Dépistage des cas suspects de tuberculose au moyen de deux

INT J TUBERC LUNG DIS 4 (1): 36-40
© 2000 IUATLD
Dépistage des cas suspects de tuberculose au moyen de
deux frottis d'expectoration
A.D. Harries,* N.B. Mphasa,*† C. Mundy,†‡ A. Banerjee,*† J.H. Kwanjana,* F.M.L. Salaniponi*
†
* National Tuberculosis Control Programme, Community Health Science Unit, Lilongwe; Ntcheu District
‡
Hospital, Ministry of Health and Population, Malawi; Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, UK
_______________________________________________________________________RESUME
CADRE : L'hôpital de district de Ntcheu au Malawi.
OBJECTIF : Apprécier une stratégie de dépistage des sujets suspects de tuberculose (TB) au moyen de deux
frottis d'expectoration.
SCHEMA : L'on a comparé une stratégie de dépistage de tous les suspects de TB au moyen de deux frottis
d'expectoration entre le 1er juillet et le 31 décembre 1998 par comparaison avec la période du 1er janvier au 30
juin 1998 pendant laquelle la stratégie comportait trois frottis d'expectoration. Les clichés thoraciques des
patients dont les expectorations étaient négatives ont été examinés, et chez ceux montrant des cavités
pulmonaires ou une maladie étendue, l'on a pratiqué un troisième frottis d'expectoration. Les données ont été
relevées au niveau du registre des expectorations du laboratoire et du registre de la TB. Les deux périodes de 6
mois ont été comparées.
RESULTATS : Dans le registre du laboratoire, 186 (16%) des 1152 suspects de TB ont eu une expectoration
positive dans la stratégie à deux frottis, ce qui n'est pas différent des 173 (16%) de 1106 suspects de TB à
bacilloscopie positive avec la stratégie à trois frottis. Le type clinique de TB s'est avéré similaire dans les deux
stratégies de dépistage avec 58% des patients enregistrés comme positifs avec la stratégie à deux expectorations
et 54% avec la stratégie à trois expectorations. Au cours des 6 premiers mois, 3177 frottis ont été examinés
contre 2266 au cours du deuxième semestre, ce qui correspond à une réduction de 29% dans le nombre de frottis
examinés. Le coût des produits fut de US$731 avec la stratégie à trois frottis contre US$521 pour la stratégie à
deux frottis.
CONCLUSIONS : Le dépistage des suspects de TB par une stratégie comportant deux frottis d'expectoration est
aussi efficace que celle qui recourt à trois frottis, et implique moins de travail pour le laboratoire ainsi que des
coûts réduits.
MOTS CLEF : tuberculose pulmonaire ; examen microscopique
ACTUELLEMENT, aussi bien l'Organisation
Mondiale de la Santé (OMS)1 que l'Union
Internationale contre la Tuberculose et les
Maladies Respiratoires (UICTMR)2 recommandent
la recherche de bacilles acido-résistants (BAAR)
dans trois échantillons d'expectoration chez les
sujets suspects de tuberculose pulmonaire (TP). En
Afrique sub-saharienne, l'épidémie du virus de
l'immunodéficience humaine (VIH) associée à la
tuberculose (TB) a causé une énorme augmentation
du nombre de cas suspects fournissant une
expectoration pour bacilloscopie. Lors d'une étude
de recherche opérationnelle conduite au cours du
premier trimestre 1998 dans 40 hôpitaux du
Malawi, (3 hôpitaux centraux, 22 de district et 15
de mission), 17.479 patients ont fourni des
échantillons d'expectoration pour bacilloscopie :
12.292 d'entre eux étaient des nouveaux patients
(observations non publiées). L'examen de trois
frottis d'expectoration pour chaque cas suspect
représente une énorme charge de travail pour le
petit nombre de personnes du staff des laboratoires
hospitaliers.
