universite paris val-de-marne faculte de medecine de creteil

Transcription

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE
2008-2009
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-----------Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS XII)
-----------Par BIT-MIGNON Benjamin
Née le 21 février 1978 à Sucy-en-Brie
TITRE : EVALUATION D’UNE FORMATION MEDICALE
CONTINUE SUR LA CONTRACEPTION : IMPACT SUR LES
PRATIQUES PROFESSIONNELLES
DIRECTEUR DE THESE :
M. le Docteur RENARD Vincent
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE :
Signature du
Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse
universitaire
2
Remerciements :
Au docteur Vincent Renard qui m’a confié ce travail original et passionnant et qui a accepté
de diriger cette thèse avec l’intérêt et la rigueur qu’on lui connaît.
A toute l’équipe qui a permis à ce projet de formation d’exister : Dr Vincent Renard, Dr
Isabelle Aubin, Anne Bottet, Dr Françoise Bâcle, Pr Claude Attali, et l’équipe du CNGE.
A à Stéphane Solanille, du CNGE, pour son travail de fourmi et sa disponibilité. Merci aussi à
Jacques Dardenne pour ses conseils statistiques.
A tous les enseignants, professeurs, chefs de clinique et internes qui m’ont formés à la
médecine tout au long de ces années.
A mes maîtres de stages, Dr Thierry Ulliac, Dr Philippe Salagnac, Dr Benoît Weiler et Dr
Vincent Renard, qui m’ont guidés dans mes premiers pas en médecine générale de ville.
Au docteur Patrick Leroux, pour l’image du médecin qu’il m’a donné.
A ma famille et mes amis, pour leur amour, leur amitié et leur soutien.
A Dorna, qui illumine ma vie.
3
SOMMAIRE
1
INTRODUCTION ............................................................................................................ 6
1.1
LA FMC EN FRANCE .............................................................................................. 7
1.1.1
Quelques repères ................................................................................................ 7
1.1.1.1
1.1.1.2
1.1.1.3
1.1.1.4
1.1.1.5
1.1.2
Définition : ............................................................................................................................. 7
Bases déontologiques et légales :........................................................................................... 7
Rôle et objectifs : ................................................................................................................... 8
Critères qualitatifs :................................................................................................................ 8
Diversité des méthodes de formation:.................................................................................. 10
Evaluation de la FMC ...................................................................................... 11
Plusieurs niveaux d’évaluation d’une action de formation : ................................................ 11
Choix du niveau d’évaluation : ............................................................................................ 12
Méthodes et qualité de l’évaluation: .................................................................................... 12
1.1.2.1
1.1.2.2
1.1.2.3
1.2
POURQUOI CETTE FORMATION SUR LA CONTRACEPTION ? ................... 14
1.2.1
Constat .............................................................................................................. 14
1.2.2
Caractéristiques et problématiques de la contraception en France .................. 15
1.2.2.1
1.2.2.2
1.2.2.3
1.2.2.4
1.2.2.5
1.2.2.6
1.2.2.7
1.2.2.8
maîtrisée:
1.2.3
Contraception et politiques de santé................................................................. 17
1.2.4
Elaboration d’une action de formation sur la contraception ............................ 18
1.2.4.1
1.2.4.2
1.2.4.3
1.2.4.4
1.2.4.5
2
Une couverture contraceptive étendue : ............................................................................... 15
Une contraception de plus en plus médicalisée : ................................................................. 15
Une pratique contraceptive améliorable : ............................................................................ 15
Une information insuffisante des patientes : ........................................................................ 15
Rôle central du médecin traitant : ........................................................................................ 15
L’oubli de pilule : une des causes les plus importantes de grossesse non désirée évitable : 16
Une contraception mal adaptée aux besoins et aux attentes des femmes :........................... 16
La contraception d’urgence : une méthode utile, efficace, encore trop peu utilisée et
……………………………………………………………………………………………...16
Financement : ...................................................................................................................... 19
Organisation : ...................................................................................................................... 19
Objectifs : ............................................................................................................................ 19
Déroulement : ...................................................................................................................... 20
Evaluation : .......................................................................................................................... 21
MATERIEL ET METHODE ........................................................................................ 22
2.1
MATERIEL : LES RECUEILS DE PRATIQUES .................................................. 22
2.1.1
Principe: ........................................................................................................... 22
2.1.2
Elaboration et diffusion: ................................................................................... 22
2.1.3
Contenu : .......................................................................................................... 22
4
2.1.4
Modalités de recueil : ....................................................................................... 23
2.1.5
Rappels et retours : ........................................................................................... 23
2.2
METHODE .............................................................................................................. 24
2.2.1
Définition des données étudiées : ..................................................................... 24
2.2.2
Classement qualitatif des données : ................................................................. 24
2.2.2.1
2.2.2.2
2.2.2.3
2.2.2.4
2.2.3
Relevé des données : ........................................................................................ 26
2.2.4
Particularités et difficultés de recueil : ............................................................. 26
2.2.4.1
2.2.4.2
2.2.4.3
2.2.5
2.2.5.1
2.2.5.2
3
Les autres moyens contraceptifs conseillés : ....................................................................... 24
Les prescriptions de pilules : ............................................................................................... 25
Durées de prescription des pilules : ..................................................................................... 26
Supports d’information sur la contraception : ..................................................................... 26
Durée effective du recueil et nombre de jours travaillés : ................................................... 26
Détails des prescriptions de pilule : ..................................................................................... 27
Comptabilisation des actions d’information : ...................................................................... 27
Etude statistique des données : ......................................................................... 27
Définition de la méthode statistique : .................................................................................. 27
Outil statistique utilisé : ....................................................................................................... 28
RESULTATS .................................................................................................................. 29
3.1
POPULATION ETUDIEE ....................................................................................... 29
3.1.1
Population d’origine : ....................................................................................... 29
3.1.2
Inclusion dans l’étude : .................................................................................... 29
3.1.3
Population étudiée : .......................................................................................... 30
3.2
DUREE DE RECUEIL ............................................................................................ 30
3.3
INFORMATIONS ET CONSEILS .......................................................................... 30
3.3.1
Sur les IST : ...................................................................................................... 30
3.3.2
Sur la contraception d’urgence :....................................................................... 31
3.3.3
Autres moyens de contraception conseillés que la pilule :............................... 31
3.3.3.1
3.3.3.2
3.3.4
Total :................................................................................................................................... 31
Détails : ................................................................................................................................ 31
Remise d’un support d’information ................................................................. 31
5
3.4
PRESCRIPTIONS DE CONTRACEPTION D’URGENCE ................................... 32
3.5
PRESCRIPTION DE PILULE ................................................................................. 32
3.5.1
Toutes pilules confondues ................................................................................ 32
3.5.2
En fonction du type de pilule ........................................................................... 33
3.5.2.1
3.5.2.2
3.6
Pilules oestroprogestatives :................................................................................................. 33
selon le mode de remboursement......................................................................................... 36
ETUDES QUALITATIVES COMPLEMENTAIRES ............................................ 37
3.6.1
Analyse qualitative comparative des autres moyens de contraception
conseillés : ........................................................................................................................ 37
3.6.2
3.6.2.1
3.6.2.2
3.6.3
4
Supports d’information : .................................................................................. 39
Types de supports remis (analyse qualitative non statistique) : ........................................... 39
Contenu des supports (analyse qualitative non statistique): ................................................ 39
Durée de prescription des pilules ..................................................................... 40
DISCUSSION ................................................................................................................. 42
4.1
DISCUSSION SUR LES RESULTATS .................................................................. 42
4.2
LIMITES DE L’ETUDE .......................................................................................... 44
4.2.1
Méthodologie générale : ................................................................................... 44
4.2.2
Objectifs de l’étude et moyens mis en œuvre : ................................................ 45
4.3
DONNEES DE LA LITTERATURE CONCERNANT L’EFFICACITE DE LA
FMC SUR LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ...................................................... 46
5
CONCLUSION ............................................................................................................... 52
6
BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................... 54
7
ANNEXES ....................................................................................................................... 59
7.1
ANNEXE 1: recueils de pratique ............................................................................. 59
7.2
ANNEXE 2: tableau des différentes pilules commercialisées ................................. 60
6
1 INTRODUCTION
En France, les évolutions législatives, les progrès et innovations pharmaceutiques ainsi
qu’une médicalisation croissante de la contraception, ont permis que plus de 97% des femmes
de 18 à 44 ans sexuellement actives ne désirant pas de grossesse, utilisent un moyen de
contraception (3). Pourtant, l’usage de la contraception n’est pas optimal, notamment en
raison de l’inadéquation entre les besoins des femmes et la méthode contraceptive utilisée (3).
Ce problème a des conséquences importantes puisque encore un tiers des grossesses ne sont
pas planifiées, deux tiers de celles-ci survenant sous contraception. Aussi, la moitié de ces
grossesses non désirées aboutissent à une IVG, dont le taux n’a pas diminué depuis sa
légalisation il y a plus de 30 ans (3).
Face à ce constat, mis en évidence grâce aux résultats de l’étude française COCON, une
politique d’actions de formation et d’information a été menée depuis 2003 par la Direction
Générale de la Santé (DGS) dans le but de favoriser l’accès à une contraception adaptée aux
patientes et de réduire la fréquence des IVG. C’est ainsi que sur l’initiative du Collège
National des Généralistes Enseignants (CNGE) a été contractualisée entre CNGE et DGS une
formation sur le thème de la contraception, destinée aux médecins généralistes enseignants.
Issue en 2006 de ce partenariat original, cette formation d’une journée, indemnisée, a été
conçue sur le principe de la formation professionnelle conventionnelle (FPC). Centrée sur la
pratique clinique, elle privilégie l’interactivité et le travail en petits groupes. En plus des deux
niveaux habituels d’évaluation (satisfaction des participants, acquisition de connaissances),
nous avons mis en place une évaluation de niveau 3 qui a consisté à évaluer l’impact de cette
formation sur les pratiques des participants.
Les effets de la formation médicale continue sont discutés (14) et son évaluation est difficile
(30). Les données issues de la littérature tendent toutefois à supposer que la FMC peut être
globalement efficace, à la fois sur les connaissances et les pratiques professionnelles (28, 30).
Son effet semble s’estomper avec le temps (14), mais peut parfois se prolonger sur le long
terme (30). Les résultats sont très variables selon la méthode employée et la durée de la
formation (9). La diffusion de supports écrits semble inefficace (14, 30, 6) ; les autres
méthodes habituelles de FMC, comme les présentations didactiques, lectures et symposiums
paraissent également avoir peu, voire pas d’impact sur les pratiques professionnelles (6, 9, 14,
39). En revanche, les méthodes d’enseignement utilisant l’interactivité semblent efficaces (9,
7
6, 28, 39). Enfin, l’efficacité d’une formation serait proportionnellement liée à sa durée et au
nombre de sessions (9, 28, 39).
Le but de notre travail est d’évaluer l’efficacité à long terme (6 mois) de notre action de FMC
d’une seule journée, utilisant l’interactivité, sur les pratiques professionnelles des médecins
généralistes enseignants formés.
1.1 LA FMC EN FRANCE
1.1.1 Quelques repères
1.1.1.1 Définition :
On peut retenir comme définition de la Formation Médicale Continue, celle donnée
par Davis (11) : « Activité ou programme d’éducation développé avec l’objectif d’améliorer
les performances du médecin ou les résultats sur le malade. Transfert de connaissances à
l’exclusion de toute intervention coercitive, d’encadrement des pratiques ou se basant sur des
données cliniques ».
1.1.1.2 Bases déontologiques et légales :
Devoir éthique, la FMC est aussi un devoir déontologique, dicté par l’article 11 du
code de déontologie (8): « Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il
doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation
continue. Tout médecin participe à l’évaluation des pratiques professionnelles».
L’ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996 (38) relative à la maîtrise médicalisée des dépenses
de soins, confirmée par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé (24) a fait de la FMC une obligation juridique pour tous les
praticiens : « Tout médecin, qu’il exerce à titre libéral ou dans un établissement de santé
public ou privé participant au service public hospitalier, doit justifier du respect de cette
obligation soit auprès du conseil régional de la formation médicale continue mentionné à
l’article L. 367-5, soit auprès de la commission médicale d’établissement mentionnée à
l’article L. 714-16 ou à l’article L. 715-8 ».
Cette disposition légale, également inscrite dans la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à
la politique de santé publique (25), est maintenue dans la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009
portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (26), sous la
8
forme du concept de développement professionnel continu : « Le développement
professionnel continu a pour objectifs Il constitue une obligation pour les médecins. »
1.1.1.3 Rôle et objectifs :
La formation médicale continue s’applique au renforcement des acquis de la formation
médicale initiale et à leur mise à jour, en particulier du fait de l’évolution rapide des
connaissances et des techniques médicales ainsi que des textes réglementaires. Le rôle de la
FMC est avant tout l’amélioration de la qualité des soins, qui passe par le renforcement ou
l’acquisition de nouvelles connaissances, compétences et comportements médicaux, amenant
à un changement des pratiques professionnelles bénéficiant aux patients. La finalité attendue
de ce processus est une amélioration de l’état de santé de la population.
