiffres peuvent également témoigner des difficultés
de la mort subite du nourrisson codé en 798.0.
que peuvent rencontrer les médecins certificateurs à remplir
le certificat lorsqu’ils sont amenés d’une part à constater un
■ Évaluation de la qualité des données
décès bien après sa survenue, et d’autre part à obtenir des
L'exploitation a été effectuée à partir des données issues informations sur les circonstances de survenue, en particulier
chez les personnes âgées.
du certificat médical de décès, après saisie et validation.
XVII
causes extérieures de traumatismes et empoisonnements
Alors que l’on observait une tendance à la baisse depuis
Au total, 1 260 certificats de décès concernant l’année
2009 ont été reçus au service des actions sanitaires de la 2000, on note une légère augmentation de ce pourcentage
DASS, chiffre validé avec l'institut de la statistique et des depuis 2006 qui se confirme en 2009. Cette proportion de
causes non précises concerne moins d’un décès sur 10.
études économiques en juillet 2010 (ISEE).
08
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
30
Répartition par sexe et classe d'âge
%
25,5
25
25%
masculin
f éminin
2 1,4
20
20
9,1
15
15
12 ,3
10
10,5
10
5
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0
5
2
3,1 3 2,7
2 ,2 2,6
2,3
0,6 0,8 0,6 1,3
1 1,5
0,4 1 0,1 0,8
2,3
7,7
6,7
4 ,8
5,6
4 4 ,6
3,9
3,3
8 ,5 9 ,1 9
10
11,8
10,4
9,7
8 ,9 9,6
85&+
80à84
75à79
70à74
65à69
60à64
55à59
50à54
45à49
40à44
35à39
30à34
25à29
20à24
15à19
10à14
5à9
< 1an
Les décès de cause inconnue (799.9) et autres états
morbides mal définis (799.8) ne représentent en fait que 5%
de l’ensemble des décès et 53,8% des décès du groupe XVI.
1 à 4
0
Évolution du pourcentage de causes de décès
du groupe XVI entre 1991 et 2009
Répartition des décès par classe d'âge et par sexe en 2009
Chez les hommes, entre 15 et 39 ans, on note en
Le tableau ci-après montre la répartition selon les classes moyenne 20 décès par tranche d’âge de 5 ans. A partir de
d’âge et le sexe des 1 261 certificats mentionnant une cause 40 ans, le nombre de décès par classe d’âge augmente
inconnue et enregistrés entre 1991 et 2009 :
régulièrement pour se stabiliser à 9 décès par tranche d’âge
de 5 ans à partir de 70 ans.
Chez les femmes, on note une augmentation régulière des
Sexe
décès avec un premier pic important à 79 ans. La tranche d’âge
Groupe d’âges
Total
%
Masculin
Féminin
des « 85 ans et + » représente à elle seule 21,4% des décès.
< 1 an
22
10
32
2,5
1 à 24 ans
45
20
65
5,2
25 à 44 ans
87
29
116
9,1
45 à 64 ans
213
104
317
25,2
65 à 84 ans
274
281
555
44,0
85 ans & +
64
112
176
14,0
Total
668
531
1 261
Répartition selon les 17 groupes de la CIM 9
100 %
Répartition par âge et sexe des causes inconnues (code 799.9 et 799.8)
On notera que 58% des décès de cause inconnue
concernent les personnes âgées de 65 ans et plus, pour
lesquelles le médecin a plus de difficulté à retrouver une
cause initiale précise du décès, le constat du décès survenant
souvent bien après le décès, et les informations médicales
n’étant pas toujours disponibles. Cette situation est souvent
observée dans la commune de Nouméa, où les médecins de
garde de nuit n’ont pas toujours d’informations médicales
disponibles (famille ou dossier médical) lorsqu’ils constatent
le décès au domicile du patient.
Répartition des causes
de décès selon les 17
groupes de la CIM 9
I 1.2.3. Résultats
■ Description des causes médicales de décès en 2009
1 260 décès ont été enregistrés en Nouvelle-Calédonie
au cours de l’année 2009.
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
09
Causes de décès - Mortalité générale
- 89,7% des décès dus à des maladies de l'appareil
En 2009, les deux principales causes de décès tous
sexes et âges confondus restent les tumeurs (26%) et circulatoire surviennent après 50 ans,
- 56,4% des décès dus aux lésions traumatiques et
les maladies cardiovasculaires (23,7%). En 2008, ce
classement était identique avec des proportions comparables empoisonnements surviennent entre 20 et 59 ans,
- 69,1% des décès dus aux pathologies respiratoires
(27,9%) pour les tumeurs et pour les maladies cardiovassurviennent après 60 ans,
culaires (25,1%).
- 74,3% des décès dus aux pathologies digestives
Le troisième groupe reste celui des traumatismes (14,6%) surviennent entre 40 et 79 ans.
vient ensuite le groupe des maladies respiratoires (9,2%).
Ce classement varie peu d’une année à l’autre.
Répartition selon le sexe
Répartition des principales causes médicales de décès selon l’âge
Répartition détaillée des causes médicales de décès
selon les groupes de la CIM 9
STATISTIQUES ANNUELLES DES CAUSES MEDICALES DE DECES
- DASS - 2009
Causes médicales de décès
Répartition des causes de
décès par sexe, selon les
17 groupes de la CIM 9
Fém.
Total
25
20
45
3
1
4
Tuberculose
2
0
2
Erysipèle
1
0
1
Septicémie
12
12
24
Dengue
1
3
4
I - MALADIES INFECTIEUSES
ET PARASITAIRES
Maladies infectieuses intestinales
Masc.
Hépatite virale B
1
0
1
Leptospirose
3
0
3
Maladie des inclusions cytomégaliques
1
0
1
Syphilis congénitale
0
1
1
Autres maladies infectieuses et parasitaires
1
3
4
- On dénombre deux décès suite à une tuberculose en
2009 (un en 2008).
- Quatre personnes décédées de la dengue.
Chez les hommes, les décès par tumeurs constituent la
- Trois décès par leptospirose ont été notifiés contre six
première de cause de décès (188 cas) suivie de très près
par les maladies de l’appareil circulatoire (183 cas) puis les en 2008.
- A noter qu’un peu plus de la moitié des décès de ce
lésions traumatiques et empoisonnements (132 cas).
groupe sont dus à une septicémie.
Chez les femmes, on trouve, en première cause, les
Les décès par cancer de l'appareil digestif représentent
tumeurs (140 cas) puis les maladies cardio-vasculaires
(116 cas).
la 1ère cause de décès par cancer en 2009 (28,6% des décès
par cancer). Il y a 3 fois plus de cancers du foie et des voies
Répartition des principales causes de décès selon biliaires chez les hommes (tableau ci-contre).
l’âge, tous sexes confondus
Les décès par cancer de l'appareil respiratoire constituent la
Le tableau ci-après illustre les différences de répartition 2ème cause de décès par cancer (28,3%), avec un nombre
des principaux groupes selon la classe d'âge.
de décès chez les hommes 2,9 fois plus élevé que chez les
femmes. Il s’agit essentiellement de décès par cancer de la
- 86,0% des décès secondaires à des tumeurs surviennent trachée, bronches et poumons qui représentent 91,3% des
après 50 ans,
décès de ce groupe chez les hommes.
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
10
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
Masc.
Fém.
188
140
328
Malignes lèvres, cavité buccale et pharynx
8
1
Langue
2
Plancher de la bouche
1
Causes médicales de décès
II - TUMEURS (rang 1)
Total
Causes médicales de décès
Masc.
Fém.
Total
16
16
32
9
III - MALADIES ENDOCRINIENNES, DE LA NUTRITION,
OU DU METABOLISME
ET TROUBLES IMMUNITAIRES.
1
3
Diabète sucré
5
8
13
0
1
Maladies des autres glandes endocrines
1
0
1
États de carence
1
0
1
Autres troubles du métabolisme et troubles immunitaires
9
8
17
Parties autres ou non précisées de la bouche
1
0
1
Rhinopharynx
3
0
3
Hypopharynx
1
0
1
61
33
94
Œsophage
8
1
9
Estomac
9
2
11
Intestin grêle
1
2
3
Rectum, région sigmoïdienne et anus
4
1
5
Colon
8
10
18
Vésicule biliaire
2
1
3
Appareil digestif et péritoine
Baisse de 20% du nombre de décès attribuables au
diabète (40,6% du groupe III) par rapport à 2008.
Causes médicales de décès
IV - MALADIES DU SANG
ET DES ORGANES HEMATOPOIETIQUES
Causes médicales de décès
Masc.
Fém.
Total
2
5
7
Masc.
Fém.
Total
V - TROUBLES MENTAUX
7
1
8
Foie et voies biliaires
19
6
25
États psychotiques organiques
4
1
5
Pancréas
10
7
17
Troubles névrotiques, de la personnalité et autres non
psychotiques
3
0
3
0
3
3
69
24
93
Masc.
Fém.
Total
17
20
37
1
2
3
9
11
20
7
7
14
Masc.
Fém.