Une étude importante menée en Tanzanie avec
l'UICTMR a montré que parmi les cas suspects
fournissant une série complète de trois échantillons
d'expectoration, le rendement des cas à
bacilloscopie positive était de 83,4% pour le
premier spécimen, de 12,2% supplémentaires pour
le deuxième et de 4,4% supplémentaires pour le
troisième.3 Plusieurs autres études ont fait état de
résultats semblables.4,5 Une étude conduite à
Blantyre,5 au Malawi, a trouvé que le rendement
des cas à bacilloscopie positive était de 83% pour
le premier échantillon, de 13% pour le deuxième et
de 4% pour le troisième. De tels résultats suggèrent
que dans des conditions de routine, l'accroissement
du rendement d'un troisième frottis après deux
Auteur pour correspondance : Professor A D Harries, c/o British High Commission, PO Box 30042, Lilongwe 3, Malawi. Fax:
(+265) 782 657.
[Traduction de l'article "Screening tuberculosis suspects using two sputum smears". Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4 (1) 36-40.]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
examens est relativement faible et que l'examen de
deux
échantillons
d'expectoration
pourrait
constituer la base du dépistage dans les pays à
faibles revenus et à haute prévalence.
Dans un district du Malawi, nous avons décidé
d'examiner les cas suspects de tuberculose
pulmonaire (TP) durant une période de 6 mois au
moyen de deux frottis d'expectoration et de
comparer ces résultats à ceux obtenus au cours des
6 mois précédents où l'examen comportait trois
frottis d'expectoration.
METHODES
Dépistage et prise en charge des patients :
janvier-juin 1998
L'étude fut mise en pratique dans l'hôpital de
district de Ntcheu, situé dans la région centrale du
Malawi. Pendant les 6 premiers mois, le district a
suivi les recommandations nationales prescrivant
le dépistage des cas suspects de TB au moyen de
trois frottis d'expectoration.6 Avec ce processus de
dépistage, un patient est classé comme atteint de
TP à bacilloscopie positive 1) si au moins deux
échantillons d'expectoration révèlent des BAAR à
l'examen microscopique ou 2) si un échantillon est
positif à l'examen microscopique en présence
d'anomalies radiographiques compatibles avec une
TP. Un patient est classé comme atteint d'une TP à
bacilloscopie négative si les frottis d'expectoration
sont négatifs, s'il n'y a pas de réponse clinique aux
antibiotiques à large spectre et si la radiographie du
thorax met en évidence des anomalies compatibles
avec une TP.
Dépistage et prise en charge des patients :
juillet-décembre 1998
Du 1er juillet au 31 décembre 1998, le processus de
dépistage fut modifié de telle sorte que tous les cas
suspects de TB ont fourni deux échantillons
d'expectoration : 1)un produit sur place et 2)un
autre produit tôt le matin du jour suivant. Tous les
échantillons d'expectoration ont été examinés au
laboratoire de l'hôpital de Ntcheu pour la recherche
de BAAR en utilisant la coloration de ZiehlNeelsen. Les travailleurs de santé ou l'équipe du
laboratoire n'ont pas indiqué sur les échantillons
s'il s'agissait d'expectorations produites tôt le matin
ou produites « sur place » et il n'a pas été possible
dans cette étude de différencier le rendement des
frottis positifs entre les deux types différents
d'échantillons d'expectoration. Une recherche
antérieure réalisée au Malawi suggère un
rendement similaire de l'expectoration du matin et
de celle fournie « sur place ».5
Les patients atteints de TP à bacilloscopie
positive ont été diagnostiqués selon les
recommandations nationales,6 et ont bénéficié d'un
traitement antituberculeux standardisé selon la
politique du district de Ntcheu. L'examen des cas
suspects dont la bacilloscopie était négative s'est
poursuivi par une radiographie du thorax à l'hôpital
de district (l'unique installation de radiographie du
district de Ntcheu est située à l'hôpital). Les
suspects chez qui l'agent de santé du district ou un
agent clinique senior a conclu à des infiltrats
pulmonaires visibles à la radiographie, à une
lymphadénopathie intra-thoracique ou à de la
fibrose ont été enregistrés et traités pour une TP à
bacilloscopie négative. Ceux chez qui l'on a mis en
évidence une maladie dans d'autres sites (par
exemple épanchement pleural, épanchement
péricardique) ont été enregistrés et traités pour TB
extra-pulmonaire. Les cas suspects considérés
comme porteurs de cavités pulmonaires,
d'anomalies étendues au cliché ou d'importants
épanchements
pleuraux
ont
fourni
une
expectoration supplémentaire sur place. Ceux chez
qui ce troisième échantillon a été trouvé positif à
l'examen microscopique ont été traités pour une TP
à bacilloscopie positive et ceux dont l'expectoration était négative, traités pour une TP à bacilloscopie négative ou une TB extra-pulmonaire.