Des objectifs généraux de la FMC ont été définis dès 1981 conjointement par l’Ordre, les
syndicats et l’UNAFORMEC (16). Ces objectifs sont:
entretenir, actualiser, améliorer les connaissances et les comportements
permettre l’adaptation des praticiens à tout objectif particulier du système des santé
(prévention, épidémiologie, éducation sanitaire, …)
participer à l’élaboration et à l’évaluation des connaissances et des filières de soins
(recherches cliniques, épidémiologiques, …)
former le praticien à l’exercice de ses responsabilités individuelles et collectives
Dans l’article L.4133-1 du code de la santé publique, modifié par la loi HSPT du 21 juillet
2009 (26), le concept de formation médicale continue (FMC) a été remplacé par celui de
développement professionnel continu. Ses objectifs sont les suivants :.
l’évaluation des pratiques professionnelles
le perfectionnement des connaissances
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des
dépenses de santé
1.1.1.4 Critères qualitatifs :
Le 21 juin 1989, le premier Conseil National de la Formation Médicale Continue a
proposé 4 critères de validation pour une action de FMC, définissant un cadre qui, comme le
remarque P. Gallois (17), semble assez bien définir l’ensemble des éléments qui conditionnent
la qualité de toute forme de FMC. Ces critères de qualité sont toujours d’actualité :
9
Adaptation à l’exercice du praticien concerné
-
concordance avec la réalité des besoins des praticiens et de la santé ;
-
recherche de l’efficacité dans la décision médicale ;
-
prise en compte de l’ensemble de l’environnement, notamment psychologique,
social et économique, au plan individuel et collectif.
Qualité scientifique de la formation
Elle est appréciée sur la qualité des sources, des experts et le développement de l’esprit
critique :
-
Prise en compte de l’ensemble des connaissances anciennes et nouvelles,
argumentées et référencées ;
-
Confrontation données diversifiées et recherche de stratégies et de conduites à
tenir ;
-
Formation à la pratique du raisonnement clinique, notamment dans la décision
médicale.
qualité pédagogique de la formation
La qualité pédagogique d’une action de FMC s’apprécie sur :
-
l’identification diversifiée des besoins ;
-
le choix des objectifs de formation adaptés à la pratique professionnelle ;
-
une méthodologie adaptée aux thèmes traités et aux participants ;
-
l’existence d’une procédure d’évaluation de l’action de formation, et, si possible,
des résultats.
indépendance de l’action de formation
La FMC a pour objectif la qualité des soins et ne doit donc pas être détournée vers
d’autres objectifs, ou vers des intérêts contraires à la santé publique. Dans cet esprit,
l’indépendance de la FMC doit s’exercer notamment vis-à-vis de toutes les sources de
financement et vis-à-vis des intérêts particuliers de tout organisateur.
L’indépendance d’une action de FMC doit s’apprécier à tous les niveaux de son
organisation :
-
choix des thèmes
-
choix des experts
-
contenu et modalités de déroulement de la formation (en particulier tout aspect
promotionnel publicitaire doit être strictement identifié et distingué de la
formation) ;
10
-
transparence des modalités de financement.
Ces données doivent faire l’objet d’un contrat ou d’un document écrit obligatoirement
soumis à l’instance chargée de la validation.
1.1.1.5 Diversité des méthodes de formation:
La formation médicale continue englobe toutes sortes d’enseignements théoriques et
pratiques, individuels ou collectifs, suivant la formation médicale initiale. P. Gallois (17)
souligne d’ailleurs l’importance de cette nécessaire diversité des méthodes et des promoteurs
de FMC, qui répond efficacement à la pluralité des situations et des besoins de chacun, ainsi
qu’aux exigences particulières de la pédagogie d’adultes. Cette diversité des modes de FMC
est d’ailleurs rappelée en introduction aux critères de validation adoptés par le CNFMC en
1989 : « le principe de la diversité des actions de FMC reste la base du système français ».
Le groupe EPOC (Effective Practice and Organisation of Care) de la Collaboration Cochrane,
a recensé et détaillé les différentes formes de formation et de diffusion de l’information
médicale:
Distribution
de
documents
imprimés
ou
de
matériels
audiovisuels
:
recommandations, matériels éducatifs. Cette distribution peut être effectuée par
contacts personnels, par mailings, par Internet.
Publications dans la presse scientifique ou professionnelle.
Conférences, présentations didactiques, ateliers éducatifs (FMC « formelle »)
Élaboration de consensus locaux où les participants discutent de recommandations
concernant la prise en charge d’un problème de santé spécifique, acceptent
collectivement ces recommandations, voire discutent de la stratégie de mise en œuvre
appropriée.
Visites d’éducation au cabinet médical : intervention d’une personne qui a reçu une
formation spécifique sur le lieu même de pratique du médecin afin de lui fournir une
information sur un sujet précis. Cette information peut inclure des éléments de la
pratique propre du médecin.
Leaders d’opinion : utilisation de praticiens identifiés par leurs collègues comme
«influents» afin de délivrer une information au niveau local.
Marketing : identification des résistances au changement par interviews, enquête,
discussion de groupe et mise en place d’une intervention destinée à agir sur ces
résistances.
11
D’autres méthodes sont également considérées par le groupe EPOC comme faisant partie des
actions de formation médicale. Il s’agit principalement de méthodes d’encadrement des
pratiques professionnelles et de retour d’information :
Audit-retour d’information : utilisation d’un résumé des performances cliniques
d’un praticien ou d’un groupe de praticiens sur une période donnée (nombre
d’examens prescrits, coûts des examens prescrits, pourcentage d’une pratique donnée
qui a été considérée comme non appropriée ou au contraire appropriée...). Ce résumé
peut être donné au(x) praticien(s) par publipostage ou par contact direct. Il peut être
spécifique de l’activité d’un praticien ou concerner un groupe de praticiens (d’un
service hospitalier par exemple).
Rappels au moment de la décision (reminders) : toute intervention qui incite le
praticien à effectuer une action spécifique. Ce rappel peut être sous forme papier
(poster, inclus dans le dossier médical...), informatique (systèmes d’aide à la décision)
voire téléphonique.
Davis, qui intègre pourtant ces méthodes dans ses premières revues de la littérature
concernant l’efficacité de la FMC (10, 11), les exclura plus tard de ses études, en utilisant sa
définition de « Formal CME » (9).
1.1.2 Evaluation de la FMC
Le concept d’évaluation médicale est né à la fin des années 80 d’un besoin
d’évaluation des procédures décisionnelles médicales et de leurs conséquences, dans un souci
de qualité des soins et de maîtrise des dépenses de santé. Aussi, la FMC, partie intégrante du
système de soin, se doit elle aussi d’être évaluée. La notion d’évaluation de la FMC est
présente dès 1989 dans les critères de validation adoptés par le premier Conseil National de
la Formation Médicale Continue.
1.1.2.1 Plusieurs niveaux d’évaluation d’une action de formation :
L’évaluation d’une action de formation peut porter sur plusieurs aspects de celle-ci.
Honnorat distingue trois niveaux d’évaluation en fonction de leur place dans l’élaboration de
l’action (19):
avant la formation : validation des programmes et des projets de formation. Il s’agit
d’une validation a priori en fonction des critères de qualité définis.
12
accompagnant la formation : évaluations quantitatives (nombre de participants, durée
de la formation, thèmes abordés), et évaluations qualitatives (questionnaires de
satisfaction et évaluation de l’acquisition immédiate des connaissances)
après la formation : évaluation des résultats de la formation sur les comportements des
médecins, les prescriptions, les indicateurs de santé. Ceci est le sujet de notre travail.
L’évaluation de l’efficacité d’une formation concerne les deux derniers niveaux. Le degré de
pertinence est variable selon l’indicateur étudié et sa distance par rapport au temps de l’action.
Une échelle de pertinence de ces indicateurs a été proposée par Kirkpatrick (22). Elle
constitue la référence la plus reconnue:
Niveau 1 : satisfaction des participants
Niveau 2 : évolution des connaissances
Niveau 3 : évolution des pratiques professionnelles
Niveau 4 : état de santé de la population
1.1.2.2 Choix du niveau d’évaluation :
Comme le rappelle Bignolas (5), l’évaluation de la participation et de la satisfaction
des participants sont des critères intéressants, mais très insuffisants. Aussi, l’évaluation des
connaissances acquises par les participants est un critère qui renseigne peu sur les pratiques.
Un travail récent, à propos de l’évaluation de niveau 2 de la même formation à la
contraception, a tracé les avantages et les limites de ce type d’évaluation (32). L’idéal serait
d’évaluer les résultats de la formation sur la santé des patients et de la population, mais ce
type d’évaluation, de niveau 4, est difficile à mettre en œuvre. Le meilleur critère
intermédiaire est alors le changement en termes de comportement médical. C’est à ce niveau
que s’intéresse notre travail.
1.1.2.3 Méthodes et qualité de l’évaluation:
L’efficacité de la FMC doit être étudiée par des études fiables, obéissant à la même
rigueur méthodologique que tout autre étude scientifique. Plusieurs sociétés savantes se sont
penchées sur la méthode des études évaluant l’efficacité d’un programme de FMC et ont
élaboré des recommandations afin de garantir leur validité. Pour D. Davis, un des créateurs
d’une banque de littérature informatisée sur le sujet, la Research and Development Ressource
13
Base in CME, et instigateur de régulières revues de la littérature sur le sujet, les critères de
sélection des études sont :
essais contrôlés randomisés, ou à défaut essais « croisant » les bras intervention et
témoin
interventions de formation reproductibles, et visant un changement de comportement
clinique des médecins, ou une modification d’état de santé des patients
interventions réalisées auprès de professionnels de santé comportant une majorité de
médecins
mesure objective des changements de comportement ou des états de santé
Pour le groupe EPOC (Effective Practice and Organisation of Care Group) de la
Collaboration Cochrane, les critères de qualité de l’évaluation de l’efficacité d’une action de
formation sont à peu près identiques :
le premier critère de sélection correspond au type d’étude. Seuls sont retenus :
o les essais randomisés avec unité de randomisation individuelle ou collective ;
o les essais contrôlés dans lesquels les participants (ou d’autres unités) sont
assignés prospectivement à une forme ou une autre d’intervention selon une
méthode quasi randomisée (par exemple, selon la date de naissance, ou le
numéro d’identification du patient) ;
o les études avant/après contrôlées par un site témoin. Pour ce type d’étude, 2
critères supplémentaires sont requis :
o le recueil des données dans les sites intervention et témoin doit être réalisé
simultanément,
o le site témoin choisi doit être comparable au site intervention en terme de
systèmes de remboursement, de niveau des soins, de contexte des soins ;
o les séries chronologiques, c’est-à-dire les études recherchant une modification
de la tendance attribuable à l’intervention. Deux critères supplémentaires sont
requis pour ces études :
o l’intervention doit avoir lieu à une date précisément définie
o 3 mesures au moins sont nécessaires avant et après l’intervention.
14
le second critère de sélection correspond au critère de jugement choisi : il ne doit pas
être une mesure des pratiques déclarées.
Pour l’évaluation quantitative des interventions visant à améliorer les pratiques, l’HAS (18)
recommande également les essais contrôlés randomisés, ou à défaut les schémas quasiexpérimentaux (études avant/après contrôlées par un site témoin, séries chronologiques).
Dans une revue de la littérature sur l’évaluation de la FMC, en 2007, Jing Tian (21), qui
constate une grande hétérogénéité dans les études bien menées empêchant une comparaison
fiable, recommande que l’évaluation d’une action de FMC repose sur des critères définis
comme « Gold Standard ». Il s’agirait pour chaque étude de pratiquer une évaluation selon les
4 niveaux de Kirkpatrick, avec l’utilisation d’outils validés, fiables et adaptables à chaque
étude pour les niveaux 1 et 2, de données objectives et cliniques pour le niveau 3 ainsi que de
données concernant l’état de santé de la population pour le niveau 4. Aussi, le suivi
recommandé est de 12 mois minimum après l’intervention. Enfin, des recherches paraissent
nécessaires selon l’auteur afin de déterminer quelles méthodes de randomisation sont
recommandées.
1.2 POURQUOI CETTE FORMATION SUR LA CONTRACEPTION ?
1.2.1 Constat
Trente ans après la légalisation de l’interruption volontaire de grossesse (IVG), le
nombre de ces dernières reste globalement stable en France, plus de 200.000 chaque année
(3). Pourtant, au cours de ces dernières décennies, l’offre contraceptive s’est
considérablement développée : outre la facilité d’accès pour les patientes, les méthodes
contraceptives ont fortement évolué vers un choix vaste, varié, de plus en plus médicalisé et
d’efficacité (théorique) supérieure (23). De plus, l’apparition de la contraception d’urgence a
offert un nouvel outil efficace dans la maîtrise du risque de grossesses non désirées.
