Questionnaire Entreprises

ÉLECTIONS 2016
QUESTIONNAIRE DE MISE A JOUR DES LISTES ELECTORALES
À retourner avant le 30 avril 2016
04 75 36 16 99
1
IDENTIFICATION DE VOTRE ENTREPRISE
DONNÉES ACTUELLES
CORRIGER OU COMPLÉTER CI-DESSOUS
N° SIRET (SIREN + NIC : 9 + 5 chiffres) (2)
NOM OU RAISON SOCIALE
ENSEIGNE
SIGLE (INITIALES)
ADRESSE
CP, VILLE
FORME JURIDIQUE
LIBELLÉ ACTIVITÉ
CODE APE (3)
NOMBRE DE SALARIÉS
A l’adresse ci-dessus :
A l’adresse ci-dessus :
En Ardèche :
TÉLÉPHONE FIXE
TÉLÉPHONE PORTABLE
TÉLÉCOPIE
SITE WEB
E.MAIL ENTREPRISE
@
ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL (SI HORS ARDÈCHE)
IDENTIFICATION DE L'ELECTEUR DE DROIT
ET DU CONJOINT COLLABORATEUR
2
DONNÉES ACTUELLES
CORRIGER OU COMPLÉTER CI-DESSOUS
RESPONSABLE LÉGAL (4)
NOM, NOM NAISSANCE, PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
NATIONALITÉ
TÉLÉPHONE PORTABLE
E.MAIL
@
CONJOINT COLLABORATEUR (5)
NOM, NOM NAISSANCE, PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
NATIONALITÉ
TÉLÉPHONE PORTABLE
E.MAIL
@
(2) Le SIRET est constitué de 14 chiffres reprenant le numéro SIREN (les 9 chiffres du numéro d’immatriculation au RCS) et le numéro NIC (les 5 chiffres identifiant
chaque établissement). Votre SIRET figure en principe sur vos factures et vos déclarations fiscales professionnelles.
(3) Le code NAF (également dénommé code APE) est composé à présent de 4 chiffres suivis d’une lettre. Il vous a été attribué par l'INSEE et figure en principe sur
vos factures et vos déclarations fiscales professionnelles.
(4) Pour les Sociétés en Nom Collectif (SNC) et les Sociétés en commandite, veuillez nous communiquer avec ce questionnaire la copie de la délibération expresse désignant
l’associé que vous souhaitez voir figurer sur la liste électorale (la délibération doit mentionner les nom, prénom, date de naissance et nationalité de l’associé désigné).
(5) Les conjoints collaborateurs des électeurs à titre personnel sont électeurs s'ils sont inscrits au RCS et collabore à l'activité sans autre activité professionnelle.
P.1
SI VOUS ÊTES DIRIGEANT DE SOCIÉTÉ
ET NE SOUHAITEZ PAS ÊTRE PERSONNELLEMENT
ÉLECTEUR, VOUS POUVEZ DÉSIGNER UN MANDATAIRE
3
En tant que dirigeant légal de votre société, si vous ne souhaitez pas être électeur, vous pouvez désigner une autre personne pour vous remplacer.
Conformément à l’article L 713-3 I et L 713-8 du Code de commerce, celle-ci doit exercer dans l’entreprise des fonctions : de présidentdirecteur général, de président ou de membre du conseil d’administration, de directeur général, de président ou membre du directoire, de
président du conseil de surveillance, de gérant ou de co-gérant, de président, membre du conseil d’administration, ou de directeur d’un EPIC,
ou des fonctions impliquant des responsabilités de direction commerciale, technique ou administrative de l’entreprise ou de l’établissement.
Déclare pour être mandataire au titre de ma société ou de mon établissement :
NOM, NOM
DE JEUNE FILLE
ET PRÉNOM
4
DATE ET LIEU
DE NAISSANCE
NATIONALITÉ
FONCTION
SIGNATURE
DE LA PERSONNE
MANDATÉE
SI VOUS AVEZ UN OU PLUSIEURS ÉTABLISSEMENTS
SECONDAIRES OU COMPLÉMENTAIRES,
VOUS POUVEZ DÉSIGNER DES ÉLECTEURS À CE TITRE
Si vous avez un ou plusieurs établissements faisant l’objet d’une immatriculation secondaire ou complémentaire, dans la circonscription de la
CCI, merci de confirmer la qualité d’électeur de la personne mentionnée au RCS qui a le pouvoir d’engager l’établissement à l’égard des tiers.
