Courez avec la team Girl OptissimO !

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5 km - M
Course :
: 5 km
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octobre 2
les 9 et 10
Votre sélection
■ Course 5 km - réservée aux femmes
10e dont 4e reversés à la Ligue contre le cancer.
T-shirt offert. Certificat médical obligatoire.
■ Marche 5 km -
réservée aux femmes et aux hommes
Bulletin d’inscription
Nom :
Prénom :
Sexe :
Année de naissance :
Adresse :
10e dont 4e reversés à la Ligue contre le cancer.
T-shirt offert. Sans certificat médical.
Code postal :
Le challenge du nombre
2 catégories seront récompensées.
Ville :
Tél :
e-mail :
Votre taille de maillot
■ S ■ M ■ L ■ XL
Pour les licenciés f.f.A et autres Fédérations reconnues (voir ci-dessous)
Numéro de licence :
Nom du club :
Remplissez le coupon ci-dessus et remettez-le
accompagné de votre certificat médical ou licence avant
le 30 septembre 2014*, au responsable de votre
magasin OptissimO ou par mail à l’adresse suivante :
[email protected]
*Important : Inscription sous réserve
des 15 000 places disponibles...
Inscrivez-vous vite !
Dossard personnalisé pour toute inscription
avant le 17 septembre 18h (sous réserve de places disponibles)
Droit à l’image
Tout coureur et marcheur participant à la Strasbourgeoise autorise expressément OptissimO,
les organisateurs ainsi que leurs ayant-droits tels que partenaires et médias, à utiliser les images fixes
ou audiovisuelles sur lesquelles ils pourronts apparaître, prises à l’occasion de leur participation à
l’événement sur tous les supports y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires, dans le
monde entier et pour la durée la plus longue prévue par la loi, les règlements, les traités en vigueur,
y compris pour les prolongations éventuelles qui pourraient être apportées à cette durée.CNIL :
Conformément à a loi informatiques et libertés n°78-17 du 17 janvier 1978, vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Sauf opposition de votre part (par courrier
indiquant votre nom, prénom, adresse et n° de dossard), vos coordonnées pourront être transmises à
des organismes extérieurs et vous pourrez être amenés à recevoir des propositions de leur part.
Date / Signature
Pour les mineurs
J’autorise mon enfant à participer à La Strasbourgeoise 2014. (Signature du représentant légal).
Obligatoire pour tous
Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident.
J’ai pris connaissance du règlement de La Strasbourgeoise.
infos complémentaires / règlement sur www.optissimo.fr
*éléments à fournir à l’inscription : Cette course est ouverte aux licenciés FFA ainsi qu’aux non licenciés FFA remplissant les conditions minimales d’âge. Les coureurs devront fournir à l’inscription : >Soit une copie de leur licence sportive
FFA de la saison en cours. Les licences compétitions FSCF, FSGT, UFOLEP de la saison en cours sont acceptés si elles font apparaître de façon précise la mention athlétisme. > Soit un certificat médical comportant la mention de non contre-indication
à la pratique de l’athlétisme, de la course à pied datant de moins d’un an.
- Ne pas jeter sur la voie publique
Cochez l’une des 2 cases (obligatoire)