Cependant, et malgré une utilisation élevée et croissante des moyens contraceptifs
disponibles, encore un tiers des grossesses ne sont pas planifiées, deux tiers de celles-ci
survenant sous contraception. Aussi, la moitié de ces grossesses non désirées aboutissent à
une IVG (3).
15
1.2.2 Caractéristiques et problématiques de la contraception en France
1.2.2.1 Une couverture contraceptive étendue :
Selon le Baromètre Santé 2005, 71% des femmes de 15 à 54 ans ayant eu au moins un
rapport dans l’année utilisent un moyen de contraception réversible (20). L’étude COCON, en
2001, retrouve un taux de 74% chez les femmes de 18 à 44 ans, et de 97,3% lorsque ces
femmes ont une vie sexuelle et ne désirent pas de grossesse (3).
1.2.2.2 Une contraception de plus en plus médicalisée :
La pilule représente actuellement 60% des contraceptions prescrites contre 40% en
1978 (23). L’utilisation du DIU, après une progression dans les années 80 se maintient autour
de 23% depuis (23). Les méthodes naturelles, reconnues comme les moins efficaces, ont
connu un net recul (23).
1.2.2.3 Une pratique contraceptive améliorable :
L’efficacité de toute méthode contraceptive, hormis la contraception définitive par
stérilisation, n’est pas fiable à 100%. Cependant, certaines méthodes, et en particulier la
contraception orale, ont une efficacité réelle en pratique courante bien plus faible que leur
efficacité théorique (1): la mauvaise utilisation de la méthode contraceptive est la première
cause déclarée de grossesse non désirée sous contraception, en particulier chez lez utilisatrices
de pilule et de préservatifs (3).
1.2.2.4 Une information insuffisante des patientes :
Alors que la plupart des femmes s’estiment bien informées sur la contraception (76% à
87,8%) (20, 31), de nombreuses lacunes persistent. Ainsi, seulement 43% des utilisatrices de
pilule combinée savent que le retard maximum de prise de pilule est de 12 heures, 21%
ignorent qu’en cas d’oubli de pilule une protection par préservatif est recommandée pour le
restant du cycle, et seulement 74% savent que toutes ces consignes figurent sur la notice de
leur pilule. Aussi, un quart des utilisatrices de DIU n’ont pas conscience qu’un retard de
règles doit faire pratiquer un test de grossesse (31).
1.2.2.5 Rôle central du médecin traitant :
Les femmes sont mieux informées sur la contraception et l’attitude face à un oubli de
pilule si l’information médicale provient du médecin traitant (31). Aussi, le taux d’oubli de
16
pilule semble deux fois moins important quand la prescription émane du médecin traitant
(généraliste ou gynécologue) (31).
1.2.2.6 L’oubli de pilule : une des causes les plus importantes de grossesse non
désirée évitable :
L’oubli de pilule concerne sur une période de 6 mois plus de la moitié des femmes
prenant la pilule (31, 37). Il s’agit de la première cause d’échec de cette méthode
contraceptive (60%, devant la maladie et les interactions médicamenteuses dans 10,6% des
cas, vomissement dans 7,7% des cas, et cause inconnue dans 21,4%) (3).
Il semble que la discontinuité de la prise de pilule favorise l’oubli. En effet, chez les 91% des
femmes utilisant une pilule avec un intervalle libre, 28% des oublis surviennent le premier
jour de reprise et 42% la première semaine (2).
1.2.2.7 Une contraception mal adaptée aux besoins et aux attentes des femmes :
Il apparaît face à ces constations que les méthodes contraceptives prescrites et utilisées
sont parfois mal adaptées aux modes de vie, aux besoins et aux attentes des femmes et des
couples. On peut penser que le recours majoritaire à la pilule expose à un risque d’échec
important, par la contrainte d’une prise quotidienne régulière, avec le plus souvent un
intervalle libre perturbateur, favorisant les oublis. On constate également un défaut
d’information des patientes concernant la pilule. Après l’avènement de l’implant progestatif,
dont le bilan est grevé par une mauvaise tolérance, les nouvelles formes de contraception
oestroprogestative (anneau vaginal, timbre) ouvrent de nouvelles perspectives en matière de
diminution du taux d’échec de la contraception. Certes, il persiste un intervalle libre ainsi
qu’un renouvellement hebdomadaire nécessaire, mais l’absence de contrainte quotidienne de
prise devrait permettre une meilleure compliance avec ces modes contraceptifs, dans la
mesure où leur remboursement par l’Assurance-Maladie soit assurée au même titre que la
pilule.
Il parait aussi utile de promouvoir les autres moyens contraceptifs comme le DIU et les
méthodes barrières, ainsi que les méthodes de rattrapage comme la contraception d’urgence.
1.2.2.8 La contraception d’urgence : une méthode utile, efficace, encore trop peu
utilisée et maîtrisée:
La contraception d’urgence progestative pure par lévonorgestrel (NORLEVO) a
démontré son efficacité et son innocuité (40). Elle est commercialisée en France depuis mars
17
1999, et son accès est libre et anonyme sans prescription depuis juin 1999. La gratuité pour
les mineures et l’autorisation de distribution par les infirmières scolaires ont été obtenues en
2001 et 2002.
En 2004, 50% des utilisatrices avaient moins de 25 ans (34), et l’accès direct sans ordonnance
concernait 85% des recours à la contraception d’urgence (35).
Selon le baromètre santé 2005, son utilisation a progressé de 72% en 5 ans (35). Cependant,
celle-ci reste insuffisante, et bon nombre de grossesses non désirées pourraient être évitées
grâce à cette méthode (33). Ce défaut d’utilisation résulte en partie d’un défaut d’information
sur cette contraception d’urgence (33).
1.2.3 Contraception et politiques de santé
Au cours de ces dix dernières années, de nombreuses avancées ont permis de faciliter
l’accès à la contraception, notamment la contraception d’urgence, et à l’IVG.
Outre les dispositions en faveur de la contraception d’urgence (cf supra), deux nouvelles
méthodes contraceptives ont été mises en vente en 2001: le préservatif féminin et un implant
contraceptif plus facile d’emploi (un seul bâtonnet à insérer au lieu de six). Aussi, des
recommandations de pratique clinique sur la prise en charge des interruptions volontaires de
grossesse ont été publiées.
Sur le plan législatif, la loi du 4 juillet 2001 (27) a supprimé le délit de propagande et de
publicité liée à l’IVG et aux méthodes contraceptives, légalisé la stérilisation (masculine et
féminine) à but contraceptif, allongé le délai légal de recours à l’IVG de 10 à 12 semaines de
gestation, et supprimé pour les femmes majeures le caractère obligatoire de la consultation
sociale préalable à l’IVG. On peut noter également, en ce qui concerne les mineures, la
possibilité d’accès à une contraception sans contrôle parental, ainsi que l’aménagement de
l’obligation d’autorisation parentale pour les mineures demandant une IVG.
A partir de 2003, suite aux résultats de l’étude COCON, la DGS a initié de nouveaux projets
dans le but d’améliorer la qualité des soins en matière de contraception. Ainsi, le rapport du
Groupe Technique National de Définition des Objectifs, présenté par la DGS en mars 2003 en
vue de l’élaboration de la loi relative à la politique de santé publique (loi du 9 août 2004),
annonça plusieurs objectifs à 5 ans en matière de contraception et d’IVG (36).
réduire de 30% la fréquence des IVG. En particulier, réduire la fréquence des IVG
chez les très jeunes femmes (12-18 ans)
18
assurer l’accès à une contraception adaptée, à la contraception d’urgence et à l’IVG
dans de bonnes conditions pour toutes les femmes qui décident d’y avoir recours
réduire la fréquence des IVG répétées.
C’est dans ce but d’amélioration de la qualité des soins que l’Agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), devenue désormais Haute Autorité de
santé (HAS), a publié des recommandations de pratique clinique en décembre 2004 :
« stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme », en partenariat ave
l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et l’Institut national
de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) (1).
Les études épidémiologiques sur le sujet ont été poursuivies, comme l’étude COCON. On
peut citer également l’étude EPILULE (31), financée par la CNAMTS à travers le FAQSV
National (Fonds d’actions pour la qualité des soins en médecine de ville National), qui a été
initiée en 2003 au sein d’un réseau de médecins généralistes. Son but était la description des
moyens de contraception utilisés en France, des connaissances des femmes à propos de la
contraception, et du rôle des généralistes dans la prescription et le suivi de la contraception.
Enfin, une politique d’information du public et des professionnels ainsi que des actions de
formation ont été mises en place. Il s’agit en particulier de la campagne d’information
« choisir sa contraception » lancée par le ministère de la santé et l’INPES en septembre 2007,
ainsi que la formation organisée par le CNGE, dont l’évaluation est le sujet de ce travail.
Plus largement, ces politiques ne concernent pas que la France comme le montre la création
de la première journée mondiale de la contraception du 27 septembre 2007.
1.2.4 Elaboration d’une action de formation sur la contraception
La formation sur le thème de la contraception, élaborée par le département formation
du CNGE en collaboration avec la DGS, a constitué la base de ce travail. Ce dernier s’est
déroulé à partir des formations de l’année 2006, mais le programme s’est poursuivi en 2007
puis 2008.
Les généralistes enseignants avaient été choisis comme cible pour leur statut de référents et
formateurs au sein des facultés, leur permettant de relayer les messages et les acquis de cette
formation vers les autres généralistes et les étudiants.
19
1.2.4.1 Financement :
Le projet a été financé pour l’année 2006 par la DGS à hauteur de 65%, le laboratoire
Organon pour 28% et le CNGE pour 7%.
1.2.4.2 Organisation :
Cette formation a été élaborée par un groupe de travail composé de 5 généralistes
enseignants du CNGE. Les recommandations de pratique clinique de l’ANAES de décembre
2004 (1) et les dernières publications épidémiologiques ont constitué la base pédagogique du
projet.
Huit journées de formation ont été organisées et réparties dans huit villes universitaires
françaises entre mars et juin 2006. Les villes concernées étaient : Créteil-Paris 12 (formation
pilote), puis Paris V, Clermont-Ferrand, Reims, Tours, Lille, Nice et Nantes.
Chaque session était conçue pour la formation de 24 généralistes enseignants, et dirigée par
un organisateur animateur aidé de deux animateurs et d’un expert. Les animateurs (et parfois
les experts) étaient choisis préférentiellement en fonction de leur statut de leaders d’opinion
au sein des collèges de généralistes respectifs. Les experts avaient bénéficié d’une session
formative commune, dans un but d’harmonisation des messages, du contenu scientifique et
d’appropriation du contenu pédagogique. Les animateurs disposaient de dossiers formateurs
détaillant le déroulement et les objectifs de la formation.
L’organisation logistique de la journée relevait de la responsabilité de chaque collège de
généralistes enseignants local en liaison avec le CNGE.
Une indemnisation forfaitaire pour perte de ressources, équivalente à 15C, était prévue pour
chaque participant ; le budget avait été négocié avec la DGS et comprenait cette
indemnisation sur le même principe que celle prévue dans le cadre de la Formation
Professionnelle Conventionnelle (FPC).
1.2.4.3 Objectifs :
Les objectifs de la formation avaient été fixés conjointement par le CNGE et la DGS.
Ils devaient tout d’abord répondre aux enjeux de santé publique énoncés dans le rapport du
Groupe Technique National de Définition des Objectifs en vue de l’élaboration de la loi
relative à la politique de santé publique (36). Une place centrale était donnée à la méthode de
choix du type de contraception choisie ou prescrite. Comme vu précédemment, afin
d’améliorer l’observance de la contraception, celle-ci doit être adaptée à la situation médicale,
20
sociale et affective des femmes concernées. Aussi, l’implication de la femme et de son
partenaire dans ce choix devait être privilégiée. Le coût de ces méthodes devait également être
considéré, notamment la notion de prise en charge sociale pouvant conditionner l’accès à la
contraception et son observance, en particulier chez les plus jeunes et les plus défavorisées.
Pour le CNGE la formation devait répondre à certaines exigences de fond et de forme. Ainsi,
l’interactivité par travail en petits groupes avec des situations cliniques et des jeux de rôle a
été privilégiée, conjuguant convivialité, intérêt et efficacité. Ce mode de travail permettait du
sortir du champ des généralités et des recommandations théoriques pour travailler sur des cas
particuliers, pratiques, adaptés aux attentes des généralistes enseignants.
Les objectifs de la formation ont ainsi été définis :
1.2.4.3.1 Objectif général :
Inciter à une utilisation pertinente de la contraception améliorant la prise en charge des
femmes.