Total
183
116
299
Tissu rétropéritonéal et péritoine
Appareil respiratoire
Larynx
4
0
4
63
23
86
Plèvre
1
1
2
Thymus, cœur et médiastin
1
0
1
4
2
6
1
0
1
Trachée, bronches, poumons
Os, tissu conjonctif, peau (tumeurs du sein
exclues)
Tumeur maligne des os et
du cartilage articulaire
Tumeur maligne du tissu conjonctif et des
autres tissus mous
Mélanome malin de la peau
Causes médicales de décès
1
1
3
1
4
Rhumatisme articulaire aigu
0
1
1
Cardiopathies rhumatismales chroniques
2
1
3
Maladies hypertensives
11
14
25
Cardiopathies ischémiques
67
29
96
Infarctus aigu du myocarde
39
19
58
Autres formes de cardiopathies ischémiques chroniques
28
10
38
6
2
8
Autres formes de cardiopathie
53
39
92
Endocardite, myocardite, cardiomyopathie
12
8
20
Troubles du rythme cardiaque
et de la conduction cardiaque
26
8
34
Insuffisance cardiaque
10
18
28
5
5
10
30
25
55
Maladies des artères, artérioles et capillaires
7
3
10
Maladies des veines et des vaisseaux
lymphatiques et autres maladies
7
2
9
0
58
58
0
36
36
Utérus, col et corps
0
14
14
Ovaire
0
8
8
Organes génitaux masculins
11
0
11
Prostate
11
0
11
Appareil urinaire
7
2
9
Vessie
3
2
5
Rein et organes urinaires
4
0
4
12
15
27
1
5
6
Corps thyroïde
Affections héréditaires,
dégénératives du système nerveux central
Autres maladies et syndromes
du système nerveux central
0
Sein
Encéphale
Méningite
VII - MALADIES DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE
(rang 2)
Organes génitaux féminin
Autres sièges
Causes médicales de décès
VI - MALADIES DU SYSTEME NERVEUX
ET DES ORGANES DES SENS
1
4
5
Glandes endocrines, sièges autres et mal
définis
10
6
16
Tissu lymphatique et hématopoïétique
9
4
13
Tissus lymphoïde et histiocytaire
5
0
5
Myélome multiple
1
2
3
Leucémies lymphoïde,myéloïde, et à cellules
non précis.
3
2
5
Tumeurs bénignes
7
1
8
Troubles de la circulation pulmonaire
Complications des cardiopathies
et maladies cardiaques mal def.
Maladies vasculaires cérébrales
Les cardiopathies ischémiques représentent la 1ère
cause de décès dans ce groupe (32,1%). L’infarctus du
myocarde est la maladie la plus souvent mentionnée, deux
fois plus fréquente chez les hommes.
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
11
Causes de décès - Mortalité générale
On note 3 morts subites du nourrisson en 2009 (2,5% de
Les cardiopathies non ischémiques représentent 30,7%
des décès, soit la 2ème cause de décès du groupe. C’est la l’effectif du groupe) soit un taux de 0,7 pour 1000 naissances
1ère cause de décès chez les femmes (33,6%).
vivantes.
Les maladies vasculaires cérébrales représentent 18,4%
Le taux de décès par mort subite de cause inconnue
des décès du groupe.
du nourrisson (taux moyen sur une période de 19 ans, de
1991 à 2009) est égal à 0,63 pour 1 000 naissances vivantes.
Causes médicales de décès
Masc.
Fém.
Total
Ce taux était égal à 0,7 pour 1 000 en 2005 en métropole.
VIII - MALADIES DE
L'APPAREIL RESPIRATOIRE
65
51
116
Affection aigüe des voies respiratoires
2
0
2
Pneumonie et grippe
25
25
50
Maladies pulmonaires obstructives chroniques
32
25
57
Autres maladies de l’appareil respiratoire
6
1
7
Masc.
Fém.
Total
IX - MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF
21
14
35
Œsophage, estomac et duodénum
2
0
2
Hernie abdominale avec occlusion
0
1
1
Entérite et colite non infectieuse
2
0
2
Autres maladies de l’intestin et du péritoine
5
3
8
Autres maladies de l’appareil digestif
Causes médicales de décès
10
22
Masc.
Fém.
Total
14
12
26
Néphrite, syndrome néphrotique et néphrose
13
10
23
Autres maladies de l’appareil urinaire
1
2
3
Dont 14 décès suite à une insuffisance rénale chronique
en 2009 soit 60,8% du groupe.
Causes médicales de décès
Masc.
Fém.
Total
XI – COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE,
DE L’ACCOUCHEMENT
ET DES SUITES DE COUCHES
0
1
1
XII - MALADIES DE LA PEAU
ET DU TISSU SOUS-CUTANE
4
8
12
XIII - MALADIES DU SYSTEME. OSTEOARTICULAIRE, MUSCLES, TISSU CONJONCTIF
1
2
3
XIV - ANOMALIES CONGENITALES
0
4
4
XV - AFFECTIONS DE LA PERIODE
PERINATALE
6
0
6
XVI - SYMPTOMES, SIGNES
ET ETATS MORBIDES MAL DEFINIS
60
57
117
Sénilité
11
23
34
Syndrome de la mort subite du nourrisson
2
1
3
Mort subite de cause inconnue
5
2
7
Autres causes mal déf. ou inconnues de morbidité
et de mortalité
40
29
69
2
2
2
Autres causes inconnues ou non spécifiques
Total
XVII - CAUSES EXTERIEURES DE
TRAUMATISMES ET EMPOISONNEMENTS (rang 3 )
132
52
184
0
1
1
54
18
72
1
2
3
0
2
2
0
3
3
8
4
12
Intoxication accident. par médicaments
Accidents et complications survenant
au cours d’actes médicaux et chirurgicaux
Actes chirurgicaux médicaux responsables
de réactions anormales du malade
Accidents provoqués par le feu
0
1
1
Autres accidents
7
1
8
Noyade
10
3
13
14
6
20
Accidents par submersion, suffocation
et corps étrangers
Méd. et subst. biol. prov. des effets adverses
au cours de leur usage thér.
Suicide
1
2
3
29
6
45
Homicide
8
3
11
Parmi les 39,1% de décès liés à des accidents de la
circulation routière, 75% concernent les hommes.
On compte 45 suicides en 2009 (24,5% du groupe), six
fois et demi plus d’hommes que de femmes.
Analyse des causes de décès de 1991 à 2009
a ) Répartition selon les 17 groupes de la CIM 9
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
12
Fém.
Chutes accidentelles
12
X - MALADIES DES ORGANES
GENITO-URINAIRES
Masc.
Intoxication par des substances essentiellement non
médicinales à l’origine
Accident de la circulation impliquant
des véhicules à moteur
L’obstruction chronique des voies respiratoires représente
49,1% de l’ensemble des décès du groupe.
Causes médicales de décès
Causes médicales de décès
Total des décès : 20 546 (figure 1 page de droite)
; A noter la fréquence non négligeable des causes
inconnues et autres états morbides mal définis codes
7998 et 7999 (6,2% des décès), qui ont surtout concerné
sur cette période des personnes âgées de 65 ans et
plus (58% des cas), ce qui minimise probablement
la fréquence de décès par maladies cardio-vasculaires ou
tumeurs (sous estimation probable).
b) Répartition par sexe
(figure 2 page de droite)
; On observe une répartition des causes de décès
qui diffère entre sexe pour les deux groupes suivants :
les causes extérieures de traumatismes et empoisonnements, avec une proportion plus de 2 fois plus
élevée chez les hommes, et les maladies de l'appareil
circulatoire plus fréquentes chez les femmes.
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
c) Répartition par province de domicile
autres
2,6%
sud
61,3%
490
îles
11,5%
11069
2083
4473
nord
24,6%
Répartition des décès par Province de domicile
(1991-2009)
Figure 1
30
%
24,9 25
24,7
22,8
21,9
21,6
Répartition des causes de décès selon les 17 groupes de la CIM (1991-2009)
20
13,9
13,8
12,1
11,7
14,9
14,8
11
10
8,5 8,1
0
îles
no rd
sud
tumeurs
mal. app. circul.
mal. app. respir.
sympt. Signes et etats mo rb.mal déf.
lés. traum. et empo iso n.
Répartition des principales causes de décès par province de domicile
(1991- 2009)
Figure 2
On note 2,6% de personnes décédées non domiciliées
en Nouvelle-Calédonie.
Les tumeurs et maladies de l'appareil circulatoire restent
les causes de décès les plus fréquentes pour les résidents
des 3 Provinces.
Répartition des causes de décès par sexe,
selon les 17 groupes de la CIM (1991 – 2009)
A noter une proportion plus importante des symptômes,
signes et états morbides mal définis dans les provinces des
Îles et Nord.
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
13
Causes de décès - Mortalité générale
d ) Taux de mortalité spécifique
Sexe masculin
Nombre
Taux (1)
moyen
moyen
annuel
annuel
22,8
21,5
GROUPE
CIM
Maladies infectieuses et parasitaires
Sexe féminin
Nombre
Taux (1)
moyen
moyen
annuel
annuel
15,6
15,3
Ensemble
Nombre
Taux (1)
moyen
moyen
annuel
annuel
38,5
18,5
Tumeurs
158,1
148,9
108,6
106,5
266,8
Maladies endoc., de la nutrition et du métab. et tb immun.