A défaut et conformément à l’article L713-3 du Code de commerce, vous pouvez désigner comme électeur une personne exerçant des fonctions :
de président-directeur général, de président ou de membre du conseil d’administration, de directeur général, de président ou membre du
directoire, de président du conseil de surveillance, de gérant ou de co-gérant, de président, membre du conseil d’administration, ou de
directeur d’un EPIC, ou des fonctions impliquant des responsabilités de direction commerciale, technique ou administrative de l’entreprise ou
de l’établissement.
ÉTABLISSEMENT (6) : ................................................................... N° DE SIRET : ..............................................................
CODE APE : .................................... NOMBRE DE SALARIÉS DANS L’ÉTABLISSEMENT : ................................................
ADRESSE : .........................................................................................................................................................................
(6) Indiquer l’adresse et le cas échéant le nom de l’établissement
NOM, NOM
DE JEUNE FILLE
ET PRÉNOM
DATE ET LIEU
DE NAISSANCE
NATIONALITÉ
FONCTION
SIGNATURE
DE L’ÉLECTEUR
DÉSIGNÉ
Si le nombre de vos établissements est supérieur, veuillez joindre sur papier libre les désignations
effectuées, en indiquant les mêmes informations demandées ci-dessus
Pour tout renseignement : 04 75 36 16 99
ou par email : [email protected]
Plus d'informations sur : www.ardeche.cci.fr
P.2
SI VOUS EMPLOYEZ 10 SALARIÉS ET PLUS,
VOUS POUVEZ DÉSIGNER DES ÉLECTEURS SUPPLÉMENTAIRES
5
ATTENTION ! Si vous avez moins de 10 salariés, passez directement à la rubrique n°6
En fonction du nombre de salariés que vous employez dans le département de l’Ardèche, vous pouvez procéder à des désignations d’électeurs
supplémentaires. Conformément à l’article L713-3 I et L 713-8 du Code de commerce, ces personnes doivent exercer, dans votre entreprise ou
dans l’établissement, des fonctions : de président-directeur général, de président ou de membre du conseil d’administration, de directeur général, de
président ou membre du directoire, de président du conseil de surveillance, de gérant ou de co-gérant, de président, membre du conseil d’administration, ou de directeur d’un EPIC, ou des fonctions impliquant des responsabilités de direction commerciale, technique ou administrative
de l’entreprise ou de l’établissement.
Dans le tableau suivant, chaque désignation se cumule avec celle de la ligne précédente.
Exemple : si vous avez de 50 à 99 salariés, vous avez droit à 2 électeurs supplémentaires, pour cela remplissez la ligne pour la tranche de 10
à 49 salariés, et la ligne pour la tranche de 50 à 99 salariés.
EFFECTIF
SALARIÉ
NOM, NOM
DE JEUNE FILLE
ET PRÉNOM
DATE
ET LIEU DE
NAISSANCE
NATIONALITÉ
ÉTABLISSEMENT
FONCTION DANS
AU TITRE DUQUEL
L’ENTREPRISE OU
L’ÉLECTEUR
L’ÉTABLISSEMENT
EST DÉSIGNÉ
SIGNATURE
DE L’ÉLECTEUR
DÉSIGNÉ
Electeur supplémentaire 1
10 à 49 salariés
(7)
Electeur supplémentaire 2
50 à 99 salariés
Electeur supplémentaire 3
100 à 199 salariés
Electeur supplémentaire 4
200 à 299 salariés
Electeur supplémentaire 5
300 à 399 salariés
Electeur supplémentaire 6
400 à 499 salariés
Electeur supplémentaire 7
500 à 599 salariés
Electeur supplémentaire 8
600 à 699 salariés
Electeur supplémentaire 9
700 à 799 salariés
Electeur supplémentaire 10
800 à 899 salariés
Electeur supplémentaire 11
900 à 999 salariés
Electeur supplémentaire 12
1 000 à 1 249 salariés
Electeur supplémentaire 13
1 250 à 1 499 salariés
(7) En cas de conjoint collaborateur, celui-ci s’impute sur le nombre total d’électeurs auquel a droit l’Entreprise, dans le cas ou celle-ci a moins de 50 salariés.
