Fiche d`inscription saison 2016/2017

LEXOPROFONDE
CLUB DE PLONGEE SOUS-MARINE DE LISIEUX
Fiche d'inscription saison 2016/2017
IDENTITE DE L’ADHERENT
Nom................................................
Domicile : …..........................
Prénom :...........................................
Portable : …...........................
Date de naissance.............................
Dpt et lieu de naissance..............................
Profession........................................................................
Adresse mail :.......................................................@...................................................
Adresse....................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Photo d'identité
J'autorise / Je n'autorise pas le club à diffuser mon image (rayer la mention inutile)
J’autorise / Je n’autorise pas le club à donner mon adresse mail à des membres du club/du bureau si besoin
RENSEIGNEMENTS PLONGEE
Niveau de plongée (joindre photocopie carte de niveau)....................................................................
Niveau d’encadrement (joindre photocopie carte également)…………………………………………………………………………….
Autres qualifications (TIV, RIFAP, RIFAA...joindre photocopie)……………………………………………………………………………………..
Nombre de plongées...................
Passage d'un niveau ou d’une formation souhaitée (préciser le niveau et la formation)
......................................................................................................................................................................
Avez-vous le permis bateau ? non
hauturier
côtier
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
Nom, Prénom........................................................................
Adresse :.........................................................................................................
Domicile...................................
Portable.............................
Professionnel...............................
Quelle est la date de validité de votre certificat médical (joindre obligatoirement une photocopie avec votre fiche
d’inscription) ? …………………………………………………………………………………
COTISATION CLUB (OBLIGATOIRE)
Adulte (à partir de 16 ans) 125,00 €
Jeune (14 et 15 ans) : 91,00€
Couple 230,00 €
Personnes supplémentaires (même foyer fiscal) 100,00 €
LICENCE (OBLIGATOIRE)
licence adulte (à partir de 16 ans) 39,00 €
licence Jeune de 14 et 15 ans 25,00 €
Si vous avez déjà une licence pour l'année 2016/2017 dans un autre club, précisez le N° de licence:
…..........................................................et N° du club......................................................................
ASSURANCE (FACULTATIVE)
non
Loisir 1 : 20,10€
Loisir 2 : 31,15 €
Loisir 3 : 54,30 €
Loisir Top 1 : 39,20 €
Loisir Top 2 : 50,25 €
Loisir Top 3 : 83,00 €
Piscine : 11,60 €
Total à régler................................
ATTESTATION POUR LES MINEURS
Je, soussigné...................................................................................... représentant légal, autorise ..................................
......................... à pratiquer la plongée subaquatique. Je précise que je connais les risques encourus lors de la
pratique de ce sport. Je donne pouvoir de décision aux responsables du club en cas d'accident, pour une éventuelle
hospitalisation, intervention chirurgicale, jugées utiles par un médecin.
Fait à ….............................le...................................
Mention manuscrite : «Lu et approuvé» Signature
Conformément à la loi informatique et liberté du 06 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant.
Ces données sont confidentielles
Tournez la page
Pièces à fournir :
Impérativement avant le 15 octobre 2016 pour le renouvellement de licence
1) La fiche d'inscription dûment complétée, par vous même, ou votre représentant légal si vous avez moins de 18 ans.
2) 1 photo d’identité pour les nouveaux adhérents
3) 3 enveloppes timbrées à votre adresse
4) Un certificat médical de moins de 3 mois, (conforme au modèle FFESSM), obtenu auprès, d'un médecin agréé auprès de
la FFESSM, un médecin du sport ou d'un généraliste, précisant la non-contre-indication à la plongée sous-marine en eau
froide. Une photocopie de ce document suffit pour le club, vous devrez conserver l'original dans votre carnet de plongée.
5) Règlement de la cotisation annuelle, de la licence et de l'assurance, obligatoire à la remise du dossier .(Sur demande,
le club offre des facilités de paiement.)
Tout dossier incomplet sera refusé, ainsi que l'accès au bassin.
(Pour les nouveaux inscrits, le dossier devra être remis sous 8 jours après la première séance en piscine)
A propos d'assurances:
Les garanties offertes pour l'option que vous aurez choisie, sont succinctement résumées, au dos de votre licence, pour
plus de renseignements : consultez le site du Cabinet Lafont : www.cabinetlafont.com ou votre club.
Les entraînements :
Ils ont lieu à la piscine «Le Nautile» à Lisieux, le rendez vous est fixé à 19 heures 45 pour les entraînements de soirée.
- Le mercredi de 20 heures à 21 heures 45
- Le jeudi de 20 heures à 21 heures 45 Sous réserve expresse de la présence d'un encadrant
- Le dimanche de 7 heures 45 à 8 heures 45
Votre cotisation ouvre droit :
A être membre actif du club « LEXOPROFONDE » du 1er septembre 2016 au 1er septembre 2017.
A l'entrée à la piscine « LE NAUTILE », strictement pendant les activités du club avec la présence obligatoire d'au
moins un initiateur. L'absence d'encadrant, (niveau initiateur minimum) annule la séance d'entraînement.
- Au passage des brevets fédéraux : Niveau 1 (théorie et pratique), et Niveau 2 (partie théorique).
==>Participation aux frais pédagogiques et fournitures fédérales : 20,00 € pour le N1 et 30,00 € pour le N2
- A l'utilisation du matériel mis à disposition à la piscine (gratuitement) et pendant les sorties en mer du club
(location).
- Aux sorties en mer pour plonger (avec participation )
- Aux autres formations organisées par le club (avec participation)
-
Ce qui reste à votre charge :
Votre équipement personnel, les suppléments inhérents aux sorties (transport, hébergement, restauration, gonflage) les
stages, les carnets de plongée, les livrets pédagogiques, la fourniture fédérale, etc........
Le club :
Pour tout renseignements, le Comité Directeur est à votre disposition, pour répondre à vos questions sur notre sport, ou
le fonctionnement du club. Un document de présentation vous sera remis dès votre prise de contact, vous y trouverez les
attributions et les coordonnées de chaque membre du bureau de « LEXOPROFONDE »
Je déclare les renseignements ci dessus conformes et exacts, et m'engage à respecter les modalités et horaires
d'entraînement.
Fait à ….........................le …............................................... Signature
Visa de la secrétaire
Visa du trésorier
Visa du Président
« LEXOPROFONDE » 24 rue du Point de Vue 14100 LISIEUX 07 86 15 06 98
FFESSM N° 2214082 – Agréé DDJS : 14 93 027 -Association loi 1901 N° W143000942
Certificat d’adhésion à LEXOPROFONDE
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Président, secrétaire, trésorier de « LEXOPROFONDE »
certifie que M, Mme, Melle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a réglé sa cotisation d’adhérent pour la saison 2016-2017 pour la somme de
...............................
pour la pratique de la plongée sous-marine.
Fait à Lisieux, le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature et cachet de l’association :
Le président,
La secrétaire,
Le trésorier,