11,7
11
13,2
13
25
128,2
12
Maladies du sang et des organes hématopoïétiques
1,7
1,6
2,2
2,2
3,9
1,9
Troubles mentaux
6,8
6,4
4,5
4,4
11,4
5,5
Maladies du système nerveux et des organes des sens
12,1
11,4
9,1
8,9
21,2
10,2
124,5
Maladies de l'appareil circulatoire
146,5
138
112,5
110,4
259,1
Maladies de l'appareil respiratoire
62,4
58,8
39,9
39,1
102,3
49,1
Maladies de l'appareil digestif
21,5
20,2
14,3
14,0
35,8
17,2
Maladies des organes génito-urinaires
11,5
10,8
8,6
8,5
20,1
9,7
0,0
0,0
1,2
1,2
1,2
1,2
Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané
2,8
2,7
3,4
3,3
6,2
3,0
Maladies syst. ostéo-artic., muscles, tissu conjonctif
0,9
0,9
1,5
1,5
2,4
1,2
3,4
Complic. grossesse, accouchem. et suites de couches
Anomalies congénitales
3,7
3,5
3,3
3,2
7,1
Affections dont l'origine se situe dans la période périnatale
5,5
5,2
4,8
4,7
10,3
5,0
Symptômes, signes et états morbides mal définis
59,7
56,2
51,5
50,5
111,2
53,4
Lésions traumatiques et empoisonnements
122,3
115,1
36,3
35,6
158,6
76,2
Total
650,3
431,0
1 081,3
(1) taux moyen brut pour 100.000 habitants
Population de référence : population au 1er juillet 1999
Taux moyens bruts de mortalité spécifique selon le sexe (1991- 2009)
160
140
148,5
111,8
120
100
110,8
80
95,7
sex e masculin
sex e féminin
ensemble
60
40
maladies cardiovasculaires
20
taux p.100 000
160
2009
2008
2007
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
traumatismes
- à l’inverse des tumeurs, on note une augmentation du
taux brut annuel chez les hommes et, inversement, une
diminution de ce taux chez les femmes.
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
2009
2008
2007
2006
2005
2003
2002
2001
2000
1999
1998
42,9
1991
Évolution annuelle du taux brut de mortalité par tumeurs selon le sexe
40
20
0
107,1
1997
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0
féminin
116,5
1996
20
120
100
80
60
1995
tumeurs
40
masculin
ensemble
1994
sexe masculin
sexe féminin
ensemble
80,1
taux p.100 000
160
140
1993
115,5
80
1992
140,2
100
14
1992
Augmentation nette du taux brut annuel de mortalité par
traumatismes enregistrée chez les femmes.
140
60
Évolution annuelle du taux brut de mortalité
par maladies cardiovasculaires selon le sexe
152,6
180
120
0
1991
- une diminution du taux brut annuel chez les hommes, et
inversement, une augmentation de ce taux chez les femmes.
2006
Les figures ci-dessous présentant l’évolution des taux
spécifiques des trois principaux groupes permettent de mettre
en évidence en 2009 :
taux p.100 000
180
2005
Comme on peut le constater sur le tableau ci-dessus, les
taux varient selon le sexe. En effet, les taux de décès par
mort violente et par tumeurs sont plus élevés chez les hommes
que chez les femmes.
Évolution annuelle du taux brut de mortalité
par mort violente selon le sexe.
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
2ème groupe : les maladies cardiovasculaires
e) Taux de mortalité standardisés
De même que pour les tumeurs, la mortalité par maladie
Afin de comparer les taux de mortalité entre plusieurs
pays, il y a lieu d'éliminer l'effet dû aux différences de structure cardiovasculaire reste toujours plus élevée en métropole,
d'âge entre populations. Pour cela, il faut effectuer une avec cependant une baisse moins marquée.
Elle reste aussi toujours plus élevée chez les hommes
standardisation (ou ajustement) sur l'âge, à partir d’une
population servant de référence (population mondiale type quelle que soit la période étudiée.
en cas de comparaison entre pays).
Pour la Nouvelle-Calédonie, le taux brut de mortalité
500
Ho mmes France
Ho mmes N.C
408,2
standardisé de 2009 est égal à 484,2 pour 100 000 alors
400
que le taux brut de mortalité est de 515,5 pour 100 000.
384,8
Sont représentées dans les figures ci-dessous, les
évolutions des taux moyens standardisés, calculés par période
de 3 ans et par sexe, en Nouvelle-Calédonie et en métropole, à des fins de comparaison.
er
1 groupe : les tumeurs
Comme on peut le constater sur les figures suivantes, on
observe en Nouvelle-Calédonie, comme en France métropolitaine, une baisse progressive de la mortalité par cancer, un
peu plus marquée chez les hommes.
Il est à noter que la mortalité par cancer en NouvelleCalédonie reste toujours plus basse qu’en métropole, indépendamment du sexe et de la période étudiée.
Taux p, 100 000
300
Taux p, 100 000
Hommes France
376,8
196,6
1999-1993
Taux p,100 000
50
250
170,2
173,6
123,7
114,7
1994-1996
Taux p, 100 000
300
2000-2002 2003-2005 2006-2008
Femmes France
106,9
1997-1999
2009
161,6
162,5
120,5
2000-2002
261,4
254
243,5
106,4
2003-2005
100
50
400
97,01
50
2006-2008
2009
Ensemble N.C
199,7
247
188,1
218,4
0
129,2
140,7
124,6
83,8
107,1
87,9
86,8
2003-2005
2006-2008
Les m aladies cardiovasculaires
1991-1993
1994-1996
1997-1999
taux p,100 000
2000-2002
Ensemble France
2009
Ensemble N.C
248,4
324,7
150,8
302,7
232,6
270,9
154,4
147
138
118,8
111,1
1994-1996
1997-1999
160
taux p,100 000
124,7
2003-2005
2006-2008
Ho mmes France
115,9
120
135,3
2000-2002
2009
D’autre part, même si la mortalité par mort violente suit la
même évolution qu’en métropole, jusqu’en 2002, elle reste
toujours plus élevée chez les hommes calédoniens.
133,1
238,3
144,5
Femmes N.C
102
80
138,3
2009
3ème groupe : les traumatismes et empoisonnements
A l’opposé des 2 premiers groupes, en NouvelleCalédonie, les taux moyens standardisés de mortalité par
mort violente, tous sexes confondus, sont superposables
avec ceux de la métropole et suivent la même évolution
jusqu’en 2002. En effet, à partir de 2003, les taux calédoniens
semblent remonter.
125,8
150,6
2006-2008
150
232,9
150
153,4
2003-2005
154,8
Femmes N.C
Ensemble France
200
100
268
1991-1993
159,21
tum eurs
1991-1993
2000-2002
0
168,4
163,6
147,6
114
175
1997-1999
151,5
Femmes France
200
100
172,8
1994-1996
1997-1999
300
336,4
347,4
0
250
1994-1996
maladies cardiovasculaires
186,6
200
100
358,3
172,8
171,7
0
Hommes N.C
tum eurs
1991-1993
150
186,6
Les m aladies cardiovasculaires
200
391,1
296,9
318,4
135,5
100
300
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
346,1
184,7
200
Taux p. 100 000
f) Comparaison et évolution des taux moyens
standardisés entre la Nouvelle-Calédonie et la France
métropolitaine pour les 3 principales causes médicales de décès
127,6
tum eurs
40
117,6
109,2
102,1
101,4
92,8
Ho mmes N.C
111,4
102
104
86,1
traumatismes
0
0
1991-1993
1994-1996
1997-1999
2000-2002
2003-2005
2006-2008
2009
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
1991-1993
1994-1996
1997-1999
2000-2002
2003-2005
2006-2008
2009
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
15
Causes de décès - Mortalité générale
Les taux sont plus élevés chez les femmes métropolitaines
et ne suivent pas la même évolution comme le montre la
figure suivante :
60
47,6
30
40,3
39,1
37,3
24,2
39,6
27,8
Les traumatismes
10
- 1-24 ans : période de l'enfance et de l'adolescence,
- 25- 44 ans : adulte jeune,
- 45-64 ans : maturité,
- 65-84 ans : 3ème âge,
- 85 ans et + : personnes âgées.
0
Classes d’âge
1991-1993
100
84,7
1994-1996
1997-1999
2000-2002
2003-2005
73,7 70,2
82,3
77,8
60
2006-2008
Ensemble France
83,7
80
Taux p, 100 000
42,2
31,2
20
Cinq grands groupes d'âge ont été étudiés qui correspondent à
cinq périodes de la vie
Femmes N.C
43,6
56,1
40
taux p, 100 000
Femmes France
51,1
50
Répartition des principales causes de décès selon l'âge
72,7
Causes de décès
2009
Ensemble N.C
76,6
75,2
66,3
62,9
61,3
40
Les traumatismes
20
25-44
45-64
65-84
85 &+
Ensemble
4,9
4,9
3,5
3,2
2,4
3,6
II Tumeurs
5,2
15,2
35,8
28,1
12,3
24,7
0,5
1,4
2,0
2,9
2,9
2,3
0,5
0,2
0,3
0,4
0,6
0,4
0,5
0,9
0,7
1,1
2,2
1,1
5,6
1,8
1,3
1,7
1,5
2,0
3,7
13,3
23,2
29,3
33,4
24,0
4,7
4,7
7,7
11,8
12,9
7,5
0,8
2,6
4,0
3,5
3,6
3,3
0,5
0,8
1,8
2,3
2,4
1,9
0,4
0,8
0,0
0,0
0,0
0,1
0,3
0,4
0,4
0,6
1,1
0,5
0,3
0,4
0,3
0,2
0,1
0,2
1,9
0,1
0,1
0,0
0,0
0,7
0,2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1
64,4
45,3
11,3
4,6
14,7
5,7
6,9
7,7
10,4
19,9
10,3
100%
100%
100%
100%
100%
100%
1 328
2 245
5 553
8 444
2 413
19 983
III Mal. endoc.,
nutrition, métab., tr.