Formation du staff de santé
Entre mai et juin, tout le staff de santé du district a
participé à des réunions d'information concernant
la modification de la stratégie du dépistage passant
de trois à deux échantillons d'expectoration ; un
formulaire d'instructions fut distribué aux agents
en charge des centres de santé. A l'hôpital, le staff
clinique a participé également à un cours de
formation d'une journée pour la lecture des clichés
thoraciques,
insistant
particulièrement
sur
l'identification des cavités pulmonaires.
Recueil et analyse des données
En 1998, les registres du district ont été examinés
pour chacune des deux périodes de 6 mois. Les
données concernant le nombre de nouveaux cas
suspects de TB ayant fourni des expectorations, le
nombre de frottis d'expectoration examinés par cas
suspect et le nombre de patients à bacilloscopie
positive ont été recueillies à partir du Registre du
Laboratoire. On a calculé le nombre total de frottis
d'expectoration examinés durant chaque période de
6 mois. Les données concernant le type de TB et la
proportion de patients tuberculeux pulmonaires
atteints d'une maladie à bacilloscopie positive ou
négative ont été recueillies à partir du Registre de
la Tuberculose. On a conservé les clichés thora-
Dépistage de la TB au moyen de deux frottis
ciques réalisés au cours de la seconde période de 6
mois chez tous les patients atteints de TP à
bacilloscopie négative, d'épanchement pleural,
d'épanchement péricardique et de TB miliaire ; ils
ont été relus plus tard par un observateur
indépendant (ADH), dans le but de déterminer
l'existence de cavités pulmonaires et de préciser si
un troisième échantillon d'expectoration aurait oui
ou non du être sollicité.
Analyse du coût
En 1997, à l'hôpital de district de Ntcheu, le coût
total calculé d'un seul examen de frottis
d'expectoration fut de 1,9 US$.7 Ce montant
comportait les coûts de staff, l'équipement, les
consommables, le transport, les frais généraux, la
supervision et les bâtiments. Un changement de
stratégie passant de l'examen de trois à deux frottis
d'expectoration n'a modifié que le coût des
consommables, les autres facteurs de coût restant
stables. Le coût des consommables (par exemple,
les lames, les réactifs) pour l'examen d'un frottis
d'expectoration représentait en 1997 0,23 US$.
C'est à partir ce chiffre, qu'on a comparé le coût
des consommables du laboratoire pour la stratégie
de dépistage à trois frottis à celui de la stratégie à
deux frottis.
Statistiques
On a utilisé le test 2 avec la correction de Yates
pour apprécier les différences de proportion entre
les résultats obtenus au cours des deux périodes de
6 mois, des différences de 5% étant considérées
comme significatives. Lorsque cela convenait, l'on
a calculé aussi les Odds ratios (OR), leurs intervalles de confiance à 95% (IC) et les valeurs de P.
RESULTATS
Registre de laboratoire
Au cours des 6 premiers mois de 1998, 1.106
nouveaux cas suspects de TP et au cours des 6
mois suivants, 1.152 nouveaux cas suspects ont
fourni des échantillons d'expectoration. Le nombre
de frottis d'expectoration examinés pour chaque
patient et le nombre de patients à bacilloscopie
positive figurent au Tableau 1. Au cours des deux
périodes de 6 mois, un peu plus de 90% des
patients ont fourni des échantillons d'expectoration
conformément aux recommandations (c'est à dire
trois ou deux spécimens d'expectorations). Entre
janvier et juin 1998, des 998 patients ayant fourni
trois échantillons d'expectorations, 160 (16%)
étaient positifs à la bacilloscopie, ce qui ne diffère
pas de la période juillet-décembre, où 165 (16%)
des 1.042 patients ayant fourni deux échantillons
étaient positifs à la bacilloscopie.
Pendant la seconde période de 6 mois, un
nombre significativement plus important de
patients (6,5%) ont fourni un seul échantillon par
comparaison aux premiers 6 mois (2,6% ; OR 3,23
; IC 95% 1,97-5,35 ; P<0,05). On a examiné 3.177
frottis d'expectoration pendant le premier semestre
et 2.266 pendant le second, ce qui représente une
diminution de 29% du nombre de frottis examinés.