1.2.4.3.2 Objectifs spécifiques :
prendre en compte les préférences et les représentations de la femme et du couple dans
le choix de la méthode contraceptive
délivrer des informations adéquates lors de la première consultation pour
contraception
délivrer des informations adéquates lors du renouvellement de contraception
utiliser la législation et les lieux ressources en terme de contraception et d’accès à la
contraception
adapter la prise en charge aux situations à risque (adolescence, suites d’IVG, période
post natale, changement de méthode contraceptive)
former les femmes à utiliser une contraception d’urgence
1.2.4.4 Déroulement :
La première partie de la formation était consacrée aux généralités et recommandations
concernant la contraception. Il s’agissait d’un remue-méninges par groupes autour de 3
questions :
Quels sont les différents modes de contraception ?
Quelles sont les contre indications des différentes méthodes contraceptives ?
21
Quelles sont les difficultés rencontrées dans ma pratique professionnelle sur le thème
considéré ?
Après exposition des travaux de groupe, une discussion avec l’expert avait pour objectif de
répondre aux questions soulevées par ce remue-méninge.
Enfin, étaient abordées quelques situations particulières, spécifiques et plus ou moins
consensuelles pour lesquelles un avis d’expert était utile (contraception et maladies
hépatiques, métaboliques, SOPK, etc.).
Le deuxième temps de la formation se composait d’ateliers pratiques. Des jeux de rôles
étaient pratiqués autour de 2 thèmes majeurs. Chaque membre du groupe était soit acteur, soit
observateur muni d’une grille d’observation. A l’issue du jeu de rôle, une discussion de
groupe permettait d’aborder les difficultés du sujet abordé. Ce thèmes étaient :
une première demande de contraception
une demande de changement de contraception
D’autres ateliers de groupe étaient ensuite consacrés à la discussion autour de 5 situations
cliniques supplémentaires :
le DIU
la contraception d’urgence
l’oubli de pilule
la contraception du post-partum
le choix de la pilule : entre 2ème et 3ème génération, remboursée ou non
Une séance plénière reprenait ces sujets, et des réponses aux questions soulevées étaient
apportées par l’expert.
1.2.4.5 Evaluation :
Cette formation a été évaluée sur 3 niveaux d’évaluation conformément aux standards
reconnus dans la littérature :
évaluation de niveau 1 : questionnaire de satisfaction complété en fin de séminaire
évaluation de niveau 2 : évaluation des connaissances sur le thème de la formation, par
un questionnaire rempli en début et en fin de journée de formation, ayant fait l’objet
d’un travail de thèse déjà soutenue dans cette faculté (32).
évaluation de niveau 3 : évolution comparative des pratiques cliniques avant et 6 mois
après la formation. Cette évaluation constitue le sujet de ce travail.
22
2 MATERIEL ET METHODE
Il s’agit d’une étude observationnelle non randomisée et non contrôlée, mesurant
l’impact d’une action de formation d’une journée autour du thème de la contraception, sur les
pratiques de médecins généralistes enseignants en termes de prescriptions et de conseils
concernant la contraception et les IST.
2.1 MATERIEL : LES RECUEILS DE PRATIQUES
2.1.1 Principe:
Les participants inscrits à la formation étaient invités à effectuer un recueil de
pratiques sur le thème de la contraception, avant et après formation, dans le but d’étudier
l’impact de la formation sur les pratiques professionnelles concernées.
2.1.2 Elaboration et diffusion:
Les recueils de pratiques (annexe1) ont été conçus par les organisateurs de la
formation, sur la base des objectifs fixés conjointement avec la DGS. Chaque participant,
après inscription, a reçu un courrier préalable expliquant l’organisation de la formation, son
financement, son indemnisation, ainsi que son évaluation, passant par la réalisation d’un
recueil de pratiques avant et après formation, sur 2 semaines d’activité, lui aussi indemnisé.
Aussi, 3 semaines avant la formation, les recueils de pratiques ont été envoyés par le CNGE à
chaque participant, accompagné d’une notice explicative expliquant les modalités du recueil.
Celui-ci était composé de 12 feuillets journaliers, identifiés de J1 à J6 pour chacune des deux
semaines de travail, et composées de 7 parties correspondant aux items d’étude. Selon un
calendrier préalablement défini, les mêmes documents étaient à nouveau envoyés 6 mois plus
tard par le CNGE à tous les participants ayant rempli et retourné les recueils de pratiques
avant formation.
2.1.3 Contenu :
Les recueils de pratiques portaient sur les 7 items suivants :
informations données concernant la contraception d’urgence
prescriptions d’une contraception d’urgence
informations sur les maladies sexuellement transmissibles
prescriptions d’un renouvellement de pilule
23
prescriptions d’initiation de pilule
conseils d’autres moyens de contraception que la pilule
remise d’un support d’information sur la contraception
2.1.4 Modalités de recueil :
La durée de recueil était de deux semaines consécutives d’activité. Elle devait couvrir
les deux semaines précédant la formation, et deux semaines de pratique 6 mois après, quel
que soit le nombre de jours travaillés.
Les informations concernant les 7 items étaient à renseigner quotidiennement, au fur et à
mesure des consultations afin d’éviter les oublis.
Les informations à recueillir étaient :
informations concernant la contraception d’urgence : nombre d’actions d’information.
prescriptions d’une contraception d’urgence : nombre de prescriptions.
informations sur les maladies sexuellement transmissibles : nombre d’actions
d’information, sans détailler les types d’IST.
prescriptions d’un renouvellement de pilule : nombre de prescriptions, type de pilule,
durée de prescription.
Prescriptions d’initiation de pilule: nombre de prescriptions, type de pilule, durée de
prescription.
conseils d’autres moyens de contraception que la pilule : nombre d’actions
d’information et types de moyens conseillés.
remise d’un support d’information sur la contraception : nombre d’actions et types de
supports.
2.1.5 Rappels et retours :
En cours de période de recueil, les médecins étaient contactés par téléphone ainsi que
par courrier électronique, et invités à compléter le recueil de pratique. Il en était de même
lorsqu’un retard était constaté concernant les retours postaux.
Les recueils avant formation étaient rendus le jour de la formation à chaque organisateur, puis
renvoyés au CNGE. Les recueils à 6 mois de la formation étaient renvoyés directement au
CNGE à l’aide d’une enveloppe pré timbrée.
24
Seuls les médecins ayant complété les recueils avant formation ont été invités à poursuivre
l’étude 6 mois après.
2.2 METHODE
2.2.1 Définition des données étudiées :
Cette étude avait pour objectif d’étudier l’évolution quantitative et qualitative des
pratiques de conseils, d’information et de prescription déclinées dans les différents items
concernés par le recueil, à distance (6 mois) de la formation. Ces indicateurs étaient décidés
par la DGS et le CNGE en fonction des objectifs de la formation. Ceci concernait les types de
contraception prescrite et les informations concernant les autres types de contraception
proposée, ainsi que la durée de prescription des pilules. Néanmoins, tous les objectifs
spécifiques de la formation ne pouvaient être évalués, en particulier en ce qui concerne
l’adéquation aux patientes des prescriptions et des messages transmis lors des consultations.
Tout d’abord, les données démographiques du groupe étudié ont été prises en compte : ville
d’origine et sexe. La durée effective de recueil (en nombre de jours) a aussi été relevée. Ceci
permettait de rapporter les résultats obtenus à une valeur journalière (étalonnée dans le temps)
en cas de disparités d’activité durant la période de recueil.
Les données des recueils ont ensuite été étudiées le plus précisément possible. Les
informations concernant la contraception d’urgence et les infections sexuellement
transmissibles ainsi que les prescriptions de contraception d’urgence relevaient d’une simple
analyse quantitative. En revanche, en ce qui concerne les prescriptions de pilules et les autres
moyens contraceptifs conseillés, les données ont été détaillées en plusieurs sous-groupes pour
une analyse qualitative fine.
2.2.2 Classement qualitatif des données :
2.2.2.1 Les autres moyens contraceptifs conseillés :
Ils ont été classés selon les items suivants :
méthodes naturelles (abstinence périodique, retrait, méthode Ogino, etc…)
méthodes barrières (préservatifs masculins et féminins, diaphragmes, spermicides)
dispositif intra utérin
anneau contraceptif
timbre contraceptif
25
implant contraceptif
stérilisation (masculine et féminine)
méthodes non renseignées
2.2.2.2 Les prescriptions de pilules :
Les renouvellements et initiations de pilule ont été classées selon la classe de la pilule,
et le type de progestatif associé (pour les pilules oestroprogestatives) (annexe 3). Le statut de
remboursement de produits par la sécurité sociale a également été pris en compte. Ainsi ont
été détaillées les données :
Pilules oestroprogestatives
o Normodosées :
+ progestatif de type 1
o Minidosées :

Monophasiques :
+
autres
progestatifs :
Chlormadione

Biphasiques :

Triphasiques :
Pilules progestatives
o Microprogestatives :

Remboursées

Non remboursées
o Macroprogestatives
Pilules non renseignées
Drospirenone,
Cyprotérone,
26
Le mode de contraception par injection trimestrielle par progestatif retard (DEPOPROVERA)
n’a pas été pris en compte, car d’utilisation marginale, et ne relevant d’aucune prescription
avant la formation (Il n’a concerné qu’un conseil d’autre moyen contraceptif avant la
formation et un renouvellement de prescription dans la période de recueil après la formation).
2.2.2.3 Durées de prescription des pilules :
Elles ont été classées en 4 catégories : 3 mois, 6 mois, 9 mois et 12 mois. De rares
prescriptions d’un mois n’ont pas été relevées car trop sporadiques.
2.2.2.4 Supports d’information sur la contraception :
Relativement peu utilisés ou renseignés, de natures très variées, les supports
d’information ont été relevés qualitativement.
2.2.3 Relevé des données :
Les données ont été relevées au fur et à mesure des retours des différentes sessions de
formation, de façon groupée autant que possible. Les données relevées ont été saisies
manuellement sur un tableau Excel spécialement créé, de façon manuscrite sur le tableau
imprimé dans un premier temps, puis reportées dans un deuxième temps sur le tableau
informatique. Il n’y a pas eu de vérification des données recueillies ou saisies par une tierce
personne.
Chaque participant à l’étude s’est vu attribuer un identifiant numérique anonyme selon son
patronyme (par ordre alphabétique) et par ordre chronologique de site de formation. Le même
identifiant a été conservé pour l’étude des données recueillies 6 mois après la formation. Ceci
explique le caractère non linéaire des identifiants dans l’étude finale, car ceux n’ayant pas
retourné le recueil après formation ont été exclus de l’étude.
2.2.4 Particularités et difficultés de recueil :
2.2.4.1 Durée effective du recueil et nombre de jours travaillés :
Concernant le nombre de jours travaillés durant le recueil, des informations étaient
parfois manquantes (absence de date, absence d’indication des jours travaillés et chômés).
Aussi, quand un grand nombre de feuilles de recueil restaient vierges, il pouvait être difficile
de différencier une journée travaillée sans action autour de la contraception d’une journée
chômée. Néanmoins, grâce à la longueur de la période de recueil, notamment sa redondance
hebdomadaire, la répétition après la formation, il était assez simple dans la grande majorité
27
des cas, de déduire l’emploi du temps des médecins, la signification de leurs annotations (en
particulier la différence de signification entre une feuille journalière vierge et une feuille
barrée), et ainsi le nombre de jours effectivement travaillés durant chaque période de recueil.
Pour les mêmes raisons de manque d’informations dans la majorité des recueils, et dans un
souci d’uniformisation, tous les jours travaillés ont été comptés comme un jour plein (même
si les journées étaient renseignées comme demi-journées, ou supposées l’être).
2.2.4.2 Détails des prescriptions de pilule :
Certains renseignements concernant les prescriptions de pilule étaient régulièrement
manquants. Le type de pilule prescrite était en général bien spécifié, ce qui permettait
l’analyse des sous-types de pilules et leur comparaison à la totalité des prescriptions grâce à la
création d’un sous-groupe « pilule non renseignée ». En revanche, les durées de prescription
n’étaient que sporadiquement renseignées, très variablement d’un participant à l’autre et
même d’une période de recueil à l’autre. Ceci, en particulier la grande variabilité pour un
même participant d’une durée de recueil à l’autre, ne permettait pas une étude fiable des
durées de prescription selon la méthodologie statistique utilisée.
Aussi, lorsqu’une prescription de pilule relevait d’un changement (parfois mentionné) de
classe ou de molécule, celle-ci était comptabilisée comme un renouvellement, et non une
initiation.
2.2.4.3 Comptabilisation des actions d’information :
Toutes les actions d’information ont été cumulées, indépendamment de leur caractère
groupé ou isolé au cours des consultations. Par exemple, si plusieurs moyens contraceptifs
autres que la pilule étaient conseillés dans une même consultation (et indiqués comme tel), ils
étaient tous comptabilisés, comme s’ils étaient conseillés seuls dans différentes consultations.
