Inscription aux 100km de Belvès

N° DE DOSSARD
Club Athlétique
Belvésois
BULLETIN D’INSCRIPTION AUX 100 KM DE BELVÈS
41e ÉDITION DES 100 KM DE BELVÈS, GROUPAMA, PÉRIGORD NOIR
SAMEDI 22 AVRIL 2017
Je soussigné, Nom : ................................................................... Prénom : ..................................................................
Genre :
❏ Femme ❏ Homme Catégorie :
Nationalité : .................................................... Né(e) le : ...................................
❏ Espoir ❏ SE ❏ V1 ❏ V2 ❏ V3 ❏ V4 Courriel : ..................................................................
Adresse complète : ..........................................................................................................................................................
Code postal : .............. Ville : ........................................................................................................................................
Téléphone fixe : ..................................... Téléphone portable : ..................................
LICENCIÉS FFA ( COMPETITION, RUNNING, ENTREPRISE, PASS’RUNNING )
Nom du club : ..................................................................................... N° du club : .....................................................
Ligue du club : ................................................................................... N° de licence : .................................................
Licenciés FFA et FF de Triathlon, FF de Pentathlon Moderne et FF de Course d’Orientation : joindre obligatoirement la photocopie de
la licence en vigueur.
Licenciés d’une Fédération agréée : photocopie de la licence faisant apparaître la mention athlétisme en compétition (ou course à
pieds en compétition ou marche en compétition ou hors stade).
Autres licenciés et non licenciés : certificat médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition datant
de moins d’un an au jour de la course (ou course à pieds en compétition ou marche en compétition).
AInscription avant le 3 avril 2017 : ❏ Coureur (41€)
❏ Accompagnateur (16€)
❏ Accompagnateur (21€)
BInscription à partir du 3 avril 2017 : ❏ Coureur (51€)
PRESTATION
PRIX UNITAIRE
Repas Pasta Party
13 €
Repas Périgourdin
21 €
Petit déjeuner samedi
6€
Gymnase (pas de lits)
3€
Couchage collège (réserv. préalable)
16 €
QUANTITÉ
TOTAL
TOTAL À RÉGLER, (A ou B) + C
€
DATE et SIGNATURE OBLIGATOIRE
TOTAL C
Je m'engage à participer aux 100 Km de Belvès en Périgord Noir.
Je certifie avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve et m'engage à le respecter.
À IMPRIMER, À COMPLÉTER ET À ENVOYER À : CLUB ATHLÉTIQUE BELVÈSOIS - BP7 24170 BELVÈS