Registre de la Tuberculose
On a enregistré 305 patients TB au cours du
premier semestre et 303 au cours du second. Le
Tableau 2 reprend le type de TB. On n'a pas noté
de différences dans les proportions de patients TP à
bacilloscopie positive, de patients TP à
bacilloscopie négative et de TB extra-pulmonaire.
Tableau 1 Registre du laboratoire : résultats de l'utilisation de différentes stratégies de dépistage par frottis
d'expectoration
janvier-juin 1998
Dépistage avec trois
frottis d'expectoration
1.106
juillet-décembre 1998
Dépistage avec deux
frottis d'expectoration
1.152
No. (%) de suspects qui ont fourni
3 échantillons d'expectoration
2 échantillons d'expectoration
1 échantillon d'expectoration
998 (90,2)
80 (7,2)
28 (2,6)
36 (3,1)*
1.042 (90,4)
74 (6,5)
No. (%) de suspects TB à bacilloscopie positive
173 (15,6)
186 (16,1)
No. de suspects TB ayant fourni des expectorations
3
* Au cours de 6 mois de juillet à décembre, ceci inclut 23 patients qui ont fourni une troisième expectoration en raison
d'anomalies radiographiques telles que des cavités ou une maladie étendue. Les 13 autres patients ont fourni une troisième
expectoration au moment du passage à l'autre système en juillet, à cause d'un malentendu avec les travailleurs de soins de
santé
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The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Table 2 Registre de la Tuberculose : résultats de l'utilisation de différentes stratégies de dépistage par frottis
d'expectoration
No. de patients TB enregistrés
No. (%) de patients TB enregistrés avec
PTB à bacilloscopie positive
PTB à bacilloscopie négative
TB extra-pulmonaire
Révision des clichés thoraciques et fourniture
d'une troisième expectoration
Un total de 127 patients était atteint d'une TP à
bacilloscopie négative ou d'une TB extrapulmonaire ; On a réalisé 123 clichés thoraciques
qui ont été disponibles pour une révision. Il existait
des cavités pulmonaires chez quinze patients. Neuf
patients porteurs de cavités pulmonaires ont fourni
une troisième expectoration et chez deux d'entre
eux, le frottis se révéla positif. Chez six patients
porteurs de cavités pulmonaires, il n'y eut pas de
troisième expectoration. Huit patients chez qui l'on
avait conclu à des lésions radiologiques étendues
(n = 4) ou à un épanchement pleural important (n =
4) ont fourni également un troisième échantillon
d'expectoration ; un patient porteur d'un
épanchement pleural important était positif à la
bacilloscopie. Parmi les 23 patients qui ont fourni
une troisième expectoration, trois (13%) étaient
positifs à la bacilloscopie.
Calculs du coût
Le coût des consommables pour la stratégie des
trois expectorations a été de 731 US$, celui de la
stratégie des deux frottis de 521 US$, soit une
économie de 210 US$.
DISCUSSION
Cette étude montre que dans des conditions de
routine, une stratégie de dépistage des cas suspects
de TB est aussi efficace en utilisant deux frottis
d'expectoration au lieu de trois. Au cours des deux
périodes de 6 mois, les nombres totaux de patients
qui ont fourni des échantillons d'expectoration et
les proportions chez qui la bacilloscopie a été
positive ont été similaires. Le type clinique de TB
s'est aussi avéré similaire, sans différence dans la
proportion de patients enregistrés comme TP à
bacilloscopie positive.
Au cours des deux périodes de 6 mois, il y eu
moins de patients enregistrés comme TP à
bacilloscopie positive que de patients positifs à
l'examen direct dans le registre du laboratoire ; cet
janvier-juin 1998
Dépistage avec trois
frottis d'expectoration
305
juillet-décembre 1998
Dépistage avec deux
frottis d'expectoration
303
165 (54,1)
91 (29,8)
49 (16,1)
176 (58,1)
75 (24,7)
52 (17,2)
échec dans l'enregistrement de la totalité des
patients à bacilloscopie positive a déjà été
démontré au niveau national, et reflète soit le décès
soit le transfert de patients vers un autre district
avant leur enregistrement.8 Quelle que soit la
stratégie de dépistage mise en place, l'adhésion
complète aux recommandations est habituellement
impossible à obtenir dans les conditions de routine.