Immunitaires
IV Maladies du sang
et des organes
hématopoïétiques
V Troubles mentaux
0
1991-1993
1994-1996
1997-1999
2000-2002
2003-2005
2006-2008
2009
Comparaisons internationales des 3 principales causes
de mortalité en Nouvelle-Calédonie
Année
Tumeurs
malignes
Maladies de
l’ap. circulat.
Lésions trauma
& empoisonnts
Toutes
causes
Canada
1994
129,0
146,6
37,1
435,2
France
20032005
232,9
232,6
61,3
1995
137,1
192,6
24,4
495,8
1994
106,2
110,8
34,9
364,0
1991
149,3
221,3
66,6
802,6
Australie
NouvelleZélande
1994
126,2
168,3
34,6
440,6
1993
142,2
202,8
45,3
509,9
USA
1993
131,9
192,7
51,0
528,4
2009
127,6
114,0
75,2
484,2
Pays
RoyaumeUni
Japon
Polynésie
Française
NouvelleCalédonie
Taux de mortalité standardisés
(population type – "ancienne" population mondiale - OMS 1996).
Les résultats, les plus récents disponibles des autres pays,
sont extraits des tableaux de l'annuaire des statistiques mondiales.
- OMS 1996.
Les taux de mortalité et la répartition des différentes causes
de décès varient selon les groupes d'âge.
Ainsi, après avoir précisé la part des principales causes
de décès selon l'âge, nous compléterons cette analyse par
le calcul, pour chacun des groupes de la CIM 9, de l'indicateur
synthétique des années potentielles de vie perdues (APVP),
qui permet de définir la place des différentes causes de décès
dans la mortalité prématurée. Les décès des enfants de
moins d’un an ne seront pas pris en compte car ils font l’objet
d’un chapitre spécifique (mortalité infantile).
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
VI Maladies du
système nerveux et
organes des sens
VII Maladies de
l’appareil circulatoire
VIII Maladies de
l’appareil respiratoire
IX Maladies de
l’appareil digestif
X Maladies des
organes génitourinaires
XI Complic. grossesse,
accouchement, suites
de couches
XII Maladies de la
peau et du tissu
sous-cutané
XIII Mal. syst. ostéoartic., muscles,
tissu conjonctif
XIV Anomalies
congénitales
XV Affection
période périnatale
XVII Causes ext. de
traumatismes et
empoisonnements
XVI Symptômes,
signes et états
morbides mal définis
Nombre total de
décès
f ) Causes de mortalité et âges de la vie
16
1-24
I Maladies infectieuses
et parasitaires
4,4
Répartition des causes de décès selon l’âge (1991- 2009).
Tous âges et sexes confondus, les quatre principales
causes de décès sont par ordre décroissant : les tumeurs,
les maladies de l’appareil circulatoire, les traumatismes et
empoisonnement et les maladies de l’appareil respiratoire.
On observe la place très importante du groupe des morts
violentes (traumatismes et empoisonnements) chez les jeunes,
et qui est de loin la première cause de mortalité prématurée
avant 45 ans.
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
Tumeurs
Traumatismes
A utres causes
M aladies appareil circulato ire
M aladies de l'appareil respirato ire
100%
- les tumeurs, les maladies de l'appareil circulatoire, les
traumatismes, les maladies de l'appareil respiratoire, puis
les symptômes, signes et états morbides mal définis chez
les hommes,
- les maladies de l'appareil circulatoire, les tumeurs, les
symptômes, signes et états morbides mal définis, les maladies
de l'appareil respiratoire, les traumatismes et les maladies
de l'appareil digestif chez les femmes.
50%
Ainsi l'importance relative de ces groupes de pathologies
diffère sensiblement en fonction du sexe, surtout pour le
groupe des traumatismes dont la fréquence est nettement
plus élevée chez les hommes et en particulier chez les
moins de 45 ans.
0%
1à 24
25 à 44
45 à 64
65 à 84
85 et +
Les maladies de l'appareil respiratoire sont quant à elles
plus fréquentes chez les femmes jeunes que chez les
hommes jeunes et la part des tumeurs est aussi plus élevée
Entre 45 et 64 ans, ce sont les tumeurs puis les maladies chez les femmes de moins de 45 ans que chez les hommes.
circulatoires qui sont plus fréquentes, alors qu’à partir de 85
ans, ce classement est inversé puisque la fréquence des
Les maladies de l'appareil circulatoire sont toujours plus
décès par maladies cardio-vasculaires est plus élevée que fréquentes chez les femmes que chez les hommes.
celle par tumeurs.
Chez les plus de 85 ans, on observe cependant une place
Tumeurs
M aladies appareil circulato ire
importante des symptômes, signes et états morbides mal
Traumatismes
M aladies appareil respirato ire
définis qui concernent un décès sur 5 dans cette classe d’âge.
Répartition des causes de décès selon l'âge (1991-2009).
Symptô mes et états mo rbides
Sur le tableau suivant, les 5 principales causes de décès
chez les hommes et chez les femmes sont les mêmes, seul
le classement diffère :
A utres causes
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1à 24
25 à 44
45 à 64
65 à 84
85 et +
Répartition des causes de décès
selon l'âge chez les hommes (1991-2009).
Tumeurs
M aladies appareil circulato ire
Traumatismes
M aladies appareil respirato ire
Symptô mes et états mo rbides
A utres causes
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1à 24
Répartition des causes de décès selon l'âge et le sexe (1991 à 2009)
25 à 44
45 à 64
65 à 84
85 et +
Répartition des causes de décès selon l'âge chez les femmes (1991-2009).
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
17
Causes de décès - Mortalité générale
tumeurs
lés. traum et empo iso n.
taux
L'indicateur est constitué par la somme des APVP de
chaque cause de décès. L'intérêt de cet indicateur est de
pondérer les décès selon leur caractère plus ou moins
prématuré par rapport à un âge de décès considéré comme
"normal". A ce titre, il est plus pertinent que le taux de mortalité
par cause, qui donne la même valeur à un décès survenu à
70 ans qu'à un décès survenu à 20 ans et ce dans une
perspective de rationalisation des choix en matière de
prévention en santé publique.
maladies app. circulato ire
1000
100
10
1
80&+
85&+
80à84
75à79
70à74
65à69
60à64
55à59
50à54
45à49
40à44
35à39
30à34
25à29
20à24
15à19
5à9
10à14
1à4
<à1
0,1
groupe d'âges (tranches de 5 ans)
Taux moyen brut annuel de décès pour 1000 habitants,
par classe d'âge (1991-2009).
Une première analyse permet de classer les dix premières
causes de décès les plus importantes selon cet indicateur.
Puis est étudiée la part de certains diagnostics selon le
sexe. Les analyses ont été effectuées sur la période 19912009 (tableaux 1 et 2 page de droite).
A noter que les décès entre 1 et 65 ans représentent
45,1% des décès totaux pour la période étudiée.
La figure représentant des taux moyen brut de mortalité
pour les tumeurs, les maladies de l'appareil circulatoire et
Classement des principales causes d'APVP selon les
les lésions traumatiques et empoisonnements (responsables chapitres de la CIM 9
des taux élevés entre 10 et 39 ans) confirme bien les
résultats précédents, à savoir que les décès dus aux
lésions traumatiques et empoisonnements surviennent
En Nouvelle-Calédonie, après exclusion des symptômes,
beaucoup plus précocement que ceux dus aux tumeurs et signes et états morbides mal définis, les quatre premiers
aux maladies de l'appareil circulatoire.
groupes de pathologies selon les APVP sont les traumatismes,
les tumeurs, les maladies de l’appareil circulatoire et les
* lésions traumatiques et empoisonnements, 55,9% des maladies respiratoires.
décès ont lieu avant 40 ans.
On remarque que le classement de ces grands groupes
* tumeurs, 56,8% des décès ont lieu entre 40 et 69 ans.
* maladies de l'appareil circulatoire, 55,5% des décès ont de la CIM 9 reste le même que celui du chapitre précédent.
Les traumatismes gardent la première place, les tumeurs
lieu à partir de 70 ans.
sont toujours en seconde position et les maladies de
l’appareil circulatoire restent à la troisième place.
g ) Années potentielles de vie perdues (APVP)
Méthodologie
Les années potentielles de vie perdues représentent le
nombre d'années non vécues par les sujets morts prématurément (avant un certain âge défini préalablement). Le choix
de la limite d’âge dépend des objectifs, l'âge limite de 65 ans
correspondant à la fin de la période dite de "maturité" est
souvent retenu dans les comparaisons internationales par
homogénéité avec les indicateurs utilisés par l'OMS au niveau
européen.
Les données métropolitaines permettent de constater
que la mortalité prématurée (survenant avant 65 ans) est
importante : près d’un décès sur 5. Sur la période 1998-2000 le
nombre de décès prématurés est évalué à 109 328 personnes
par an, soit près de 21% des décès totaux. 69% sont des
hommes. Les décès prématurés représentent plus du quart
des décès masculins et 10% des décès féminins. (source :
la mortalité et les pathologies – Auvergne, santé.gouv)
Ce classement varie aussi selon le sexe. En effet, en
Nouvelle-Calédonie, chez les hommes (tableau 1), les
traumatismes et empoisonnements représentent la première
cause d’APVP et leur poids est particulièrement important
(51,6%). Les tumeurs et les maladies de l'appareil circulatoire occupent les deuxième et troisième rangs.
