QUESTIONNAIRE Identification de votre entreprise

QUESTIONNAIRE
DE DESIGNATION DES ELECTEURS POUR
L’ELABORATION DES LISTES ELECTORALES
Info Elections
A retourner avant
le 30 avril 2016
Tél : 02.43.49.50.21
Fax : 02.43.49.33.16
Si vous êtes établissement
secondaire,
nous
vous
invitons à vous rapprocher
de votre siège social.
E-mail : [email protected]
Site internet : www.mayenne.cci.fr/elections
Chef d’entreprise dans la circonscription de la Chambre de commerce et d’industrie, vous serez appelé à élire entre le 20 octobre et le
2 novembre 2016 vos représentants à votre Chambre de commerce et d’industrie territoriale et à votre chambre de commerce et
d’industrie de région. A cette occasion, si vous êtes ressortissant d’un Etat membre de l’Union Européenne ou d’un Etat partie à l’Espace
économique européen vous serez appelé également à élire les délégués consulaires qui désigneront les juges du Tribunal de commerce
dont vous dépendez.
Si vous êtes le dirigeant de votre entreprise, vous êtes normalement inscrit d’office sur les deux listes électorales constituées, d’une part,
pour l’élection des membres et, d’autre part, pour celle des délégués consulaires.
Afin d’actualiser nos informations, nous vous invitons à vérifier, rectifiez, si nécessaire les données ci-dessous et retourner le présent
document dans l’enveloppe T jointe.
Pour la désignation d’autres électeurs, veuillez-vous conformer aux indications figurant sur la notice explicative au verso.
Identification de votre entreprise ou de votre établissement
Votre entreprise ou votre
établissement
Vos données actuelles
Corriger, modifier ou compléter ci-dessous
Nom ou Raison Sociale*
Enseigne / Sigle / Nom commercial
Adresse complète*
Nombre d’employés à l’adresse ci-dessus*
Nombre d’employés dans la Mayenne*
Téléphone
Télécopie
E-mail
Site WEB
Identification de l’électeur de droit de l’entreprise et du conjoint collaborateur de l’électeur à titre personnel
Identification de l’électeur de
l’entreprise (1)
Vos données actuelles
Corriger, modifier ou compléter ci-dessous
Nom et prénom du responsable légal
Date et lieu de naissance
Nationalité (information indispensable pour
l’élection des délégués consulaires)
Fonction
Téléphone portable
Nom et prénom du conjoint
collaborateur
mentionné au RCS
Date et lieu de naissance
Nationalité (information indispensable pour
l’élection des délégués consulaires)
Très important : Elections des Délégués Consulaires : Si vous êtes le représentant de plusieurs entreprises, veuillez indiquer le choix de votre établissement
au titre duquel vous voulez être inscrit en tant qu’électeur de droit.
N° SIRET de l’établissement choisi :
_ _ _._ _ _._ _ _._ _ _ _ _
*Informations obligatoires
(1) conformément aux articles L. 713-2 et L. 713-7 du code du commerce, les sociétés
en nom collectif et les sociétés en commandite, désignent par délibération expresse
conformément aux dispositions statutaires un représentant unique au titre des associés
et de la société.
CATEGORIE
N° CCI
FORME JURIDIQUE
CCI de la Mayenne – 12 rue de Verdun - CS 60239 - 53002 LAVAL Cedex
Date et signature obligatoire du chef
d’entreprise :
SIRET
APET