2.2.5 Etude statistique des données :
2.2.5.1 Définition de la méthode statistique :
Il s’agissait ici d’une étude observationnelle d’impact (avant/après), non randomisée,
non contrôlée, concernant principalement des données quantitatives non paramétriques, dans
des échantillons appariés (population identique avant et après). La méthode statistique
consistait donc à comparer les différences avant/après pour chaque participant et pour chaque
variable. Pour ce type d’analyse, la méthode de choix est le test de Student, utilisable
uniquement si la répartition de ces différences suit la loi Normale (testée par le test de shapiro
28
wilk). Dans les situations où la loi Normale n’est pas respectée, le test du rang signé de
Wilcoxon, peut se substituer au test de Student, au détriment d’une perte minime de puissance
statistique.
Compte tenu du faible effectif de la population étudiée et de la grande hétérogénéité des
résultats, s’opposant à une distribution Normale de ceux-ci, le test du rang signé de Wilcoxon
a été majoritairement utilisé. Seule l’étude du nombre de jours travaillés par recueil, dont les
résultats suivaient la loi Normale, a bénéficié du test de Student. La procédure statistique a été
validée dans son principe par un statisticien expérimenté.
2.2.5.2 Outil statistique utilisé :
Les calculs statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel informatique
STATGRAPHICS Centurion XV, développé par la société SIGMA PLUS.
29
3 RESULTATS
3.1 POPULATION ETUDIEE
3.1.1 Population d’origine :
Au total, 181 médecins répartis dans les huit collèges de généralistes concernés ont
effectivement participé à la formation. En raison de la date d’envoi des recueils initiaux, fixée
à 3 semaines avant la formation, seuls les 179 participants inscrits à cette échéance ont été
invités à participer à cette étude. La répartition de ces 179 participants est détaillée dans le
tableau.
3.1.2 Inclusion dans l’étude :
Au total, 161 recueils « avant formation » ont été rapportés lors des sessions de
formation. Ce sont à ces 161 participants qu’ont été adressés 6 mois plus tard les recueils de
pratique « après formation ». Au total, 111 participants ont complété et renvoyé ces recueils,
répondant au critère d’inclusion de l’étude. La répartition de ces retours est détaillée dans le
tableau 1.
Notre étude porte donc sur les recueils de ces 111 participants. Le taux d’inclusion moyen est
de 62% (111/179) ; il varie pour chaque ville de formation entre 35% et 77%.
Nombre
participants
de Nombre de recueils Nombre
Taux
« avant » retournés de
d’inclusion
= nombre de recueils recueils
par ville
« après » envoyés
« après »
retournés
PARIS 12
23
19
12
52%
PARIS 5
26
20
9
35%
CLERMONT
22
20
15
68%
TOURS
24
22
14
58%
REIMS
16
16
12
75%
NICE
21
20
15
71%
LILLE
25
23
17
68%
NANTES
22
21
17
77%
TOTAL
179
161
111
62%
Tableau 1: inclusion dans l'étude par ville
30
3.1.3 Population étudiée :
Le groupe étudié est composé de 111 médecins, en majorité des hommes (71%).
Les participants de chaque ville représentent entre 8% et 15% du groupe étudié
Composition du groupe étudié
PARIS 12
11%
NANTES
15%
PARIS 5
8%
LILLE
14%
CLERMONT
14%
NICE
14%
REIMS
11%
TOURS
13%
Figure 1: composition du groupe étudié par ville
3.2 DUREE DE RECUEIL
La durée de recueil est significativement plus longue après la formation. Elle passe
ainsi en moyenne de 9,50 jours avant à 10,45 jours après, p<106.
Aussi, pour toutes les analyses, afin de gommer le biais de la durée inégale de recueil, toutes
les données quantitatives ont été rapportées à leur moyenne journalière, pour chaque
participant et pour chaque recueil.
3.3
INFORMATIONS ET CONSEILS
3.3.1 Sur les IST :
Il n’y a aucune différence mise en évidence concernant les informations sur les IST avant et
après la formation, p=1. Leur taux est stable avec une moyenne de 0,25 conseil par praticien
et par jour de recueil.
31
3.3.2 Sur la contraception d’urgence :
Le taux quotidien d’information sur la contraception d’urgence est de 0,12 avant et de
0,18 après la formation. L’accroissement de ces informations et conseils est significatif,
p<0,02.
3.3.3 Autres moyens de contraception conseillés que la pilule :
3.3.3.1 Total :
Le nombre moyen journalier de conseils d’autres moyens de contraception (tous
confondus, y compris les moyens non renseignés) passe de 0,25 avant la formation à 0,23
après. Il n’y a pas de différence significative (p=0,23).
3.3.3.2 Détails :
3.3.3.2.1
Méthodes barrières, moyens naturels, stérilisation :
Il n’y a pas de différence mise en évidence pour ces trois méthodes entre les recueils
avant et après la formation, p>0,90 (pour les trois).
3.3.3.2.2
Implant :
L’évolution (semblant à la baisse) n’est pas significative, p=0,38.
3.3.3.2.3
DIU :
Le DIU est significativement moins conseillé après la formation. Son taux de conseil
journalier moyen passe de 0,11 à 0,08 ; p<0.05.
3.3.3.2.4
Timbre et anneau oestroprogestatifs
Le timbre et l’anneau oestroprogestatifs très peu cités semblent également moins
conseillés après la formation, mais cette différence n’est pas significative, avec
respectivement p=0,19 et p=0,18.
3.3.4 Remise d’un support d’information
Le taux journalier moyen de remise d’un support d’information passe de 0,05 à 0,08
entre avant et après la formation. Cette augmentation n’est pas significative, p=0,10.
32
INFORMATIONS
AVANT
APRES
SIGNIFICATIVITE
ET CONSEILS
IST
0,25
0,25
p=1
contraception
0,12
0,18
p<0,02
autres moyens que 0,25
0,23
p=0,23
d’urgence
la pilule (total)
DIU
0,11
0,08
p<0.05
implant
0,04
0,03
p=0,38
anneau
0,01
0,00
p=0,18
timbre
0,00
0,00
p=0,19
barrières
0,05
0,05
p>0,90
naturels
0,00
0,00
p>0,90
stérilisation
0,01
0,01
p>0,90
remise d’un support 0,05
0,08
p=0,10
d’information
Tableau 2: informations et conseils: résultats
3.4 PRESCRIPTIONS DE CONTRACEPTION D’URGENCE
Il semble y avoir davantage de prescriptions d’urgence après la formation, les
prescriptions passant en moyenne de 0,04 par jour de recueil avant à 0,07 après. Cette
différence est à la limite de la significativité, p=0,06.
3.5 PRESCRIPTION DE PILULE
3.5.1 Toutes pilules confondues
Il n’existe pas de différence significative concernant le taux de prescription journalier
moyen de pilules (toutes confondues, hors CU). Celui-ci passe de 0,61 avant la formation à
0,59 après, p=0,39. Il en est de même si on étudie séparément les renouvellements et les
initiations de pilule, avec des taux respectifs passant de 0,55 à 0,53, p=0,26 et de 0,059 à
0,062, p=0,70.
33
3.5.2 En fonction du type de pilule
3.5.2.1
Pilules oestroprogestatives :
3.5.2.1.1
OP totaux :
Le taux journalier moyen de prescriptions de pilules oestroprogestatives passe de 0,56
avant la formation à 0,55 après. Cette différence n’est pas significative, p=0,46. L’analyse
séparée des renouvellements et des initiations ne montre pas non plus de différence
significative, avec respectivement p=0,38 et p=1.
3.5.2.1.1.1 OP normodosés :
Sur les 111 recueils, n’y a que 4 renouvellements d’OP normodosé avant la formation, 5
après, et aucune initiation. Il n’y a pas de différence significative, p=0,55.
3.5.2.1.1.2 OP minidosés :
Les OP minidosés constituant la quasi-totalité du groupe des oestroprogestatifs, nous
retrouvons a peu près les mêmes valeurs que pour les oestroprogestatifs totaux, soit un taux
de prescription journalier passant de 0,56 et 0,55, avec p=0,38 non significatif.
3.5.2.1.2
Pilules progestatives :
3.5.2.1.2.1 Progestatifs totaux :
Il n’y a pas non plus de différence significative concernant les prescriptions de pilules
progestatives, leur taux journalier moyen de prescription passant de 0,046 à 0,041, p=0,35.
Il en est de même concernant les renouvellements et initiations de pilules progestatives,
avec respectivement p= 0,38 et p=0,82.
3.5.2.1.2.2 Microprogestatifs :
Les prescriptions n’évoluent pas non plus de manière significative, de 0,037 à 0,036,
p=0,75. L’analyse des renouvellements et des initiations de pilules microprogestatives
n’est pas non plus discriminante, avec p respectifs =0,79 et =0,82.
3.5.2.1.2.3 Macroprogestatifs :
Il n’y a aucune initiation de macroprogestatif dans les recueils étudiés. Le nombre total
de renouvellements est faible (10 avant et 6 après la formation), et la différence est non
significative (p=0,18).
34
3.5.2.1.3
Détail des pilules OP minidosées :
3.5.2.1.3.1 Selon la phase :
3.5.2.1.3.1.1 OP monophasiques :
L’évolution du taux journalier de prescription de 0,26 à 0,27 n’est pas significative,
p=0,80. Idem pour les renouvellements et initiations, p=0,64 et p=0,43.
3.5.2.1.3.1.2 OP biphasiques :
Il n’y a pas non plus de différence, avec un taux stable à 0,11, p=0,74.
3.5.2.1.3.1.3 OP triphasiques :
Le taux de prescription par jour moyen de recueil diminue significativement de 0,20 à
0,16, p<0,05. Cette diminution semble concerner exclusivement les renouvellements,
passant de 0,18 à 0,15, p<0,03, alors les initiations paraissent plutôt en hausse, p=0,22.
3.5.2.1.3.2 Selon le progestatif associé :
3.5.2.1.3.2.1 progestatifs norstéroïdes :
3.5.2.1.3.2.1.1 toutes générations confondues :
Il n’y a pas de différence significative, le taux global de prescription évoluant entre 0,49
et 0,48, p=0,63. Il en est de même pour les renouvellements, p=0,39. Par contre, les
initiations semblent en hausse mais de façon non significative, p=0,11.
3.5.2.1.3.2.1.2 première génération :
Il n’y a que très peu de prescriptions, sans aucune initiation. Le taux de renouvellement
augmente non significativement de 0,007 à 0,011, p=0,48.
3.5.2.1.3.2.1.3 deuxième génération :
Le taux de prescription global passe de 0,36 à 0,37 en moyenne par jour de recueil. Cette
évolution n’est pas significative, p=0,64. Il en est de même pour les renouvellements,
p=0,82, alors que les initiations semblent s’accroître, mais de façon non significative,
p=0,11.
3.5.2.1.3.2.1.4 troisième génération :
Il existe une diminution significative de prescription des progestatifs de troisième
génération, leur taux de prescription journalier chutant de 0,13 avant la formation à 0,09
après,
p<0,05.
Cette
diminution
est
également
significative
concernant
les
35
renouvellements, passant respectivement de 0,12 à 0,10, p<0,05, alors que les initiations
paraissent stables, p=0,70.
3.5.2.1.3.2.2 progestatifs non-norstéroïdes :
3.5.2.1.3.2.2.1 tous confondus :
Le taux global de prescription ne semble pas être modifié, entre 0,07 avant et 0,06 après,
p=0,30. Il en est de même concernant les renouvellements, p=0,91. Par contre, les
initiations diminuent presque significativement de 0,015% à 0,005%, p=0,07.
3.5.2.1.3.2.2.2 drospirénone :
On retrouve les mêmes résultats que précédemment, avec des prescriptions totales
diminuant en moyenne de 0,030 à 0,024, résultat non significatif, p=0 ,38. Egalement, les
renouvellements sont stables, p=1, et les initiations semblent en baisse, p=0,14.
3.5.2.1.3.2.2.3 Cyprotérone :
La même tendance est retrouvée parmi les prescriptions de cyprotérone, dont l’évolution
du taux de 0,038 à 0,037 par jour n’est pas significative, p=0,52. De même, pour les
renouvellements, p=1 et pour les initiations, p=0,28.
3.5.2.1.3.2.2.4 chlormadione :
Les prescriptions de BELARA® sont rares, et ne concernent que quelques
renouvellements, pour lesquels aucune différence significative n’est observée, p=0,35.
3.5.2.1.3.3 Cas particuliers des pilules les plus prescrites et/ou avec modifications
significatives de prescription :
Toutes les sous-classes et combinaisons de sous-classes de pilules ont été analysées. Ici
sont détaillées les analyses retrouvant des résultats significatifs, ou relevant de sous-classes
souvent prescrites :
3.5.2.1.3.3.1 OP minidosés monophasiques avec progestatif de 2ème génération :
Le taux de prescription a très significativement progressé, de 0,07 à 0,12 par jour en
moyenne, p<0,003.