En France, l'âge limite de 75 ans est souvent utilisé, mais
on peut aussi bien utiliser comme âge limite, l'espérance de
vie à la naissance, différenciée selon le sexe. En règle générale, cet indicateur est calculé par rapport à un âge de référence unique et dans ce travail, cette année, nous avons
Chez les femmes, les traumatismes et empoisonnements
retenu l'âge de 65 ans correspondant à l’âge légal de la retraite
et permettant ainsi de calculer le nombre d’années perdues (30,2%) occupent le premier rang, puis viennent en ordre
par rapport à la vie active. Cette limite d’âge est celle décroissant: les tumeurs, les maladies de l’appareil circulacouramment utilisée en métropole.
toire et les maladies de l’appareil respiratoire.
A noter que les APVP sont calculées aussi en excluant
A noter que les symptômes, signes et états morbides mal
les décès survenus avant l'âge d'un an, puisque ces décès définis occupent le quatrième rang. Le poids de ce groupe
sont étudiés dans un autre chapitre.
reste donc encore important.
18
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
Hommes
Total APVP
rang
N
Femmes
(%)
120 846
100.0
rang
N
Total
(%)
49 848
100.0
rang
N
(%)
164 138
100.0
Maladies infectieuses et parasitaires
5
5 394
4,5
6
2 903
5,5
6
8 297
4,8
Tumeurs
2
14 344
11,9
2
13 417
25,3
2
27 761
16,0
Mal. endoc., nutrit., métab., tr. immunit.
10
1 118
0,9
11
886
1,7
9
2 004
1,2
227
0,2
296
0,6
523
0,3
76
0,1
1 219
0,7
Mal. du sang et org. hématopoïétiques
Troubles mentaux
9
1 143
0,9
Mal. syst. nervx et organes des sens
7
3 595
3,0
7
2 261
4,3
7
5 856
3,4
Maladies de l’appareil circulatoire
3
13 828
11,4
3
6 121
11,5
3
19 949
11,5
Maladies de l’appareil respiratoire
6
5 489
4,5
4
3 570
6,7
5
9 059
5,2
Maladies de l’appareil digestif
8
2 757
2,3
8
1 141
2,1
8
3 898
2,2
Maladies des organes génito-urinaires
11
1 017
0,8
425
0,8
11
1 442
0,8
762
1,4
762
0,4
Complic. Gross., acc., s. de couches
10
Mal. de peau et tissu ss-cutané
327
0,3
357
0,7
684
0,4
Mal. syst. ost-artic., muscles, t. conj.
191
0,2
436
0,8
627
0,4
Anomalies congénitales
696
0,6
9
871
1,6
10
1 567
0,9
-
151
0,3
-
160
0,1
Affection période périnatale
9
Causes ext. de trauma. et empoison.
1
62 383
51,6
1
16 054
30,2
1
78 437
45,1
Sympt., signes et états morb. mal déf.
4
8 328
6,9
5
3 351
6,3
4
11 679
6,7
Tableau 1 : Années potentielles de vie perdues selon les groupes de la CIM 9 et le sexe (1991-2009).
hommes
causes ext. de traumatismes et empoisonnements
femmes
deux sexes
Ainsi, en incluant les décès de 2009, les causes extérieures
de traumatismes et empoisonnement représentent la première
cause de décès prématuré avant 65 ans en NouvelleCalédonie aussi bien chez les hommes que chez les femmes.
A noter qu’elles restent aussi la première cause de décès
prématuré avant 75 ans chez l’homme, mais la seconde
chez la femme.
nombre
%
nombre
%
nombre
%
- accidents de la circulation
32 837
52,6
7 674
47,7
40 511
51,7
- chutes accidentelles
1 864
2,9
525
3,2
2 389
3,0
- noyades
6 036
9,7
1 964
12,3
8 000
10,2
ETUDES COMPLEMENTAIRE SUR LA CERTIFICATION (2008).
- suicides
12 184
19,6
2 580
16,1
14 764
18,8
- homicides
3 360
5,4
1 145
7,2
4 505
5,7
L’objet de ce chapitre est de présenter les différentes
sources de biais et d’erreurs de remplissage dans le
domaine de la certification des décès, ayant motivé l’élaboration de nouveaux formulaires.
- autres causes
6 102
9,8
2 166
13,5
8 268
10,6
62 383
100
16 054
100
78 437
100
A) Fiabilité de la certification
total
L'analyse des causes médicales de décès porte sur la
cause initiale, c'est-à-dire celle mentionnée par le médecin
comme étant à l'origine de l’enchaînement pathologique
ayant abouti au décès (cause "I - b" du certificat). Les
Lorsque l'on étudie en détail les principaux diagnostics causes médicales de décès sont réparties en 17 groupes.
retrouvés dans les lésions traumatiques et empoisonnements,
L'étude du groupe XVI concerne les « symptômes signes et
on observe que les accidents de la voie publique représentent
états morbides mal définis » (codés de 780 à 799). Son étude
la moitié des APVP de ce groupe et ce, quel que soit le sexe.
Tableau 2 : APVP (de 1 à 64 ans) - part relative de certains diagnostics
du groupe XVII (1991-2009).
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
19
Causes de décès - Mortalité générale
permet d'établir un critère de qualité de la certification du
décès [Michel E., Bocquier A., Verger P. La fiabilité des causes
médicales de décès en Provence-Alpes-Côte d’Azur. Santé
publique 2008, vol 20, n°1, 29-38]. Les décès non accompagnés de certificat médical de décès, pour lesquels aucune
information n'a pu être retrouvée sont généralement codés
en cause inconnue (code 799.9), comme ceux qui n’ont pu
être constatés par un médecin. Le poids de ce groupe peut
également témoigner des difficultés que rencontrent les
médecins lorsqu’ils sont amenés à constater un décès bien
après sa survenue, à obtenir des informations sur les circonstances de survenue du décès, en particulier chez les personnes
âgées.
Les résultats présentés ci-dessous ont été établis à partir
de l’analyse des certificats médicaux de décès enregistrés
depuis 1991, soit en moyenne un peu plus de 1100 décès
par an. Les décès ont été groupés par période de 5 ans, en
dehors des périodes extrêmes (1991-1994 et 2005-2008).
L’analyse détaillée qui suit porte uniquement sur la période
2005-2008 (décès survenus entre le 1er janvier 2005 et le 31
décembre 2008) et sur les décès dont la cause initiale a était
classée dans le groupe XVI de la CIM 9. Ce regroupement sur
plusieurs années a été effectué afin de limiter les fluctuations
liées aux faibles effectifs pour certains codes.
Deux rubriques ont été définies : les « symptômes sans
diagnostic précis » (codes CIM 9 : 780.0 à 799.8) et les
« causes inconnues ou non déclarées » (799.9). La première
comprend la sénilité sans mention de psychose, la mort subite
de cause inconnue, y compris du nourrisson et les autres
symptômes généraux sans diagnostic précis. La « cause
inconnue ou non déclarée » correspond soit à l’absence de
certificat médical, soit à l’annotation par le médecin d’une
cause non retrouvée et donc inconnue.
A noter que plus de la moitié des certificats de décès sont
rédigés par les médecins des établissements hospitaliers
(publics 44,7% et privés 7,9%).
a) Résultats de l’analyse pour la période 2005-2008
Parmi les 4 635 décès enregistrés sur cette période, 367
ont été retrouvés dans le chapitre XVI : 86% dans la rubrique
« symptômes et états morbides mal définis », c’est à dire en
moyenne 91 décès par an et 14% dans la rubrique « cause
inconnue » (en moyenne 13 décès annuels).
Le chapitre XVI, comprend 7,9% des décès de cette
période, et se situe en 5ème position, loin derrière les tumeurs
(27,7%), les maladies de l’appareil circulatoire (25,3%), les
morts violentes (14%), et juste derrière les maladies respiratoires (8,4%).
Le poids de ce chapitre dans la mortalité est plus élevé
chez les femmes (9,7%) que chez les hommes (6,7%) et
varie aussi selon l’âge.
Quel que soit le sexe, ce poids est plus élevé aux âges
extrêmes de la vie : plus de 10% chez les « moins d’un an »
et chez les « 85 ans et plus », avec une proportion aussi
plus élevée dans la classe d’âge « 1-4 ans » pour le sexe
féminin (15,4%). Il est le plus bas chez les « 5-14 ans » pour
le sexe masculin et 25-34 ans chez les femmes. Le poids de
cette rubrique est un peu plus élevé dans le statut particulier
par rapport au statut commun, sans pour autant marquer de
différence significative (8,4% et 7,5%). Ces résultats varient
selon la sous catégorie.
