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ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE
ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE Dr N. Bercault 2011 Types d'antibiothérapie Prophylactique Pré--emptive Pré Curative Infection – IInfection f ti – Colonisation + Facteurs de risque + Infection + Ponctuelle Plusieurs J Plusieurs J Ciblé Ciblée Ciblé Ciblée ⇒ Probabiliste P b bili t ⇒ Spécifique DEFINITION antibiothérapie curative débutée avant l'identification de la bactérie responsable SYNONYMES empirique U parii thérapeutique Un thé ti DEUX ASPECTS Double pari ¾ Infection bactérienne ¾ Antibiothérapie est adaptée Double préoccupation ¾ Individuelle (traiter le patient) ¾ Collective (écologie, coût) Traiter le patient Risque écologique du patient Tancrède 1987 + S R 99,99% 80% 10% ABT = 0 ABT = 10 J ABT = 30 J Risque écologique du patient ABTh Risque écologique du patient que écologique du patient que écologique du patient J7 J8 8 sem Clarithro ou placebo pdt ~ 6 jours que écologique du service Positive correlation between the appearance of resistance and antibiotic consumption. que écologique de l'hôpital Un U parii réfléchi éflé hi Questions Quelle antibiothérapie Quelles cibles Quels antibiotiques ? uelle antibiothérapie ? Gravité Choc septique Ch ti Aplasique, greffé ….. Antibiothérapie maximaliste i li t Gravité moyenne Antibiothérapie raisonnée i é uelle cibles ? Antibiothérapie maximaliste Gravité Antibiothérapie raisonnée Sites infectieux ATCD (hospitalisation, antibiotiques ..) Terrain ((SIDA , IRC,, muccoviscidose…)) Ecologie locale Germes potentiellement es infectieux – ATCD – Terrain – Ecologie locale Infections communautaires de l'adulte "sain" Méningite éningocoque neumocoque listeria Pneumopathie Pneumocoque Haemophilus Intra cellulaire (lé i (légionelle) ll ) Pyelonephrite E coli 95% E réanimation, En é i ti pas de d concordance d site/germe it / eudomonas 15-30% des PN 15% des inf peau et tissus mous 11% des ISO s infectieux – ATCD – Terrain – Ecologie locale 100% Portage Kblse Portage SARM 22% porteurs t à 1 an 30% porteurs à 1 an 50% Timee from o hospital osp ta discharge d sc a ge (days) 0% M0 M6 M12 M18 M24 infectieux – ATCD – Terrain – Ecologie locale Pneumopathie communautaire te sans ATCD neumocoque q aemophilus tra cellulaire (légionelle) Muccoviscidose Sidéen + Pyo Staph p + Pneumocystis BK s infectieux – ATCD – Terrain – Ecologie locale PAVM CHR Orleans 2000 2001 2002 19% 46% 56% Proportion de Pyocyaniques uels antibiotiques ? ntibiothérapie maximaliste Gravité Antibiothérapie raisonnée Germes en cause Antibiotiques actifs Patient Pharmacologie coût ères de choix Patients Fct rénale et hépatique Allergie Grossesse (CI les quinolones) Certaines pathologies (myasthénie ( thé i CI les l aminosides i id porphyrie CI le Zinnat) Cinétique Diffusion au sein du foyer LCR, Os, Prostate, abcès Coùt du traitement journalier Vanco ~ 10€ Targocid ~ 50€ Zyvoxid ~ 120€ M d lité Modalités Après p ès p prélèvements é è e e ts bacté bactériens e s (sauf purpura), pu pu a), avant résultats PO ou parentéral Association d'antibiotiques d antibiotiques Evaluation à 24-48h Adaptation aux résultats bactériologiques retard thérapeutique diminue la survie 80 Mortalité 40 60 % 38 0 Adapté Précoce Adapté Retardé ou parentéral ? Biodisponibilité Caractérise l'absorption digestive Flagyl 100% 100%, bristopen 40% Etat digestif Vomissements, iléus, SG, chirurgie dig. Observance du patient Coût sociation d'antibiotiques ? Elargir le spectre " "couvrir" i " plusieurs l i germes Effett synergique Eff i renforcer l'effet sur un germe Diminuer l'émergence de R • avec certains ABT (fosfo, rifampicine, quinolones ..) • avec certains germes (pyo, acinéto ..) MAIS ß lactamines seuls vs ß lactamines + aminosides dans les endocardites à BGN Succès Mortalité Pas de différence significative sescalade antibiotique = adapter le spectre de l'antibiothérapie à l'antibiogramme. BUT • diminuer l'émergence l émergence des germes multi résistants NECESSITE • une amélioration de l'état clinique • des prélèvements bactériologiques positifs. yse d'un échec Est ce bien une infection bactérienne ?? Echec "bacterien" Adéquation germes / spectre antibiotique ? Émergence de résistance Abcès – corps étrangers Surinfection à un autre germe Echec "antibiotique" antibiotique Posologie Cinétique C ét que / d diffusibilité us b té Malabsorption digestive C Cas cliniques li i n°1 2 patients admis en réa trauma thoracique grave => VAC, sédation 20 ans Pas d'antécédant Pas d'antibiotique d antibiotique 68 ans I Respi Chron multiples p hospitalisations p antibiothérapies < 6 mois Augmentin 3 g J pdt 5 J Trt pré emptif de la contusion pulmonaire A J10 , Pneumopathie nosocomiale + choc septique n°2 ans admis en réa pour défaillance respiratoire / pneumopathie ATCD: 3 mois d'hospitalisation pour polytrauma en 2009 Acquisition d'un SARM durant cette hospitalisation Pas de défaillance en dehors de la ventilation Antibiothérapie maximaliste ABTh ciblée sur les germes de PN communautaires ABTh ciblée + ABTh anti staphylocoque n°2 (suite) • La sérologie urinaire à légionelle est négative • La recherche de ggermes intra cellulaires est négative g • La sérologie urinaire à pneumocoque est positive • Les prélèvements pulmonaires sont + à pneumocoque ampi S • Les hémocultures + au même pneumocoque • La recherche de SARM confirme le portage On garde l'antibiothérapie initiale On limite au clamoxyl On continue dans tous les cas l'ABTh l ABTh anti staphylocoque
