Electeur désigné n°1

DESIGNATION DES CADRES
POUR L’ELECTION DES DELEGUES CONSULAIRES
(ELECTIONS DES DELEGUES CONSULAIRES DU TRIBUNAL DE COMMERCE)
Ce document devra présenter le cachet de l’entreprise et être retourné à l’aide de l’enveloppe T, si possible en même temps que
le questionnaire, au plus tard le 30 avril 2016, et à défaut à l’adresse suivante :
CCI de la Vendée
Département Information & Formalités - 16 rue Olivier de Clisson
CS 10049 – 85002 LA ROCHE UR YON CEDEX
Je soussigné(e) (nom d’usage, nom de jeune fille, prénom(s))… .………………………………………………………………………………....................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Responsable légal ayant pour fonction : …………………………..………………………………………………………………………………………………..
Au sein de l’entreprise (raison sociale) : ……………………………………………………………………………………………………………………………
sise au (adresse du siège social)……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Inscrite au registre du commerce et des sociétés (RCS) du Tribunal de Commerce de ………………………………………..sous le numéro
(SIREN)…………………………………, employant …………………..salariés en Vendée,
désigne, conformément à l’article L713-7 du code de commerce, comme électeur(s) des délégués consulaires du tribunal de commerce de la
Roche-sur-Yon, le(s) cadre(s) exerçant des responsabilités de direction, suivant(s) :
Electeur désigné n°1
Nom d’usage, nom de jeune fille, prénoms
M ou Mme (1) ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le :
_ _ / _ _/ _ _ _ _
Nationalité :
………………………….
………………………….
Fonction exercée (2) :
Siret de l’établissement :
Adresse complète de l’établissement :
_ _ _ /_ _ _ /_ _ _ / _ _ _ _ _
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………. Ville : ……………………………………………………………………………………
Code APE : …………………
N° de téléphone (ligne directe) :
_ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
N° de portable :
_ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
E-mail direct :
…………………………………………………………
Signature de l’électeur désigné
Au verso, suite des désignations
Et sollicite de Monsieur le président de la Commission d’Etablissement des Listes Electorales son (leurs) inscription(s).
Par l’apposition de leurs signatures, les personnes sus-désignées confirment les informations mentionnées et reconnaissent n’être frappées d’aucune des
incapacités énoncées aux derniers alinéas des articles L713-3 et L713-9 du code de commerce.
Fait à ……………………………………….le …………………………………
(1)
(2)
Rayer la mention inutile
Les représentants mentionnés aux articles L713-1, L713-2 et L7137 du code de commerce doivent exercer dans l’entreprise des
fonctions de Président-directeur général, Directeur général,
Président ou membre de conseil d’administration, Président ou
membre de directoire, Président de conseil de surveillance, Gérant
ou de cogérant, Président ou de membre du conseil
d’administration d’un Etablissement public à caractère industriel et
commercial, Directeur d’un Etablissement public à caractère
industriel et commercial, soit, à défaut et pour les représenter à titre
de mandataire, des fonctions impliquant des responsabilités de
direction commerciale, technique ou administrative au sein de
l’entreprise ou de l’établissement. (Articles L713-3 et L713-8 du
code de commerce)
Signature du Responsable légal
Info Elections
Tél : 02.51.45.32.45
Fax : 02.51.62.72.17
E-mail : [email protected]
Site internet : http://www.vendee.cci.fr/elections
CCI de la Vendée – 16, rue Olivier de Clisson - CS 10049 – 85002 LA ROCHE SUR YON Cedex
Electeur désigné n°2
Nom d’usage, nom de jeune fille, prénoms
M ou Mme (1) ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le :
_ _ / _ _/ _ _ _ _
Nationalité :
………………………….
………………………….
Fonction exercée (2) :
Siret de l’établissement :
Adresse complète de l’établissement :
_ _ _ /_ _ _ /_ _ _ / _ _ _ _ _
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………. Ville : ……………………………………………………………………………………
Code APE : …………………
N° de téléphone (ligne directe) :
_ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
N° de portable :
_ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
E-mail direct :
…………………………………………………………
Signature de l’électeur désigné
Electeur désigné n°3
Nom d’usage, nom de jeune fille, prénoms
M ou Mme (1) ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le :
_ _ / _ _/ _ _ _ _
Nationalité :
………………………….
………………………….
Fonction exercée (2) :
Siret de l’établissement :
Adresse complète de l’établissement :
_ _ _ /_ _ _ /_ _ _ / _ _ _ _ _
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………. Ville : ……………………………………………………………………………………
Code APE : …………………
N° de téléphone (ligne directe) :
_ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
N° de portable :
_ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
E-mail direct :
…………………………………………………………
Signature de l’électeur désigné
Tableau à dupliquer autant de fois qu’il y a d’électeurs désignés
CCI de la Vendée – 16, rue Olivier de Clisson - CS 10049 – 85002 LA ROCHE SUR YON Cedex