Cette augmentation
concerne dans
la même mesure les
renouvellements et initiations, avec dans les deux cas, p<0,02.
3.5.2.1.3.3.2 OP minidosés monophasiques avec progestatif de 3ème génération :
36
Les prescriptions ont significativement diminué, de 0,119 à 0,089, p<0,05. Les
renouvellements ont également significativement baissé, p<0,05. L’évolution des
initiations (semblant à la baisse) n’est pas significative, p=0,38.
3.5.2.1.3.3.3 OP minidosés biphasiques avec progestatif de 1ère génération :
Leur prescription, rare, représentée uniquement par des renouvellements, a décru
significativement d’un taux moyen journalier de 0,0008 à 0,0007, p<0,05.
3.5.2.1.3.3.4 OP minidosés biphasiques avec progestatif de 2ème génération :
Les prescriptions totales, de renouvellement et d’initiation n’ont pas été modifiées, avec
respectivement p=0,89, p=0,73 et p=0,95.
3.5.2.1.3.3.5 OP minidosés triphasiques avec progestatif de 2ème génération :
Le taux journalier moyen de prescription globale a significativement diminué de 0,179 à
0,148, p<0,05. Cette baisse de prescription semble concerner spécifiquement les
renouvellements, p=0,01, alors que les initiations paraissent plutôt en hausse, p=0,36.
3.5.2.2 selon le mode de remboursement
3.5.2.2.1
Toutes pilules confondues :
3.5.2.2.1.1 remboursées :
Leur taux de prescription journalier moyen n’évolue pas de façon significative (de 0,40 à
0,42), p=0,54. Les renouvellements paraissent stables, p=0,95, alors que les initiations
semblent en hausse, de 0,26 à 0,41, p=0,11.
3.5.2.2.1.2 non remboursées :
A l’inverse, les prescriptions de pilules non remboursées diminuent, en moyenne de 0,21
à 0,18 par jour, presque significativement, p=0,05. Cette baisse semble équilibrée entre les
renouvellements et les initiations, respectivement p=0,17 et p=0 ,19.
3.5.2.2.2
pilules oestroprogestatives :
De même que l’ensemble des pilules remboursées, leurs prescriptions n‘évoluent pas de
façon significative (de 0,37 à 0,39), p=0,49. Les renouvellements paraissent stables,
p=0,99, alors que les initiations semblent en hausse, de 0,26 à 0,41, p=0,11.
37
La tendance à la baisse de l’ensemble des pilules non remboursées se confirme, avec un
taux de prescription moyen global en diminution significative de 0,20 à 0,16 par jour,
p=0,03. Pour celles-ci aussi, la baisse semble concerner autant les renouvellements que les
initiations, p=0,11 pour les deux.
3.5.2.2.3
pilules microprogestatives :
Il n’existe pas de différence significative de prescription avec un taux moyen journalier
passant de 0,20 à 0,16 , p=0,31. Il n’en existe pas non plus concernant les renouvellements
et les initiations, avec respectivement p=0,54 et p=0,41.
Il n’y a pas de différence retrouvée concernant les prescriptions totales, les
renouvellements et les initiations, avec respectivement p=0,78, p=1, et p=1
3.6 ETUDES QUALITATIVES COMPLEMENTAIRES
3.6.1 Analyse qualitative comparative des autres moyens de contraception conseillés :
La place du DIU est, et reste majoritaire dans les autres moyens conseillés, même s’il
diminue significativement après la formation. Exclusion faite des moyens non renseignés, il
représente respectivement, avant et après la formation, 50,9% et 44,2% des moyens
conseillés. L’ensemble des méthodes barrière (avec en tête le préservatif) représente le
deuxième moyen contraceptif le plus conseillé, à 21,4% avant et 29,8% après la formation.
Ces méthodes sont talonnées par l’implant contraceptif, qui constitue environ 18% des
conseils (18,3% avant et 17 ,8% après). Les autres méthodes représentent chacune moins de
5% des moyens conseillés.
38
Répartition des autres moyens de contraception
conseillés
0,12
0,1
0,08
moyenne par jour et
0,06
par praticien
0,04
stérilisation
naturels
barrières
APRES
non renseignés
AVANT
timbre
anneau
implant
0
DIU
0,02
Figure 2: répartition des autres moyens de contraception conseillés
Autres moyens de contraception conseillés AVANT
naturels 0,9%
timbre 1,3%
stérilisation 2,7%
anneau 4,5%
implant 18,3%
DIU 50,9%
barrières 21,4%
Figure 3: autres moyens de contraception conseillés Avant
39
Autres moyens de contraception conseillés APRES
naturels 1,4%
timbre 0,5%
stérilisation 3,4%
anneau 2,9%
implant 17,8%
DIU 44,2%
barrières 29,8%
Figure 4: autres moyens de contraception conseillés Après
3.6.2 Supports d’information :
3.6.2.1 Types de supports remis (analyse qualitative non statistique) :
Dans la majorité des cas, ces supports d’information provenaient de l’industrie
pharmaceutique, sous forme de plaquettes publicitaires, dépliants, et notices d’information.
Fréquemment, mais dans une moindre mesure, ces supports étaient personnels. Il s’agissait
soit de documents manuscrits (écrits ou dessins) soit de fichiers informatiques, reproduits sur
papier libre ou ordonnance.
Les autres types de support d’information distribués étaient minoritaires. Ils se composaient
principalement de documentations médicales (issus des recommandations de l’ANAES, de
monographies du VIDAL, ou de l’INPES).
Enfin, un support distribué reprenait un outil issu de la formation (dossier participant), et deux
autres renvoyaient à la lecture d’un livre ou à la consultation d’un site internet.
3.6.2.2 Contenu des supports (analyse qualitative non statistique):
La grande majorité des supports traitait de la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule.
Les autres thèmes concernés étaient la contraception orale (première pilule et modalités de
prise), la contraception d’urgence, l’implant, le timbre contraceptif, ainsi que des informations
sur le suivi de la contraception (bilan biologique et frottis).
40
3.6.3 Durée de prescription des pilules
La durée de prescription des pilules était rarement indiquée dans les recueils. Aussi,
elle l’était de façon inconstante selon les praticiens, y compris pour un même praticien entre
les recueils d’avant et d’après la formation.
L’analyse rigoureuse des durées de prescription était alors impossible car les informations
manquaient concernant la plupart des prescriptions.
Cette durée était renseignée pour 209 prescriptions de pilule avant la formation et 160 après.
Sur un plan qualitatif, il n’y a pas de différence majeure dans la durée des renouvellements de
pilule, sauf peut-être une diminution des renouvellements de 9 mois (fig 5). En revanche, on
note une disparition des initiations de 12 mois après la formation, semblant se reporter sur les
prescriptions de 3 mois. (fig 6).
Evolution des durées de renouvellements
60%
57%
51%
50%
40%
30%
27%
28%
20%
10%
14%
13%
9%
1%
0%
3 MOIS
6 MOIS
9 MOIS
RENOUVELLEMENTS AVANT, n=191
12 MOIS
RENOUVELLEMENTS APRES, n=148
Figure 5: durée de prescription des renouvellements de pilule
41
Evolution des durées d'initiations
90%
83%
80%
70%
72%
60%
50%
40%
30%
20%
17%
17%
10%
0%
0%
3 MOIS
6 MOIS
INITIATIONS AVANT, n=18
9 MOIS
0%
11%
0%
12 MOIS
INITIATIONS APRES, n=12
Figure 6: durée de prescription des initiations de pilule
42
4 DISCUSSION
4.1 DISCUSSION SUR LES RESULTATS
On observe à la suite de la formation, avec un recul de 6 mois, une augmentation
significative de 50% des informations sur la contraception d’urgence (p<0,02). En outre, les
prescriptions de contraception d’urgence semblent également en augmentation à la limite de
la significativité (p=0,06).
Par contre, il n’y a aucune modification de pratique concernant les informations sur les IST.
Le thème des IST a été peu évoqué lors de la formation, et ce sujet ne concerne pas
spécifiquement le thème de la contraception. Cela peut expliquer que l’impact sur ce résultat
soit moindre que pour la contraception d’urgence.
On constate également à la suite de la formation une diminution significative des conseils de
DIU parmi les moyens contraceptifs conseillés autres que la pilule (p<0.05). Celui-ci reste
néanmoins en première place avec près de la moitié de ces conseils. Les autres moyens
contraceptifs, individuellement et dans leur totalité, apparaissent quantitativement stables. Il
est donc impossible de dire si la diminution de conseil du DIU profite à une autre méthode. Il
est étonnant de constater que l’anneau et le timbre contraceptifs, d’utilisation moins
contraignante que la pilule (même principes, molécules comparables, mais évitant une prise
quotidienne) avec possiblement moins d’oublis, ne soient que si peu conseillés (autour de 5%
des conseils) loin derrière le DIU, les méthodes barrières et l’implant. Il est possible toutefois
qu’un amalgame ait été fait entre pilule et contraception oestroprogestative dans la
compréhension de l’intitulé, écartant pour certains des participants ces dispositifs des autres
moyens renseignés. On peut aussi penser que l’absence de remboursement de ces méthodes
les ait condamnées à être moins conseillées.
Il n’y a pas de changement notable dans la distribution de supports d’information, bien qu’elle
paraisse plutôt en hausse (p=0,10).
On ne note pas d’évolution franche des prescriptions de pilules dans leur ensemble. Par
contre, on observe des modifications significatives selon les types de pilules et leur statut de
remboursement, surtout observées pour les pilules les plus prescrites. Ainsi, après la
formation, les pilules non remboursées sont moins prescrites (p=0,05). Ce phénomène
concerne essentiellement les pilules oestroprogestatives non remboursées dont les
prescriptions diminuent de 20% (p<0,05). On n’observe pas pour autant d’évolution
significative des prescriptions de pilules remboursées toutes confondues, à part peut-être une
43
tendance à l’augmentation des initiations (+57% après la formation, p=0,11, non
significative). On constate aussi une modification du profil des pilules OP les plus prescrites,
avec une diminution des prescriptions d’OP minidosées triphasiques de 20% (p<0,05), en
particulier des renouvellements (p<0,03). Cette évolution concerne en premier lieu les pilules
minidosées triphasiques de deuxième génération dont les prescriptions totales, surtout les
renouvellements, diminuent (p respectifs <0.05 et 0.001). Aussi, les prescriptions d’OP de
3ème génération diminuent de 30% (p<0,05) en particulier les renouvellements (p<0,05).
Parallèlement, les initiations comme les renouvellements de pilules oestroprogestatives
minidosées
monophasiques
de
2ème
génération,
remboursées,
augmentent
très
significativement (p<0,003 au total, p<0,02 pour les initiations et renouvellements). Parmi les
pilules moins prescrites, on observe enfin une diminution des renouvellements d’OP
biphasiques de 1ère génération (de 0,0008 à 0,0007, p<0,05). Cette évolution des pratiques de
prescriptions de pilules est principalement caractérisée par un désinvestissement des pilules
minidosées monophasiques de 3ème génération (non remboursées) et des pilules triphasiques
pour des pilules minidosées monophasiques de 2ème génération remboursées.
On observe donc, à la suite de notre formation une évolution durable des pratiques
professionnelles des médecins formés, en terme de conseils et prescription de contraception
d’urgence, de prescriptions de pilules, et de conseils de DIU comme alternative à la pilule. On
peut en conclure que cette formation a non seulement permis une évolution des connaissances
sur le sujet (32), mais également des pratiques professionnelles sur le long terme. En dehors
des conseils de DIU en baisse, ces résultats vont dans le sens d’une appropriation des
messages véhiculés lors de la formation. L’augmentation des conseils et des prescriptions de
contraception d’urgence répond à une des préoccupations actuelles de défaut d’information et
d’accès effectif à ce type de contraception. On peut également penser que la diminution de
prescription de pilules non remboursées au profit de pilules remboursées participe à une
meilleure adaptation de la contraception prescrite aux femmes concernées, en particulier aux
adolescentes et aux personnes les plus démunies pour lesquelles le coût économique de la
contraception peut être une barrière à son utilisation
Au total, sur les sept indicateurs étudiés (les sept items des recueils de pratique), deux n’ont
pas évolué (informations sur les IST et remise d’un support d’information), un a évolué
significativement (informations sur la contraception d’urgence), et un autre à la limite de la
significativité (prescriptions de contraception d’urgence). Les trois autres indicateurs, plus
complexes (renouvellements et initiations de pilules, informations sur les autres moyens
44
contraceptifs), n’ont pas évolué dans leur globalité, mais leur analyse fine met en évidence
des modifications qualitatives significatives.
4.2 LIMITES DE L’ETUDE
4.2.1 Méthodologie générale :
Malgré des résultats apparaissant significatifs, de nombreuses critiques et objections
peuvent être émises concernant la méthodologie de cette étude.