25
%
20
15
10
5
0
< 1a n
1-4 a ns
5-14 a ns
15-24 a ns
25-34 a ns
35-44 a ns
Masculin
45-54 a ns
55-64 a ns
65-74 a ns
75-84 a ns
85 e t plus
Féminin
Répartition par classe d'âge selon le sexe des causes du groupe XVI de la CIM 9 (2005-2008)
20
18
16
%
14
12
10
8
6
4
2
0
< 1 an
1- 4 ans
5- 14 ans
15- 2 4 ans
2 5- 3 4 ans
3 5- 4 4 ans
4 5- 54 ans
Sy mptômes s ans diagnos tic préc is
55- 6 4 ans
6 5- 74 ans
75- 8 4 ans
8 5 et p lus
Caus e inc onnue
Répartition par classe des rubriques du groupe XVI de la CIM 9 selon l’âge (2005-2008)
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
20
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
Le poids des décès par « symptômes » (5,6% chez les
hommes et 8,5% chez les femmes) est élevé aux âges
extrêmes de la vie. Chez les enfants de moins d’un an, le
pourcentage est un plus élevé dans la population masculine
(11,5% versus 10,3%), contrairement à ce qui est observé
chez les personnes âgées (16,1% versus 20,7%). Chez les
moins d’un an, il s’agit dans un peu plus de la moitié des cas
d’une mort subite du nourrisson. Après 85 ans, il s’agit de la
sénilité dans plus de la moitié des cas, et entre 1 et 65 ans,
on retrouve un état morbide mal défini près de 7 fois sur 10,
une découverte de corps sans témoin dans près de 2 cas
sur 10. Le poids de cette rubrique ne diffère pas selon le
statut de la personne décédée (droit particulier : 6,6%, droit
commun : 7%). (figure en bas de page).
Les décès codés en « cause inconnue » représentent un
peu plus de 1% des décès (1,1%). Tous sexes confondus,
ce pourcentage est un peu plus élevé chez les 25-44 ans
(3,2%).On observe des différences selon le sexe. Pour le
sexe masculin, il est plus élevé chez les moins de 5 ans
chez les garçons (3,3% chez les « <1an » et 4% chez les
« 1-4 ans »), pour le sexe féminin, la proportion est plus élevée
parmi les « 25-44 ans » (4,3% pour les 25-34 ans et 4,7%
pour les 35-44 ans). On observe une répartition différente
des décès de cause inconnue, avec plus de décès non
constatés dans le statut particulier (1,8%) que dans le droit
commun (0,6%).
Le taux moyen brut de mortalité pour le groupe XVI
s’élève à plus de 37,5 pour 100 000 habitants, avec par
groupe d’âge, des taux nettement plus élevés dans le sexe
masculin chez les moins d’un an, et entre 15 et 64 ans. Pour
la rubrique « symptômes sans diagnostic précis », un excès
est particulièrement net chez les hommes entre 35 et 64
ans, et pour la rubrique des causes inconnues, les taux sont
toujours plus élevés chez les hommes.
b) Évolution depuis 1991
Entre 1991 et 2004, on a observé une nette diminution
de la part du groupe XVI parmi toutes les causes de décès :
15,4% des décès entre 1991 et 1994, 10,6% entre 1995 et
1999, 9,3% entre 2000 et 2004 et 7,9% entre 2005 et 2008.
La part des « symptômes » a peu varié, avec une légère
tendance à l’augmentation puisque passée de 5% à 6,8%.
La part des « causes inconnues » a largement diminué, passant de 9,3% à 1,1%, avec un poids au sein du groupe XVI
qui a particulièrement baissé (passant de 65,1% à 45,2%,
26,3% et 14,2%).
Le poids du groupe XVI, significativement plus élevé dans le
statut particulier au cours de la période 1991-2004, a eu tendance
à baisser pour devenir comparable à celui du statut commun
à partir de 2005. Ceci est à mettre en rapport avec la diminution importante dans ce statut des décès non constatés.
Au total, on observe une nette amélioration de la précision
de la certification, avec la représentation du groupe XVI qui
baisse régulièrement et avec de moins en moins de décès
non constatés et de causes inconnues. Les taux restent
élevés chez les moins de 65 ans, et posent le problème de
la mort suspecte qui n’est pas suffisamment évoquée. On peut
penser que l’obstacle médico-légal n’est peut être pas
encore suffisamment posé pour connaître les causes précises
du décès, en particulier chez les hommes.
Cette analyse a permis d’étudier de manière quantitative
deux sources majeures de biais dans la certification, qui
peuvent affecter la comparabilité avec d’autres pays.
Les décès par « symptômes, sans diagnostic précis »,
plus élevés aux âges extrêmes de la vie témoignent de la
difficulté des médecins à identifier la cause du décès, en
particulier chez les personnes âgées, souffrant de multiples
affections. Le médecin mentionne alors des syndromes
généraux (sénilité, cachexie, arrêt cardiorespiratoire, ..).
Chez les moins d’un an, on retrouve dans plus de la moitié
des cas la mort subite du nourrisson, mais aussi d’autres
symptômes généraux (hyperpyrexie...) qui auraient dû faire
l’objet d’investigations plus poussées.
Entre 1 et 64 ans, on retrouve plus souvent un état morbide
mal défini. Les investigations pour déterminer précisément la
cause de ces décès sont soit rares et, s’il y en a eu (suite
par exemple à un obstacle médicolégal), en aucun cas le
résultat des examens n’a été transmis à la DASS-NC. Les
certificats médicaux de décès établis par le médecin légiste en
cas d’autopsie réalisée ne sont que très rarement transmis à
la DASS-NC. D’autre part, dans la mesure où l’OML n’est
pas mentionné sur la partie médicale du certificat, il est difficile
de se procurer ces informations.
On peut s’interroger, si ces décès ne sont pas pour certains
d’entre eux, des suicides, ou des morts violentes.
25
20
%
15
10
6
5
0
< 1 an
1-4 ans
5-14 ans
15-2 4 ans
2 5-3 4 ans
3 5-4 4 ans
Mas c ulin
4 5-54 ans
55-6 4 ans
6 5-74 ans
75-8 4 ans
8 5 et p lus
Féminin
Répartition des "symptômes mal définis" du groupe XVI, selon la classe d'âge et sexe (2005-2008)
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
21
Causes de décès - Mortalité générale
Après cette première analyse, même après avoir tenté de
retrouver la cause du décès en contactant le médecin certificateur, la proportion de décès dans cette rubrique reste non
négligeable, et l’on peut se poser la question de l’amélioration
de la qualité du remplissage en essayant de repérer d’une
manière qualitative les attitudes et pratiques de médecins en
matière de certification, d’évaluer la connaissance et le suivi
des recommandations de remplissage préconisées par l’OMS
[Organisation Mondiale de la Santé. Certificat médical et
règles de classement – Mortalité. Classification internationale
des maladies, 9ème révision, 1978].
Pour les décès de « cause inconnue », on constate que
63,5% n’ont pas fait l’objet d’un constat médical. Parmi ces
décès, plus de 90% sont survenus en dehors de la zone de
Nouméa et du grand Nouméa, et 75,8% à leur domicile. Ces
données confirment bien la difficulté de réalisation d’un
constat de décès par le médecin de la circonscription médicale, sur une zone géographique relativement vaste, les
problèmes d’accès rapide dans les tribus ou les zones
éloignées lorsqu’ils sont seuls ou de garde pour constater
ces décès. Cette situation n’est pas surprenante en NouvelleCalédonie, où, pour les décès survenant dans des zones
éloignées et malgré la couverture médicale, les médecins ne
peuvent se déplacer rapidement.
Parfois le décès est enregistré à la mairie plusieurs
semaines après qu’il ait eu lieu. Parfois, ce sont les gendarmes
qui sont appelés, suite à une information donnée par des
proches. Il serait par contre important de savoir dans ces
derniers cas si une enquête de gendarmerie a été menée et
quelles suites ont été données. En cas de mort suspecte,
une enquête doit être diligentée avant de délivrer par le
magistrat le permis d’inhumer, et l’on peut se demander si
des morts suspectes n’échappent pas ainsi aux investigations
du fait de l’éloignement.
Ainsi, même si, depuis 1991, la qualité de la certification
des causes médicales de décès a été améliorée, avec une
baisse de la fréquence des causes inconnues, et des constats
médicaux de décès plus fréquents que dans les années
1990, il reste encore des incertitudes et un système d’information à améliorer.
B) Qualité du remplissage : classification des
principaux types d’erreurs
Une autre manière d’évaluer la qualité de la certification,
consiste à étudier la manière de le remplir à partir de la
formulation et l’emplacement des termes utilisés dans la
partie médicale du certificat (analyse des mots, formulation
des causes, emplacement, ordre...), et non plus des codes.
Nous retrouvons dans la littérature, quelques études qui
décrivent cette méthodologie, ainsi que les résultats de
tests menés chez les médecins certificateurs [Yoshida K-I.