Une recherche opérationnelle antérieure a
montré que sur les 12.292 nouveaux cas suspects
qui ont fourni des expectorations dans 40 hôpitaux
au cours du premier trimestre 1998, 89% ont fourni
trois échantillons, 8% deux échantillons et 3% un
seul échantillon (observations non publiées). Les
résultats de notre étude sont en concordance avec
ces constatations : au cours des deux périodes de 6
mois, un peu plus de 90% des patients ont adhéré
aux
recommandations.
Toutefois,
il
est
préoccupant que près de 7% des patients affectés à
la stratégie des deux expectorations n'aient fourni
qu'une seule expectoration. S'il est fait appel plus
largement à la stratégie des deux expectorations, il
sera important que les superviseurs s'assurent que
la proportion de patients fournissant seulement une
expectoration reste aussi faible que possible. La
supervision supplémentaire exigée pour s'assurer
du recueil de deux expectorations peut évidemment
contrebalancer les économies résultant de la
réduction de la charge de travail du laboratoire.
Beaucoup de causes peuvent être à la base d'un
frottis
d'expectoration
faussement
négatif,
notamment les problèmes potentiels au niveau du
recueil de l'expectoration et de son traitement, de
l'examen du frottis et de l'administration du
laboratoire.9 Bien que notre stratégie d'une
troisième expectoration pour les patients à
bacilloscopie négative chez qui des cavités ou une
maladie étendue existaient à la radiographie n'ait
abouti qu'à la mise en évidence de trois patients
supplémentaires positifs à l'examen microscopique,
nous croyons que cette pratique devrait être
poursuivie. L'examen microscopique des expectorations est souvent positif chez les patients
atteints de maladie pulmonaire cavitaire.10 Si le
staff clinique trouve qu'une proportion croissante
Dépistage de la TB au moyen de deux frottis
de cas de TB à « bacilloscopie négative » est
porteuse de cavités pulmonaires, il faudrait se
poser des questions concernant la qualité de
l'examen des frottis au laboratoire.
Les résultats de la présente étude sont
encourageants. La réduction de près de 30% de la
charge de travail grâce à la stratégie des deux
expectorations a permis d'encourager le staff
débordé du laboratoire à consacrer plus de temps à
examiner les frottis d'expectoration. Malheureusement, dans cette étude, nous n'avons pas de
données concernant le temps passé à examiner les
frottis d'expectoration et nous ne pouvons donc pas
calculer les variables de temps pour le staff. Dans
un pays à faibles ressources, tel que le Malawi,
l'économie de coût sans perte d'efficience
représente une autre constatation bienvenue.
Toutefois, nous voudrions mettre en garde contre
l'extrapolation de ces résultats à d'autres pays à
faibles ressources et à prévalence élevée de
tuberculose. L'étendue des services de laboratoire,
le nombre d'équipes de laboratoire et leurs
performances peuvent varier considérablement
d'un pays à l'autre.11 Chaque programme de lutte
antituberculeuse doit estimer soigneusement s'il est
nécessaire de modifier le processus de dépistage de
l'expectoration avant de s'embarquer dans sa
propre recherche opérationnelle pour tester
différentes stratégies.
Le Programme National de Lutte contre la
Tuberculose du Malawi a l'intention de poursuivre
cette initiative dans le district de Ntcheu. Il projette
également d'étendre la stratégie à plusieurs autres
districts et d'évaluer les résultats obtenus sur une
période de 6 à 12 mois. Si des résultats similaires
également encourageants sont enregistrés, la
stratégie de dépistage des deux expectorations peut
devenir une politique nationale.
Remerciements
Nous remercions tous les agents de la tuberculose, le staff
clinique et le staff du laboratoire de l'hôpital de district de
Ntcheu de leur aide dans cette nouvelle initiative.
5
Nous remercions le Département du Développement
International (DFID), UK, de son aide financière. L'étude a
bénéficié du soutien du Groupe de Direction du Programme
TB et l'approbation éthique du Comité de Recherche des
Sciences de la Santé du Malawi.
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