Tout d’abord, cette étude n’est pas randomisée ni contrôlée. Elle ne correspond pas au cadre
méthodologique recommandé par le groupe EPOC, la Research and Development Ressource
Base in CME, et le guide méthodologique de l’HAS concernant les « méthodes quantitatives
pour évaluer les interventions visant à améliorer les pratiques » (18). En effet, ce sont les
essais randomisés et contrôlés (études expérimentales) qui constituent la référence
méthodologique dans l’évaluation de l’efficacité de toute intervention sur la santé. Les études
avant/après sont soumises à de nombreux biais, en particulier les biais confondants : dans ce
type d’étude, il est impossible d’établir une relation de causalité entre la nature de
l’intervention et les changements observés à distance, car d’autres facteurs extérieurs à la
nature de l’intervention peuvent être impliqués. Un exemple frappant dans cette étude est
celui du nombre de jours effectifs de recueil, significativement plus élevé après la formation,
qui, s’il n’avait été neutralisé par un nécessaire ajustement des valeurs recueillies, aurait
sensiblement surévalué les pratiques après la formation. En conséquence, ce type d’étude
avant/après n’est statistiquement acceptable que lorsqu’un essai randomisé est impossible ou
difficile à mettre en œuvre, et sous réserve d’un contrôle par un groupe témoin, afin d’atténuer
l’influence de biais confondants, ce qui n’est pas le cas dans notre étude. Dans notre cas, nous
n’avions pas de financement permettant la mise en œuvre d’une étude randomisée contrôlée ;
l’objectif était de recueillir des données exploratoires permettant de formuler des hypothèses
sur l’impact d’une telle formation dont il existe peu d’exemples dans la littérature et aucun en
France.
La méthode de recueil, prospective, quotidienne, est garante d’une certaine qualité en se
rapprochant au plus près des pratiques réelles. Ceci n’est pas forcément le cas lorsque les
pratiques sont déclarées a posteriori, sans réel support vérifiable, ou lorsqu’il s’agit d’analyses
rétrospectives (par exemple l’étude des dossiers médicaux) où de nombreuses informations
45
peuvent manquer. Néanmoins, on ne peut exclure des phénomènes de sur-déclaration (voire
de sous-déclaration) de certaines pratiques, qu’ils soient volontaires ou involontaires ; il peut
s’agir d’un effet Hawthorne (29), d’un intérêt particulier en vue de la formation (surdéclaration avant), ou au contraire d’une démobilisation à distance de l’intervention (sousdéclaration après). L’appariement avec étude des différences avant/après pour chacun devrait
atténuer voire annuler ce biais, mais ceci n’est pas vérifiable.
Aussi, l’extraction des données a été pratiquée sans mesure d’aveugle concernant l’identité du
participant, sa ville d’origine, ni la nature du recueil (avant ou après la formation). Il en est de
même concernant l’exploitation des données, à l’exception des mesures de masquage des
identités et des villes d’origine par attribution d’un identifiant numérique, ne constituant pas
pour autant des procédures de mise en aveugle, car décidées et effectuées par une seule et
même personne, l’auteur de ce travail.
On peut encore critiquer le mode de recrutement des médecins. Candidats incités mais
volontaires à la formation on peut penser que les participants étaient particulièrement réceptifs
à l’action de formation. Néanmoins, la participation volontaire et choisie à une formation est
naturelle puisque l’obligation de formation n’est pas effective dans les faits, et que chaque
médecin est libre de choisir les types de formation et les sujets. Par ailleurs, l’objectif du
travail était attaché à la participation des enseignants de médecine générale quel que soit leur
mode de recrutement.
4.2.2 Objectifs de l’étude et moyens mis en œuvre :
On peut discuter de la pertinence des indicateurs étudiés. Leur limite principale est
inhérente à une évaluation de niveau 3 qui concerne les pratiques des médecins et non la santé
des patients. Les données recueillies ne permettent pas d’affirmer que l’utilisation de la
contraception par les femmes prises en charge par les médecins formés sera plus pertinente.
Par définition, les indicateurs choisis ne permettent pas d’évaluer l’ensemble des objectifs de
la formation mais en ciblent pour partie quelques uns choisis pour leur intérêt particulier.
Pour évaluer tous les objectifs de la formation, il aurait fallu utiliser des questionnaires
destinés aux patientes des médecins de l’étude. Ils auraient pu permettre d’évaluer la
satisfaction des patientes vis-à-vis des conseils et prescriptions de leurs médecins concernant
les indicateurs retenus. Cependant, les notions de prise en compte des préférences de la
femme et du couple dans le choix de la méthode contraceptive, d’adaptation de celle-ci aux
attentes et au mode de vie de la femme, de l’utilisation pertinente de la contraception et de
46
l’adéquation des informations et des prescriptions délivrées dépendent de trop de facteurs
individuels et sont trop subjectives pour être jugées par les praticiens comme par les
patientes ; leur évaluation fine aurait nécessité des méthodes qualitatives en plus de méthodes
quantitatives.
Les indicateurs retenus ici avaient l’avantage d’être objectifs, mesurables quantitativement, et
de recensement facilement acceptable par les participants car peu contraignants. Ils
permettaient d’évaluer quantitativement et précisément les pratiques professionnelles en terme
de conseils et de prescriptions autour du thème de la contraception, ce qui correspondait le
plus à ce que l’on pouvait attendre d’une évaluation de niveau 3 sur ce sujet.
Concernant les recueils de pratiques, leur utilisation est sujette à quelques imperfections.
Ainsi, il faut considérer que toute l’activité concernée a bien été relevée. Ceci est un pré
requis indispensable à l’analyse des données. Cependant, comme dans toute étude déclarative,
aucune vérification fine n’est possible, sauf à vérifier sur place la cohérence des dossiers et
des recueils, ce qui était impossible en pratique. Aussi, il existe des incertitudes concernant
les durées de recueil, notamment par la difficile interprétation des feuilles journalières de
recueils retournées vierges ou barrées. Il existe également une inégalité de durée des recueils
avant et après la formation, que l’on peut expliquer par la réalisation de deux semaines
complètes de recueil après la formation, alors qu’avant celle-ci, le recueil de deux semaines
s’arrêtait généralement le vendredi de la deuxième semaine, pour cause de formation le
samedi. La durée de prescription n’était pas un item à part entière mais un renseignement
supplémentaire d’un item indépendant. C’est sans doute pour cela qu’il a souvent été oublié.
Si on considère que toute l’activité réelle est bien reportée dans les recueils, on ne peut en dire
autant des durées de prescription, irrégulièrement renseignées, à la fois entre participants et
même entre les deux périodes. L’analyse statistique des durées de prescription des pilules a
donc été impossible.
4.3 DONNEES
DE
L’EFFICACITE
LA
DE
LA
LITTERATURE
FMC
SUR
CONCERNANT
LES
PRATIQUES
PROFESSIONNELLES
Plusieurs centaines d’études, particulièrement ces deux dernières décennies, ont
cherché à mesurer l’impact des actions de FMC sur les performances des participants.
L’analyse de cette littérature révèle une grande hétérogénéité entre les études. Elle se
manifeste dans la diversité du type de public formé, des interventions pratiquées, des
47
méthodes pédagogiques employées, des sujets et objectifs de formation, des indicateurs
mesurés, des méthodes de mesures, etc. Aussi, de nombreuses revues de la littérature se sont
employées à synthétiser les résultats de ces études afin de mettre en évidence les paramètres
liés à une plus grande efficacité des actions de formation.
En France, une analyse très complète de la littérature internationale sur les stratégies
d’amélioration des pratiques médicales, portant sur plusieurs milliers d’articles publiés entre
1992 et 1996, a été conduite en 1998 par l’Institut d’Études des Politiques de Santé à la
demande du Ministère de l’Emploi et de la Solidarité (14). Cette étude ne retrouve pas de
preuve d’efficacité d’actions « formelles » (au sens de Davis (9)) de formation médicale
continue (séminaires, exposés, enseignements divers), et ce quelles que soient les modalités
pédagogiques. Aussi, la diffusion simple de matériels éducatifs n’a pas d’impact sur la
pratique médicale. En outre, les interventions de « leaders d’opinion » montrent un impact sur
la pratique clinique, de même que les visites à domicile. Les auteurs de ce rapport remarquent
cependant que les interventions sont très variables et difficilement comparables. De plus,
l’efficacité démontrée pour certaines interventions reste modeste et tend à s’épuiser dans le
temps. De ce fait, il parait difficile d’en tirer des conclusions universelles.
Depuis, de nombreuses études et revues de la littérature, majoritairement anglo-saxonnes se
sont penchées sur ce sujet ces dix dernières années.
Davis a été l’un des premiers à s’intéresser à ce sujet, et a publié plusieurs méta-analyses
concernant l’efficacité de la FMC, en 1992 (11) et 1995 (10). Cette dernière a été réactualisée
en 1999 (9), et recentrée sur la FMC « formelle » (« Formal » dans le texte), après exclusion
des techniques d’audit-retour d’information, de rappels à la décision et de visites
confraternelles. C’est le sujet de notre travail dont la seule intervention était constituée par
une journée de formation. Dans cette revue, Davis ne prend en compte que des études
contrôlées et randomisés de formations didactiques et/ou interactives, publiées entre 1993 et
1999, concernant une majorité de médecins en exercice, principalement généralistes (avec
quelques pédiatres et internistes), exerçant aux Etats-Unis d’Amérique, au Canada ou en
France. Le critère d’efficacité retenu est l’atteinte d’au moins un des objectifs de la formation.
Cette revue analyse ainsi 14 études, concernant 17 interventions. Cette méta-analyse ne
retrouve aucun effet sur les pratiques professionnelles parmi les 4 interventions didactiques,
alors que les 6 interventions interactives montrent un impact sur les pratiques, significatif
pour 4 d’entre elles. Aussi, 5 des 7 interventions mixtes (didactiques et interactives) ont un
effet positif. L’interactivité parait donc supérieure. Davis s’est aussi intéressé au rythme des
48
interventions : sur 7 sessions uniques de formation (de 2 à 6 heures) seulement 2 montrent un
impact positif sur les pratiques, alors que les actions de formation organisées en plusieurs
sessions (mais aussi sur de plus longues durée, de 2 à 48h) sont efficaces dans 7 cas sur 10 sur
les mêmes critères. Au delà de la durée totale généralement plus longue des formations
séquentielles, l’efficacité supérieure de cette technique peut être attribuée selon l’auteur au
renforcement des acquis à chaque session après un intervalle de mises en situation des acquis
lors de l’activité professionnelle. Aussi, cette méthode correspond davantage aux
particularités de la pédagogie d’adultes. Enfin, l’étude des effets de taille à partir des 7 essais
dont les données quantitatives sont renseignées ne retrouve pas d’effet bénéfique global
significatif de la FMC traditionnelle, alors que l’interactivité apparaît comme avoir un effet
positif significatif sur les pratiques professionnelles.
En 2001, O’Brien a publié une autre méta-analyse sur le même sujet (39). Celle-ci reprend les
14 essais de l’étude de Davis de 1999, plus 16 autres essais contrôlés et randomisés antérieurs
ainsi que 2 études quasi expérimentales bien conduites, soient 32 études pour 35
interventions. Quelques une de ces études concernent des pharmaciens, physiothérapeutes ou
infirmiers. De nombreuses variables y sont analysées, comme les publics, thèmes, techniques,
durées, et types de mesures pour chaque intervention. Aussi, les résultats observés pour
chaque étude sont pondérés en fonction du nombre d’objectifs atteints. O’Brien, comme
Davis, ne relève aucun effet des techniques didactiques sur les performances des médecins.
Quelques études de formations interactives ne montrent aucun effet sur les pratiques (en
particulier celles mesurant des évènements complexes) ; aussi, la seule étude comparant les
techniques didactiques et interactives ne montre pas de différences entre elles. Cependant, les
interventions interactives (ou mixtes) ont un effet général positif pour O’Brien. Concernant la
taille des groupes, la durée ou le nombre de sessions des formations, ou les autres techniques
d’enseignement, les données des études ne permettent pas d’en retirer des enseignements. Il
semble néanmoins pour O’Brien qu’une durée inférieure ou égale à un jour, rencontrée dans
de nombreuses formations, est une barrière au changement des pratiques complexes par
manque d’implication des médecins dans ces FMC.
Bloom a fait une revue de la littérature sur le sujet en 2005, en n’étudiant que les métaanalyses et autres revues de la littérature publiées (6). A partir des 26 études analysées, il tente
de quantifier l’effet des formations sur les pratiques. Il conclue que les supports écrits ou
formations didactiques n’ont pas ou peu d’effets sur les pratiques professionnelles, alors que
les formations interactives ont un effet (positif) qualifié de moyen à large. Les autres
49
méthodes efficaces semblent être, pour les méthodes de formation traditionnelles et dans une
moindre mesure que l’interactivité, les guides de pratique clinique et l’intervention de leader
d’opinion.
