autorisation de prélèvement

DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part en temps voulu au créancier.
TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER :
DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT
Nom, Prénom :
TENEUR DU COMPTE A DEBITER :
Adresse :
Code Postal : |__|__| |__|__|__|
Ville :
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER :
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER :
Code Etablissement :
Code Guichet :
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N° du Compte :
Clé RIB
111 RUE DE LILLE
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59200 TOURCOING
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DATE :
SIGNATURE :
OGEC DES HAUTS DE LYS
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées
que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à
l'exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse
ci-dessus dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du
01/04/80 de la Commission Informatique et Liberté.
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier,
si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
N° National d'Emetteur
désigné ci-contre. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire
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suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon
compte. Je règlerai le différend directement avec mon créancier.
TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER :
NOM ET ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT
Nom, Prénom :
TENEUR DU COMPTE A DEBITER :
Adresse :
Code Postal : |__|__| |__|__|__|
Ville :
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER :
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER :
Code Etablissement :
Code Guichet :
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N° du Compte :
Clé RIB
111 RUE DE LILLE
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59200 TOURCOING
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DATE :
SIGNATURE :
OGEC DES HAUTS DE LYS
Prière de retourner les deux parties de cet imprimé
sans les séparer au créancier
ATTENTION : Joindre obligatoirement
un relevé d'identité bancaire