Club Subaquatique Lavallois 2008-2009

Club Subaquatique
Lavallois 2008-2009
Coller
Ici 1
Photo
www.club-sub-laval.com
Nom : ………………………………………………..
Prénom : …………………………………………...
Date de Naissance : ………………………….…...
Lieu de naissance : ………………………….…...
Adresse : ……………………………………………
Profession : ………………………………………..
Code Postal : ………………………………………
Commune : .………………………………………..
Pour les 2ndes inscriptions familiales nom de la
Tel : …………………………………………………
première inscription : ……………..…………………….
Niveau de plongée actuel : ……………………..
Nom du moniteur responsable…………………..
Niveau de plongée préparé : ……………………
Adresse Email ( en majuscule SVP) : ………………………………………………………………………………….
Adresser un message à [email protected] pour communiquer votre adresse mail valide.
□ OUI
Souhaitez-vous faire partie du groupe de discussion informatique du CSL
□ NON
Documents à fournir pour le 20 Octobre 2008 au plus tard :
□ Bulletin d’inscription complété entièrement (1 par personne) avec le règlement et la caution (2 chèques distincts)
□ 1 photo d’identités pour les nouveaux membres uniquement
□ Certificat médical de non contre indication à la plongée sous-marine
(Utiliser obligatoirement le formulaire fédéral – disponible sur le site www.club-sub-laval.com
(A partir de la préparation du niveau II le certificat devra être complété par un médecin fédéral ou du sport - liste sur demande)
2 Enveloppes timbrées avec votre adresse (1 seule pour les passagers)
□
LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS ACCEPTES
L’accès à la piscine au-delà de l’AG sera impossible sans inscription. Les ré-inscriptions au-delà de l’AG seront
majorées de10 €.
Liste du matériel à prévoir :
Un bonnet de bain
Une paire de palmes
Un masque
Un tuba
L’adhésion au club comprend :
la licence de plongée valant permis de chasse, la licence FFH
L’assurance plongée responsabilité civile et individuelle loisir 1.
(Détails des conditions des assurances complémentaires disponibles sur le site ffessm.fr)
l’accès à la piscine et aux cours
le prêt du matériel
la possibilité de participer aux sorties organisées par le CSL
Tarifs 2008-2009 :
Adulte, Handiplongeur (y compris licence FFH)….………………………………………………………….135 €
Seconde inscription familiale, étudiant, ……………………………………………………………………. 115 €
Enfant jusqu’à 16 ans (au 31/12/08)……………………………………………………………………..…..…95 €
Passager (délivrance d’une licence de plongée ne donnant pas accès à la piscine)……...…………………..…39 €
Assurance complémentaire facultative :
□ Loisir 2
+12 €
□ loisir 3
+32 €
TOTAL
(Modalité de règlement : Liquide, Chèque (possibilité de paiement en 3 fois), Ticket CAF, CE, Chèque Vacances, Coupon sport).
Caution prêt de matériels 200 € : chèque à l’ordre du CSL non encaissé, rendu en fin de saison, obligatoire pour tous les
membres ayant un niveau de plongée.
Abonnement à la revue fédérale Subaqua : inscription sur le site ffessm.fr
J’atteste l’exactitude des renseignements ci-dessus et j’ai pris connaissance du règlement intérieur que je m’engage à
respecter (règlement consultable au tableau d’affichage).
Date
Signature de l’adhérent
Dossier complet
Pièce manquante