Prise en charge des addictions dans un service

Prise en charge des
addictions dans un service
Dr Patrick Bendimerad
Praticien Hospitalier
CH La Rochelle
Plan
• Introduction
• Problématique des patients addicts dans les
services de psychiatrie
• Les comorbidités : quelle est la poule, quel est
l’œuf ?
– État des lieux des différentes approches
• Stratégies de prise en charge
• Le lien thérapeutique et les approches
motivationnelles
• La déstigmatisation et l’espoir…
Introduction
• Place croissante de la PEC spécifique des
conduites addictives depuis une vingtaine
d’années
• Cohabitation historique des différents
troubles dans les services de psychiatrie
• Quels types de conduites addictives :
– Tabac, cannabis, alcool, opiacés, cocaïne,
addictions sans substances…
Les patients addicts dans les services de
psychiatrie
• La question de l’urgence
– Contrainte : SDRE, SDT, SDTU, SPI
– Sanitarisation de problèmes relevant du domaine
judiciaire et vice versa
– Pavillon fermé et/ou ouvert
• Part du risque au profit de l’alliance thérapeutique
– La reconnaissance des troubles et l’insight
• Adapter les stratégies
– La gestion de la consommation de tabac
• Le suivi
– Marathon et non pas un 100 mètres
Les comorbidités
• Définitions
– La comorbidité (ou « double diagnostic ») est définie
par l’OMS comme « la co-occurrence, chez un même
individu, d’un trouble lié à la consommation d’une
substance psychoactive et d’un autre trouble
psychiatrique ».
• Dans la littérature, plusieurs tentatives
d’explication :
–
–
–
–
Le concept maladie
Le concept d’automédication
Le concept symptôme
Le modèle bio psycho social
Le concept de maladie
• Le trouble initial est la maladie addictive et
non pas la conséquence (Zimberg–1985)
– Pour contrer les théories psychanalytiques (la
dépendance est un symptôme).
– AA ou NA
• L’expérience clinique montre un rôle plus
important des facteurs psychologiques
le concept d’automédication
• La maladie addictive est secondaire (Khantzian Am J
Psychiatry 1985)
• Automédication à des désordres ou à une souffrance
psychique
• Choix de la substance non lié à l’environnement mais
aux effets spécifiques en terme d’automédication
• Cette théorie laisse trop peu de place aux facteurs
biologiques et génétiques ou aux facteurs socio-culturels
– « Time to abandon the self-medication hypothesis in patients
with psychiatric disorders ». Lembke, Am J Drug Alcohol Abuse.
2012
Le concept symptôme
• L’addiction est considérée comme un
symptôme du trouble psychiatrique
considéré
• Difficilement soutenable car
transnosographique
• Va à l’encontre de l’individualisation
actuelle des troubles addictifs
le modèle bio-psycho-social
• La cause de l’addiction est plurifactorielle
– prédisposition génétique
– facteurs psychologiques
– facteurs environnementaux
• la contribution de chaque facteur varie d’un
individu à l’autre
– Schéma trivarié
• Permet de comprendre la variété de l’expression
des conduites addictives.
• Les « double-diagnostics »
– Co-occurrence de troubles mentaux,
troubles de la personnalité et addictions
péjorent le pronostic du trouble psychiatrique
et celui de la conduite addictive.
• Des nombreux travaux de la littérature :
– Taux plus élevé d’hospitalisations
– Plus de suicides et de TS
– Plus de délinquance-criminalité
– Plus de désinsertion sociale
– Moins bonne compliance aux traitements
– Plus de rechutes pour les deux troubles.
Alors que faire ?
• Prendre en charge une comorbidité addictive
dans un service, c’est mettre l’emphase sur :
– Les conséquences dommageables en lien avec les
conduites addictives
– Les comportements avec les autres patients
– Les aspects sociaux
– Les liens avec les proches : familles, fournisseurs…
– Tout cela dans un lien thérapeutique fragilisé par le
craving
Schéma de prise en charge
• Traitement parallèle
– Les pathologies sont traitées en même temps mais séparément
– Est indiqué lorsque l’addiction est stabilisée.
• Ex : traitement de la dépression par le secteur et addiction OH par
le CSAPA
• Traitement séquentiel
– Un des traitements suit l’autre
• Ex : traitement de l’addiction puis de la phobie sociale
• Traitement intégré
– Traitement de l’addiction et de la pathologie comorbide dans le
même lieu et avec la même équipe.
– Limitation pragmatique des facteurs multiplicatifs de rechute
• Croire ce que l’on voit et non pas ce que l’on pense
– Préconisé par l’APA
LE MODELE TRANS-THEORIQUE DU CHANGEMENT
Modèle de Prochaska et DiClemente
PRECONTEMPLATION
RECHUTE
CONTEMPLATION
MAINTIEN
DETERMINATION
ACTION
Les méthodes motivationnelles
•
•
Améliorer la motivation intrinsèque du patient pour changer
Lien complexe entre motivation et capacités de changement chez
les patients co-morbides
• Nécessité d’adapter les approches classiques pour les patients
souffrant de schizophrénie présentant une addiction (Van Horn et
Bux 2001, Di Clemente et al 2008)
• Certains symptômes de la psychose schizophrénique rendent plus
difficiles les changements :
– Apragmatisme : résistance au changement
– Troubles cognitifs rendent plus difficile :
• traitement de l’information
• résolution de problèmes (divergences, balance décisionnelle,
limite de l’efficacité personnelle)
• planification d’une tâche (changement)
– Limitations des habiletés sociales
La déstigmatisation et l’espoir…
• La reconnaissance des pathologies au même
rang que les troubles somatiques
• La politique de secteur survit et se modernise
lorsqu’elle le peut…
• Intérêt éthique des approches dimensionnelles
– Évolution du concept de dépendance
• Collaboration avec le secteur médico-social et
vice versa…
• Il persiste des équipes motivées !