DEATH INVESTIGATION SYSTEMS Japan. Encyclopedia
of Forensic and Legal Medicine, 2005, Pages 123-128][ Thid
M., Eriksson A., Rognum T.O. DEATH INVESTIGATION
SYSTEMS Nordic Countries. Encyclopedia of Forensic and
Legal Medicine, 2005, Pages 128-133Wecht C.H., Koehler
S.A. DEATH INVESTIGATION SYSTEMS United States
of America. Encyclopedia of Forensic and Legal Medicine,
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
22
2005, Pages 139-146][ Rochford Police Station, Rochford,
UK. DEATH INVESTIGATION SYSTEMS Certification of
Death and the United Kingdom System. Encyclopedia of
Forensic and Legal Medicine, 2005, Pages 133-139]. Ces
travaux ont permis d’identifier 4 principales sources d’erreurs
commises au cours du remplissage des certificats :
- l’erreur majeure de type 1 (MAJ1), lorsque seul le
mécanisme immédiat (partie 1-a sur le certificat) du décès
est mentionné (exemple : arrêt cardiaque), sans autres
précisions sur l’origine morbide (partie 1-b),
- l’erreur majeure de type 2 (MAJ2), lorsque de multiples
causes initiales sont données, ou bien lorsque le lien entre les
causes initiales et la cause immédiate n’est pas précis, lorsque la
séquence n’est pas spécifiquement identifiée (pneumonie/diabète),
- l’erreur mineure de type 1(MIN1), la cause initiale est
mentionnée, mais de manière non précise (ex : tumeur digestive),
- l’erreur mineure de type 2 (MIN2), où la séquence ou
bien l’enchaînement sont exacts mais l’ordre inversé entre la
cause immédiate et la cause initiale.
Selon les études précitées, ces erreurs sont plus fréquentes
lorsque l’âge du patient est élevé, lorsque le médecin est plus
jeune, et qu’il n’exerce pas une spécialité en milieu hospitalier.
En Nouvelle-Calédonie, lorsque les certificats arrivent
dans le service des actions sanitaires de la DASS-NC,
une première lecture est effectuée par un agent statistique
qui effectue un pré-codage, selon les recommandations de
l’OMS figurant dans la CIM 9. Cette codification est ensuite
validée par le médecin épidémiologiste du service qui, au fur
et à mesure du processus de codification, se charge de
contacter directement les médecins certificateurs pour
compléter les informations, et rectifier dans la mesure du
possible les erreurs de remplissage (enchaînement, cause
ou élément à l’origine du décès lorsque cela est nécessaire,
voire retour au dossier du patient).
Pour recenser ces différents types d’erreurs, une analyse
rétrospective a été menée à partir des 1 172 certificats enregistrés en 2008. Il s’agissait d’une relecture de tous les certificats, avec identification et comptage des erreurs selon la
méthode présentée précédemment.
En 2008, 22,7% des certificats ont été remplis de manière
incorrecte. L’âge moyen des patients dans le groupe des
certificats avec erreurs ne différait pas significativement du
groupe sans erreur. La fréquence des erreurs selon le lieu
de survenue du décès variait significativement, avec moins
d’erreurs parmi les décès survenus en milieu hospitalier (15,9%
dans les établissements publics,17,3% dans les établissements privés) qu’au domicile (24,5%), dans les maisons
de retraite (47,9%) et sur les voies et lieux publics (40,3%).
Parmi les 266 certificats où une erreur a été retrouvée, il
s’agit dans plus de 65% des cas, d’une erreur mineure 2
(MIN2) avec inversion de la séquence entre la cause initiale
et la cause immédiate. Par contre, toute la séquence était
détaillée et l’on pouvait retrouver sans difficulté le processus
morbide à l’origine du décès (ex : inversion entre cancer et
cachexie, ou entre cancer et arrêt cardiaque, ou entre AVP
et type de lésion) et coder correctement par la suite.
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
En seconde position, on retrouve, dans 16,9% des cas,
l’erreur majeure de type 1 (MAJ1), avec comme situation plus
fréquente l’indication d’arrêt cardiaque, ou cardio-respiratoire
en cause immédiate sans autre indication en cause initiale.
En troisième position, on retrouve l’erreur majeure de
type 2 (MAJ2) dans 9,3% des cas. Il s’agit de situations où
de multiples pathologies sont indiquées en cause initiale,
sans pouvoir retrouver l’enchaînement logique avec la cause
immédiate, les règles de codification font que c’est la première
cause mentionnée au début de la ligne qui est retenue.
Cette erreur est plus souvent retrouvée chez les patients
âgés avec poly-pathologies.
En dernière position, on retrouve les erreurs mineures de
type 1 (MIN1) dans 8,3% des cas. Situations où le médecin
n’a pas été assez précis dans la formulation de la cause
initiale, en particulier pour les morts violentes, avec les AVP,
où la lésion est mentionnée mais pas le mécanisme ou le
type de traumatisme responsable de la lésion mortelle. Pour
les tumeurs, le site n’est pas toujours précisé clairement, ni
la notion de malignité. Ce type d’erreurs nécessite toujours
de contacter le médecin pour préciser ces informations.
Lors de chaque contact auprès des médecins, des informations et explications sur les règles de certification leur
sont dispensées afin qu’ils comprennent le type d’erreurs
commises pour ne pas les reproduire afin d’améliorer les
remplissages suivants. Il est toutefois important de souligner,
que dans la plupart des cas, les médecins certificateurs ne
connaissent pas ou peu les règles de remplissage. Un autre
point est qu’en milieu hospitalier, bien souvent les internes
remplissent les certificats médicaux de décès, ce qui peut
aussi expliquer les difficultés par manque d’habitude et de
connaissance.
Alors que la moyenne d’âge des patients du groupe sans
erreur est de 63 ans, celle des erreurs MAJ1 et MAJ2 est
significativement plus élevée (72,3 ans et 71,2 ans), ce qui
peut se comprendre dans la mesure où à la fois, les personnes
âgés sont plus souvent atteintes de poly-pathologies, et qu’il
peut être difficile de déterminer quelle est celle qui a réellement
entraîné le décès. Lorsque le médecin qui constate le décès
n’est pas le médecin traitant de la personne (en particulier
dans le cadre de l’urgence), il a des difficultés à indiquer une
autre affection que le mode de décès.
La moyenne d’âge des MIN1 et MIN2 est plus faible
(60,6 ans et 61,8 ans). Ces erreurs consistent souvent en un
manque de précision sur les circonstances de mort violente,
les tumeurs.
D’autre part, aucune différence significative n’a été mise
en évidence pour la répartition des différents types d’erreurs
selon le lieu de décès : l’erreur MIN2 est celle qui est
prépondérante sur chaque lieu de décès.
Nous avons retrouvé dans cette analyse les mêmes difficultés mentionnées dans d’autres études [Tsung-Hsueh Lu,
Tai-Ping Shih, Meng-Chih Lee et al. Diversity in death certification: A case vignette approach. Journal of Clinical Epidemiology 54 (2001) 1086–1093], à savoir, qu’il existe une
grande variabilité de mots et de phrases pour signifier la
même cause, que les médecins hésitent souvent entre le
phénomène aigu et le phénomène chronique pour la cause
initiale, qu’ils ont des difficultés lorsque des maladies
chroniques sont associées à déterminer celle qui est prépondérante pour le décès, qu’il existe un manque de connaissance
en matière de règles de remplissage, et que les médecins
peuvent aussi interpréter différemment le même phénomène. Il leur est parfois difficile de retrouver l’enchaînement
logique, d’autant plus qu’il existe de nombreuses pathologies
associées, en particulier chez les personnes âgées.
De ces éléments se dégagent déjà plusieurs pistes pour
améliorer la certification : information des médecins sur la
finalité de la certification, recommandations en matière de
remplissage, nouveau formulaire plus logique dans la
présentation de l’enchaînement.
C) Étude des circonstances devant donner lieu à un OML
Dans la partie administrative du certificat de décès, il existe
une liste de situations où la case « obstacle médico-légal »
doit être cochée selon les recommandations de l’Ordre
national des médecins : mort violente criminelle et suspecte
(suicide), mort engagent une responsabilité (accident de la
circulation, exercice médical), mort mettant en jeu une
législation particulière (accidents du travail, maladies professionnelles, pensions militaires), mort subite de l’adulte et de
l’enfant. Ainsi le médecin peut être amené à cocher cette
case lorsque le décès lui paraît suspect, ou qu’il peut avoir
sa source dans une infraction.
Le conseil de l’Europe a étendu les indications d’obstacle
médico-légal à l’inhumation et les indications à pratiquer une
autopsie médico-légale dans la recommandation n°R(99)3
du 2/2/1999. Celles-ci sont les suivantes :
1. Dans tous les cas où un décès peut être dû à une
cause non naturelle, l'autorité compétente, accompagnée
par un ou plusieurs médecins légistes devrait examiner les
lieux, le corps et décider de l'opportunité d'une autopsie.
2. Une autopsie devrait être conduite dans tous les cas
évidents ou suspectés de morts non naturelles quel que soit
le délai entre les événements en cause et la mort, en
particulier :
a) homicide ou homicide suspecté ;
b) mort soudaine, inexpliquée, y compris la mort subite
du nourrisson ;
c) violation des droits de l'homme, toute suspicion de
torture ou de mauvais traitements ;
d) suicide ou suspicion de suicide ;
e) responsabilité médicale ;
f ) accidents domestiques, de sport, de transport ;
g) accidents du travail et maladies professionnelles ;
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2
23
Causes de décès - Mortalité générale
Quelle que soit l’année, le nombre effectif de réquisitions
h) catastrophes technologiques ou naturelles ;
serait toujours inférieur aux indications (7 à 8 décès sur 10
I ) décès en gardes à vue ou en prisons ;
qui auraient pu faire l’objet d’une investigation selon les recomj ) corps non identifiés.
Il existe aussi d’autres circonstances où le recours au mandations européennes). D’autre part, lorsqu’une investigation a été menée, elle n’a donné suite à une autopsie
médecin légiste est nécessaire(14) .
que dans un peu moins d’1/3 des cas.