Si le nombre de vos désignations est supérieur, veuillez joindre sur papier libre les informations demandées (un électeur supplémentaire par tranche de 250 salariés).
P.3
6
INSCRIPTION DES ÉLECTEURS SUPPLÉMENTAIRES
POUR LES ÉLECTIONS DES DÉLÉGUÉS CONSULAIRES
Pour l’élection des délégués consulaires, vous pouvez aussi mentionner comme électeurs d’autres personnes de votre
entreprise ou de votre établissement. Conformément à l’article L 713-3 II et L 713-9 du Code de commerce, ces personnes doivent être des cadres employés dans la circonscription et exercer des fonctions impliquant des responsabilités de
direction commerciale, technique ou administrative.
NOM, NOM
DE JEUNE FILLE
ET PRÉNOM (8)
DATE ET LIEU
DE NAISSANCE
NATIONALITÉ
ENTREPRISE AU
FONCTION
TITRE DE LAQUELLE
DANS L’ENTREPRISE
L’ÉLECTEUR
OU L’ÉTABLISSEMENT
EST INSCRIT(7)
SIGNATURE
DE L’ÉLECTEUR
(8) Les électeurs mentionnés ne doivent être inscrits qu’une seule fois sur la liste électorale des délégués consulaires d’un même ressort de tribunal de commerce
(département de l’Ardèche) au titre d’une seule entreprise.Si le nombre de vos désignations est supérieur, veuillez joindre sur papier libre les informations demandées.
7
ENTREPRISE AU TITRE DE LAQUELLE VOUS VOULEZ
ÊTRE INSCRIT EN TANT QU’ÉLECTEUR DE DROIT
POUR L’ÉLECTION DES DÉLÉGUÉS CONSULAIRE
Attention : Pour l’élection des délégués consulaires uniquement, si vous êtes le représentant de plusieurs entreprises ou
établissements de la circonscription de la CCI, conformément au Code de commerce, vous ne pouvez voter que pour une
seule entreprise par ressort de tribunal de commerce, c'est-à-dire pour le département de l’Ardèche. Si tel est votre cas,
merci de choisir celle au titre de laquelle vous voulez être inscrit(e) sur la liste électorale des délégués consulaires.
NOM DE L’ENTREPRISE : .............................................................................................................................................................
ADRESSE : ....................................................................................................................................................................................
SIRET : ..........................................................................................................................................................................................
À COMPLÉTER ET SIGNER AVANT RETOUR DU QUESTIONNAIRE
Fait à : ..................................................................
SIGNATURE OBLIGATOIRE
DU CHEF D’ENTREPRISE
Le : ......................................................................
Questionnaire à retourner sous enveloppe T jointe - Contacts en cas de besoin : 04 75 36 16 99 - ou par e-mail : [email protected]
Chacun des électeurs désignés dans les tableaux ci-dessus doit apposer sa signature dans le cadre prévu à cet effet. Il certifie ainsi sur l’honneur
de n’être frappé d’aucune des incapacités prévues à l’article L.713-3 du code de commerce, et pour les élections des délégués consulaires être
ressortissant d’un Etat membre de l’UE ou de l’EEE.
En application de l’article 27 de la loi du 6 janvier 1978, les informations de votre déclaration ne feront l’objet de communications extérieures que pour
satisfaire à des obligations légales et réglementaires ou aux sous-traitants ou prestataires techniques dans le cadre de leurs attributions respectives.
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant : pour exercer ce droit, vous pouvez vous adresser à la Chambre de
Commerce et d’Industrie de l’Ardèche, Chemin La Temple, BP 215, 07205 Aubenas cedex ou par téléphone au 04 75 88 07 07
P.4