En 2007, Mansouri a publié une autre méta-analyse sur l’efficacité de la FMC, en s’attachant
également à quantifier les résultats par des mesures d’effets de tailles (28). Le but de l’étude
est d’identifier quels facteurs sont liés à l’efficacité d’une FMC. Ainsi, 31 études
suffisamment décrites pour calculer l’effet de taille, randomisées et contrôlées ou quasiexpérimentales contrôlées, étudiant l’effet des FMC sur les connaissances et/ou les pratiques
et/ou les indicateurs de santé ont été identifiées sur une période allant de 1990 à 2004. Au
total, ces 31 études rapportent 61 interventions. L’effet mesuré de la FMC est globalement de
moyenne importance. Concernant les pratiques professionnelles l’effet mesuré est faible. La
supériorité de l’interactivité sur les méthodes passives est confirmée. Aussi, les meilleurs
résultats sont obtenus pour des formations utilisant des techniques multiples d’apprentissage,
favorisant les petits groupes, et concernant un public homogène (de la même spécialité). Il
existe également un lien positif entre la durée totale de formation ou le nombre de sessions de
formation et son efficacité. D’autre part, l’efficacité constatée est limitée dans le temps.
Un rapport de l’agence américaine pour la recherche sur la santé et la qualité des soins
(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), publié en janvier 2007, est consacré à
l’étude de l’efficacité de la FMC (12, 30). Ce rapport rigoureux et très complet fait le point
sur le sujet à partir de plus d’une centaine d’études randomisées et contrôlées concernant
l’efficacité de la FMC. 105 études regroupant 135 objectifs y sont étudiées concernant l’effet
des FMC sur les pratiques professionnelles. Pour 60 études et 70 interventions, les objectifs
de formations sont atteints (dont 55 interventions évaluées sur plus de 30 jours), alors qu’ils
ne le sont pas dans 29 études et 38 interventions (dont 33 évaluées sur plus de 30 jours); 9
études et interventions ont des résultats mitigés, et 14 études (17 interventions) ne sont pas
interprétables par manque de groupe contrôle. Dans l’ensemble, la FMC parait remplir ses
objectifs, y compris à moyen terme (plus de 30 jours). Concernant les méthodes de formation,
la diffusion simple de matériel écrit ne parait pas efficace, avec seulement 1 intervention sur
10 (dans 9 études) remplissant ses objectifs. Par contre, les méthodes simples incarnées par
des enseignants (« live ») paraissent avoir un impact sur les pratiques : sur 20 études, 10 (11
interventions) remplissent les objectifs, contre 3 en échec, 3 ont des résultats mitigés et 4 ne
sont pas interprétables. Les méthodes utilisant plusieurs média paraissent également efficaces
à moyen terme avec 40 études sur 57 et 47 interventions sur 78 efficaces sur les pratiques
50
professionnelles, dont plus des trois quarts évaluées sur plus de 30 jours. Les techniques
multiples d’enseignement semblent d’efficacité supérieure à une technique simple.
Concernant le nombre de sessions des formations, même s’il semble que des sessions
multiples ont plus de chance d’être efficaces, les auteurs restent réservés. Toutes ces
conclusions sont considérées selon les auteurs comme relevant d’un niveau de preuve faible,
compte tenu des incertitudes et limites concernant la qualité de mise en œuvre et des biais
possibles au sein des diverses études analysées. Sur 13 études très hétérogènes, les auteurs ne
peuvent conclure à la supériorité d’une spécificité de l’auditoire. Il est encore plus difficile de
tirer des conclusions sur l’influence de facteurs extérieurs peu recherchés, difficilement
identifiables et analysables. Enfin, il apparaît que la validité et la fiabilité des études que
reprend cette revue soient trop peu suffisamment renseignées. Ainsi, dans seulement un tiers
des cas, les études rapportent au moins un élément de validité ou de fiabilité d’une
intervention. Ceci ajouté à l’hétérogénéité des études en tous points, ainsi qu’au défaut de
standardisation des processus, le niveau de preuve de toutes les conclusions tirées doit être
considéré comme faible. Ces éléments ne contredisent pas les revues de la littérature déjà
évoquées.
On peut également citer une revue de la littérature de la Collaboration Cochrane réactualisée
en 2007 (13) concernant l’intervention de leaders d’opinion, et qui conclue à un rôle formatif
positif des leaders d’opinion concernant la pratique médicale « fondée sur les preuves ». On
peut donc penser que l’utilisation de ces formateurs participe à l’impact positif de notre
formation. Cependant, les conclusions de cette revue de la littérature sont de niveau de preuve
modéré ; aussi, les conclusions des études réalisées en pratique hospitalière américaine sont
difficilement transposables à la FMC en médecine ambulatoire française.
Peu d’études ont considéré les caractéristiques personnelles des participants à une action de
FMC dans l’évaluation de l’efficacité de celle-ci. Outre les conclusions de la revue de
l’AHRQ ne retrouvant pas de supériorité d’une spécificité de l’auditoire (30), on peut citer le
travail de Flores (15), une étude contrôlée non randomisée concernant 121 praticiens,
médecins de famille pour la plupart. L’étude indépendante des caractéristiques personnelles et
professionnelles de chaque participant retrouve un meilleur impact des 2 actions de FMC
proposées sur les pratiques professionnelles lorsque les participants ont par ailleurs une
expérience d’enseignement, comme dans notre étude.
L’ensemble de ces données atteste de la pertinence du choix que nous avions fait concernant
l’architecture de la formation. Elle était interactive, avec utilisation de méthodes
51
d’enseignement multiples et recensées dans la littérature : étude de cas cliniques, jeux de rôle.
Les effectifs étaient limités à 24 participants, avec de nombreuses séquences en petits groupes
de 8. Les participants étaient homogènes en terme de profession, tous étant médecins
généralistes et de surcroît enseignants. L’intérêt exploratoire de notre étude était de déceler si
avec ces critères favorables, une seule intervention d’une seule journée pouvait avoir un
impact alors que les travaux d’O’Brien (39) et Mansouri (28) montrent qu’une intervention
efficace doit comporter au mieux plusieurs techniques, plusieurs sessions et une durée
supérieure à une journée. Nos résultats, laissent à penser qu’une formation d’une seule
journée peut être durablement efficace sur les pratiques professionnelles. Ceci reste
néanmoins à confirmer par la réalisation d’études complémentaires méthodologiquement
rigoureuses.
52
5 CONCLUSION
Notre étude met en évidence des changements durables dans les pratiques
professionnelles des médecins formés à la suite de notre action de formation. Ces résultats
positifs répondent à certains des objectifs de la formation.
On peut penser que l’acquisition de nouvelles connaissances, concrétisée par une modification
positive et durable des pratiques professionnelles, participera à l’amélioration de qualité des
soins, ainsi qu’à la qualité de la formation que ces enseignants de Médecine Générale
dispenseront au sein des facultés et en stage ambulatoire auprès des internes de Médecine
Générale ).
Comme nous l’avons vu précédemment, l’efficacité de la FMC semble réelle lorsqu’elle
répond à certains critères. Aussi, notre action de FMC interactive, faisant intervenir des
leaders d’opinion, privilégiant le travail en petits groupes avec études de cas cliniques et jeux
de rôle, et destinée à un public homogène de médecins généralistes enseignants, semble
adaptée à la recherche d’efficacité en terme d’évolution des pratiques professionnelles, et ce
malgré son organisation en session unique d’une journée, a priori handicapante.
La difficulté principale rencontrée par les programmes de formation ayant montré une
efficacité sur les pratiques, réside dans la lourdeur de leur mise en œuvre : sessions multiples,
pluralité des médias, durée, etc. Les données que nous avons recueillies plaident en faveur
d’une évaluation rigoureuse des types de formations concentrées sur une seule journée, plus
facilement organisables et moins coûteuses que des programmes plus complexes. Ce type de
formation, si celui-ci atteint ses objectifs, devrait pouvoir se développer, quitte à prolonger et
améliorer la qualité de l’évaluation.
L’évaluation des actions de FMC est effectivement améliorable. Celle-ci doit être généralisée,
de bon niveau (au moins niveau 3), et standardisée. Les études doivent s’appuyer sur des
essais de bonne qualité, comme le proposent Davis, le groupe EPOC ou même Jing Tian
proposant un « gold standard » de l’évaluation d’une FMC (21). Aussi, il est préférable
d’avoir recours à des référentiels comme le modèle PICOT (18) permettant d’élaborer des
procédures d’analyse et d’évaluation conformes aux standards requis (en termes de
méthodologie, statistiques, etc). Enfin, la mise en place d’évaluations de niveau 4 doit être
encouragée. En effet, un changement des pratiques professionnelles ne s’accompagne pas
inéluctablement d’une modification de l’état de santé de la population concernée par ces
53
soins. Ainsi Cauffman constate une propension plus importante des études à retrouver des
résultats d’impact significatifs sur les pratiques que sur les indicateurs de santé (7).
Telles sont les pistes ouvertes par ce travail …
54
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à la santé et aux territoires. JORF n°0167 du 22 juillet 2009 page 12184.
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emergency contraceptive pills in France. Contraception 73(2006) 602-608.
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the Yuzpe regimen. Lancet aug 1998; 352: 428-33.
59
7 ANNEXES
7.1 ANNEXE 1: recueils de pratique
DATE:
Critère de l'évaluation
1/ Vous avez réalisé une
information concernant la
contraception d'urgence
2/ Vous avez prescrit une
contraception d'urgence
3/ Vous avez réalisé une
information sur les
maladies sexuellement
transmissibles
4/ Vous avez prescrit un
renouvellement de pilule
5/ Vous avez initié une
prescription de pilule
6/ Vous avez conseillé
d'autres moyens de
contraception que la
pilule
7/ Vous avez remis un
support d'information sur
la contraception
Nombre d'actions Items 4 et 5: Nom des pilules prescrites (avec
réalisées ce jour le nombre pour chaque entre parenthèses)
Item 6: Nom des moyens conseillés de
contraception(avec le nombre pour chaque
entre parenthèses)
Item 7: Nom des supports d'information
remis (avec le nombre pour chaque entre
parenthèses)
60
7.2 ANNEXE 2: tableau des différentes pilules commercialisées
61
62
ANNEE : 2008-2009
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BIT-MIGNON Benjamin
DIRECTEUR DE THESE : Docteur RENARD Vincent
TITRE DE LA THESE : EVALUATION D’UNE FORMATION MEDICALE CONTINUE
SUR LA CONTRACEPTION : IMPACT SUR LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Le Collège National des Généralistes Enseignants, en collaboration avec la Direction
Générale de la Santé, a conçu en 2006 une formation médicale continue (FMC) sur le thème
de la contraception. Cette formation indemnisée d’une journée, centrée sur la pratique
clinique, privilégiait l’interactivité et le travail en petits groupes avec étude de cas cliniques
et jeux de rôle. Au total, 181 médecins généralistes enseignants ont été formés en 2006. En
plus des deux niveaux habituels d’évaluation (satisfaction des participants et acquisition de
connaissances), nous avons mis en place une évaluation de niveau 3 qui a consisté à évaluer
l’impact de cette formation sur les pratiques des participants.
Notre étude a mis en évidence des changements durables dans les pratiques professionnelles
des médecins formés à la suite de notre action de formation. Ainsi, nous avons observé 6
mois après la formation une augmentation de 50% des informations délivrées sur la
contraception d’urgence (p<0,02), une diminution des conseils de dispositif intra utérin parmi
les moyens contraceptifs autres que la pilule conseillés (p<0,05), une diminution des
prescriptions de pilules oestroprogestatives non remboursées (p<0,05), en particulier des
pilules de 3ème génération (p<0,05), ainsi qu’une augmentation de prescription de pilules
oestroprogestatives minidosées monophasiques de 2ème génération, remboursées (p<0,003).
En dépit des données de la littérature suggérant que l’efficacité d’une action de FMC sur les
pratiques nécessite une organisation en plusieurs sessions ou sur une durée supérieure à une
journée, notre étude semble indiquer qu’une formation interactive d’une journée bien conçue
peut se solder par une amélioration durable des pratiques professionnelles. Ces données
plaident en faveur d’une évaluation rigoureuse des types de formations concentrées sur une
seule journée, pour être confirmées par des études contrôlées. Dans ce cas, des formations
d’une journée, plus facilement organisables et moins coûteuses que des programmes plus
complexes, pourraient être développées, quitte à en améliorer la qualité habituelle de
l’évaluation.
MOTS-CLES :
-
Evaluation de programme
-
Enseignement médical post-universitaire
-
Connaissances, Attitudes, Pratiques
-
Médecine générale
-
Contraception
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX

universite paris val-de-marne faculte de medecine de creteil

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