Lorsque l’on croise les deux sources de données au
Actuellement, il est impossible de connaître à partir de la
partie médicale du certificat de décès si un obstacle à été cours de la période 2005-2008 (4 634 décès), on obtient un
coché, puisque cet élément ne figure que dans la partie taux de concordance de 91,7% entre les indications d’OML
administrative. Cette information serait pourtant importante et les réquisitions du funérarium (86,2% où il n’y avait ni indication d’OML ni investigation et 5,5%, entre les indications
pour améliorer la connaissance des causes de décès.
Il existe quatre centres funéraires en Nouvelle-Calédonie. d’OML et les décès ayant fait l’objet d’investigation).
Le plus important est celui de la commune de Nouméa. Les
trois autres sont situés à Koumac, Bourail et Païta. Le funérarium de Nouméa, outre le fait qu’il reçoive de nombreux corps
5,5%
5,2%
avant leur inhumation qui proviennent d’autres communes,
est le seul habilité à recevoir les corps des personnes
3,0%
décédées en cas d’obstacle médico-légal (OML). Il est en
effet le seul à être équipé pour effectuer des autopsies (le
centre hospitalier territorial n’est pas équipé).
Tous les prélèvements réalisés sur les personnes
décédées, suite à une réquisition, sont mis sous scellés et
conservés au funérarium de Nouméa.
Ils ne sont détruits qu’à la demande du parquet lorsque
l’affaire est classée. Il est donc possible d’estimer le recours à
86,2%
la procédure d’OML, à partir des données du centre funéraire
de Nouméa, et de comparer ces données aux indications
Pas d'indication d'OML,ni d'investigation
théoriques mentionnées sur les certificats de décès.
Pas d'indication d'OML, investigation réalisée
Près de 80% des corps des personnes décédées transitent
Indication d'OML, pas d'invesigation
Indication d'OML, investigation réalisée
par le funérarium de Nouméa, indépendamment des circonstances du décès. Lorsque l’OML est posé en brousse, le
corps du défunt est systématiquement transporté à Nouméa.
Parmi les 640 décès qui avaient fait l’objet d’une investiLe nombre de réquisitions faisant suite à un obstacle gation, ou qui avaient une indication d’OML, on observait
médico-légal, qui doit correspondre aux levées de corps une concordance entre « l’indication » et « l’investigation »
réalisées au funérarium de Nouméa, représente entre 8% et 10% dans 40,2% des cas. Lorsque l’on étudie les discordances
de l’ensemble des décès selon les années. Les autopsies et prélè- d’indication ou d’investigation (383 cas) selon les principaux
vements ne concernent que 4 à 6% de l’ensemble de décès et 52 groupes de causes de la CIM 9, le groupe XVII (lésions
à 63% de l’ensemble des réquisitions (voir tableau 1 ci-dessous).
traumatiques et empoisonnements) est le plus représenté avec
Tableau 1
Total décès
Nombre d’entrées
(% total décès)
Autopsies réalisées
(% total décès)
2005
2006
2007
2008
1142
1113
1208
1172
921 (80.6%)
888 (79.8%)
955 (79.1 %)
918 (78.3 %)
37 (3.2 %)
27 (2.4 %)
41 (3.4 %)
32 (2.7 %)
Prélèvements
judiciaires
(% total décès)
17 (1.5 %)
19 (1.7 %)
33 (2.7 %)
30 (2.6 %)
Autopsies et
prélèvements
(%total décès)
54 (4.7 %)
46 (4.1 %)
74 (6.1 %)
62 (5.3 %)
Total Réquisitions
(% total décès)
104 (9.1 %)
88 (7.9 %)
118 (9.8 %)
120 (10.2 %)
Étude des
entrées de
corps du
Funérarium
de Nouméa
(2005-2008)
Lorsque l’on calcule le nombre théorique d’indications d’OML selon les recommandations européennes, à partir des
causes médicales du certificat de décès, on obtient le tableau 2 ci-dessous :
Analyse des causes de décès
Tableau 2
Statistiques du funérarium de Nouméa
Nombre OML
Nombre causes
inconnues.
Nombre réquisitions.
recommandées
Nombre réquisitions
reçues
% réquisitions
effectuées
Autopsies
2005
139
4
143
104
72.7 %
37
2006
108
8
116
88
75.9 %
27
2007
136
7
143
118
82.5 %
41
2008
116
33
149
120
80.5 %
32
Total*
499
52
551*
430
78 %
137
Comparaison
des données
du funérarium
et des
indications
d’OML
* A noter 8 morts subites du nourrisson enregistrées au cours des 4 dernières années.
(14) : « Major scenes » : (Problèmes avec les médias), décès de personnes connues ; - aspects sensationnels du décès ; décès multiples ; identification d’arme (identifier ou éliminer une arme potentielle ; cause du
décès : vérification des dires d'un suspect) ; reconstruction de la scène (compliquée à analyser ou à reconstruire quant aux événements) ; identification suspecte/victime dans les scènes homicide/suicide ;
séquence d'événements avec activités prolongées dans le temps et/ou armes multiples ; vérifier les mouvements effectués par la victime avant sa mort en tenant compte des indices et des témoignages
Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 -
24
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -
Causes de décès - Mortalité générale
précisément les certificats de décès, dans la mesure où ils
ont eu connaissance des recommandations en matière
d’OML, de la définition médico-légale de la mort, et des
attentes des professionnels de la justice [Cabrita B.; Avondo
A., Chantegret A., Zaoui F. et al. Les attentes des professionnels de la justice face aux levées de corps faites par les
médecins urgentistes. Journ. Eur. des Urg., Volume 21,
Supplement 1, March 2008, Pages A154-A155 .URGENCES
2008 - 2ème Congrès de la Société Française de Médecine
d'Urgence][ Cabrita B., Roy H., Chevallet D. et al. L’obstacle
médicolégal (OML). Point de vue des médecins et des
professionnels de la justice. Journal Européen des Urgences,
Volume 21, Supplement 1, March 2008, Pages A154
URGENCES 2008 - 2ème Congrès de la Société Française
Ces premiers résultats comparatifs soulignent les diffi- de Médecine d'Urgence].
cultés de remplissage de la partie administrative du certificat
avec la notification insuffisante de l’OML par les médecins
certificateurs. Cette situation peut être le fait, soit de l’ignorance de ce que recouvre exactement cette mention et
comme on l’a vu, des indications d’OML, ou de la crainte
d’être impliqué dans un processus judiciaire qui peut être
lourd de conséquences, ou pour ne pas impliquer la famille
du défunt dans des suites lourdes et pénibles, d’autant plus
lorsque le médecin certificateur est le médecin traitant
[]Canas F., Lorin de la Grandmaison G., P-J. Guillou PJ.et
al. L’obstacle médico-légal dans le certificat de décès.
Revue du praticien, 2005 ; 55 ; 587-594 [Malicier D. Certificat
de décès et diagnostic d’une mort violente. Revue du praticien,
2002 ; 52 ; 719-722].
67,6% des cas, puis le groupe XVI (symptômes, états morbides
mal définis) avec 19,8% des décès, puis le groupe VII
(maladies de l’appareil circulatoires) avec 7,3% des décès.
Les 9 autres groupes ne représentent que 20 cas, soit 5,3%.
Lorsque l’on détaille les indications où un OML aurait dû
être posé, on observe 45% de discordances pour les suicides,
64% pour les morts subites, 54,4% pour les AVP, 45,5%
pour les morts violentes suites à un incendie, 42,9% pour
des accidents dont l’origine est indéterminée. Le taux de
discordance le plus bas est retrouvé dans le groupe des
homicides (5,6 %).
Il s’agit d’une première analyse qui n’a jamais été menée
auparavant et qui nécessiterait d’être approfondie.
La constatation du décès représente une part non négligeable de l’activité médicale des médecins urgentistes, et ce
sont eux le plus souvent qui constatent les décès dans les
cas de mort violente (accidents, suicides, homicides) dans la
zone du Grand Nouméa. En brousse ce sont les médecins
des centres médicaux. Entre 2005 et 2008, 19,3% des certificats de décès ont été remplis dans le cadre de l’urgence.
Différentes études menées en métropole [Vignat M., Ughetto
J., Lorge S. et al. Certificat de décès : obstacle médicolégal
ou mort naturelle : une réalité pratique. Journal Européen
des Urgences, Volume 20, Issue 1, Supplement 1, May
2007, Page 124], montrent que ceux-ci en général appliquent
souvent les recommandations, surtout en cas de mort violente,
mais que les médecins exerçant depuis plus de 7 ans
[Gangloff C., Maignal R. La certification des décès posant un
problème médicolégal en SMUR. Journal Européen des
Urgences ; Volume 21, Supplement 1, March 2008, Pages
A8-A9. URGENCES 2008 - 2ème Congrès de la Société
Française de Médecine d'Urgence], ont un score de
connaissance des OML moins élevé que ceux qui exercent
depuis moins de 7 ans. 85,9% des médecins de cette étude
souhaiteraient bénéficier d’une formation complémentaire.
Une autre étude [Combalier C., Savini H.,Gunepin D. et al.
Le médecin urgentiste face à l’obstacle médicolégal : une
formation à renforcer. Journal Européen des Urgences,
Volume 20, Issue 1, Supplement 1, May 2007, Pages 122123] souligne le fait qu’en pré-hospitalier, les médecins qui
ont bénéficié d’une formation médico-légale rédigent plus
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