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Service Gestion des Cotisations
Mise en place
Demande de Prélèvements
MERCI D'ECRIRE EN MAJUSCULE
Modification
Demande de Prélèvements à adresser à Service Gestion
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier
Je vous prie de bien vouloir désormais, et sauf instructions contraires de ma part, vous parvenant
en temps utile, faire prélever en votre faveur sur le compte à débiter ci-dessous, le montant de
ma quittance d'assurance relative au contrat souscrit auprès de :
Service Gestion - 18 rue de la Gare - 28240 La Loupe
N° National d'émetteur : 581 871
Annuel
Semestriel
Trimestriel
Mensuel
Ce document est a renvoyer avec :
un R.I.B. ou R.I.P.
Le prélèvement ne fonctionnera pour la
prochaine échéance et sera effectué
le 10 du mois
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
Service Gestion
18 rue de la Gare
28 240 La Loupe
COMPTE A DEBITER
IBAN
BIC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU
COMPTE A DEBITER (banque de l'adhérent)
FR _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Etablissement
Guichet
N° de compte
Clé RIB
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Date :
Signature :
Les informations recueillies dans la présente demande sont nécessaires au traitement de ma demande et ne seront utilisiées que pour les seules nécessités de la gestion.
Conformément à l'article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, elles peuvent donner lieu à l'exercice du droit d'accès et de rectification auprès de Service Gestion - 18 rue de la Gare 28240 La Loupe
Autorisation de Prélèvements à adresser à la Banque
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
N° National d'émetteur : 581 871
J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le
permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l'éxécution par simple
demande à l'Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend avec le créancier.
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Service Gestion
18 rue de la Gare
28 240 La Loupe
COMPTE A DEBITER
IBAN
BIC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU
COMPTE A DEBITER (banque de l'adhérent)
FR _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Etablissement
Guichet
N° de compte
Clé RIB
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Date :
Signature :
Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé, sans le séparer en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (R.I.B.) ou postale (R.I.P.) ou de caisse d'Epargne (R.I.C.E.)
Service Gestion- 18 rue de la Gare 28240 La Loupe - Tél. : 01 84 16 13 16 - Fax : 09 72 34 98 38- E-mail : [email protected]