Plaie des voies biliaires - Chirurgie

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SOMMAIRE
Organisateur :
J. GUGENHEIM (Nice)
Modérateurs :
J. GUGENHEIM (Nice)
A. HAMY (Angers)
1. Classification des plaies chirurgicales iatrogènes des voies biliaires extrahépatiques.
A. HAMY (Angers)
2. Plaie des voies biliaires reconnue en peropératoire : les 8 erreurs à ne pas
commettre.
G. MANTION (Besançon)
3. Prise en charge des plaies des voies biliaires après cholécystectomie. Place
de la radiologie interventionnelle
P. CHEVALIER (Nice)
4. Plaies des voies biliaires au cours d’une cholécystectomie : prise en charge à
la phase retardée.
J. GUGENHEIM (Nice)
5. Les formes complexes
O. FARGES (Paris)
FCC 5 – Prise en charge des plaies des voies biliaires après cholécystectomie
CLASSIFICATIONS DES PLAIES CHIRUGICALES IATROGENES
DES VOIES BILIAIRES EXTRA-HEPATIQUES
A. Hamy, S. Mucci, J. Gugenheim, J. Paineau
La plaie chirurgicale iatrogène de la voie biliaire extrahépatique, principalement durant la
réalisation d'une cholécystectomie, est un accident chirurgical associé à une élévation
significative de la morbidité et de la mortalité. Cette plaie iatrogène, qui peut survenir aussi
au décours d'autres procédures chirurgicales que la cholécystectomie, modifie la qualité de
vie des patients et est souvent responsable de difficultés chirurgicales réparatrices [sources
de complications ultérieures propres] et éventuellement de procédures de recours judiciaires
et d'indemnisation.
Les possibilités de prise en charge de ces plaies reposent sur plusieurs facteurs comme le
moment (peropératoire, post-opératoire précoce ou tardif) où est reconnue la plaie,
l'extension de celle-ci, son type anatomique ou l'état général péri-opératoire du patient.
Le but de la réparation chirurgicale est la restauration de la perméabilité biliaire, la
prévention à court ou moyen terme d'une fuite biliaire, la diminution du risque d'abcès intraabdominal aggravant les risques de sténose à long terme et la prévention d'une sténose
biliaire définitive avec le risque de cholangite sclérosante secondaire.
Un des facteurs déterminant la prise en charge (appréciation du risque et de la difficulté
opératoires, appréciation de la qualité de la réparation, risques de complications et de
séquelles) est le type anatomique et la localisation de la plaie biliaire. Ce facteur primordial
nécessite donc une tentative de classification.
Il est généralement considéré qu'une plaie de la voie biliaire principale ou du canal hépatique
distal était d'une prise en charge et d'une réparation relativement plus aisée que la
localisation proximale sur le canal hépatique vers la convergence ou de la convergence ellemême.
Schématiquement, plus la localisation traumatique biliaire est haut située, se rapprochant de
la convergence biliaire, plus les difficultés de réparation sont importantes et moins le résultat
à long terme est potentiellement satisfaisant.
Une des premières, et, principales classifications des plaies des voies biliaires, est celle
proposée par Bismuth (1) basée sur l'expérience des plaies des voies biliaires faites en
chirurgie par laparotomie. Cette classification est considérée avoir une bonne corrélation
avec le résultat final attendu de la réparation chirurgicale (2). Cette classification [tableau 1]
décrit un type I correspondant à une sténose de la voie bilaire pédiculaire à distance de la
convergence qui peut être réparée sans dissection hilaire, sans ouverture du canal
hépatique gauche et sans abaissement de la plaque hilaire. Le type II est défini par une
sténose soushilaire (VBP résiduelle < à 2 cm) nécessitant l'ouverture du canal hépatique
gauche de façon à élargir la surface anastomotique. Dans ce type II, l'abaissement de la
plaque hilaire n'est pas nécessaire ni réalisée de façon systématique. Dans le type III seul le
toit de la convergence biliaire est intact. Un abaissement de la plaque hilaire et une
ouverture du canal hépatique gauche seront nécessaires lors de la réparation chirurgicale. Il
n'y a pas, dans ce cas, de nécessité d'ouverture du canal hépatique droit. Avec le type IV,
l'atteinte de la convergence est bilatérale et celle-ci est interrompue : les canaux droit et
gauche sont séparés. Ceci justifiera une reconstruction indépendante avec deux (ou plus)
anastomoses bilio-digestives.
Enfin, Bismuth décrit un type V où la sténose siège sur le canal hépatique droit associée à
un abouchement anormal de ce canal hépatique droit sectoriel sur la voie biliaire principale
extrahépatique. Dans ce cas, il faut associer à la réparation de la voie biliaire hépatique
principale une réparation de ce canal sectoriel droit qui présente cette variation anatomique
très classique d'implantation. Notons que Bismuth réalise ainsi une classification des
sténoses biliaires posttraumatiques de la voie biliaire, et non réellement, une classification
des plaies notamment récentes (diagnostic précoce). Dans la pratique, cette classification
est cependant souvent utilisée pour classer des plaies vues plus précocement avant le stade
cicatriciel de sténose.
Type
Description
1
sténose distale de la VBP avec un canal hépatique sain > à 2 cm / à la
convergence
2
sténose proximale de la VBP avec un canal hépatique sain < à 2 cm / à la
convergence
3
sténose hilaire sans canal hépatique résiduel sain mais avec toit de la convergence
respectée
4
atteinte de la convergence avec perte de la communication entre les canaux
biliaires droit et gauche
5
atteinte d'un canal hépatique sectoriel droit indépendant avec ou sans atteinte de la
VBP
Tableau 1. Classification de Bismuth (1)
En 1995, Mac Mahon et al. (3) [tableau 2] proposent une classification simplifiant la notion
topographique mais insistant sur la gravité du type lésionnel en introduisant la notion de
lacération, de trans-section, de résection et de sténose caractérisant la localisation
traumatique biliaire. Cette classification de Mac Mahon permet, en théorie, et, selon les
auteurs, en tenant compte du type de traumatisme et de sa localisation, d'envisager une
simple suture, une suture sur un drain biliaire en T ou, en cas de plaie majeure, d'envisager
immédiatement une dérivation bilio-digestive.
Type de plaie
Description
Plaie majeure (au moins 1 critère)
> à 25% du diamètre de la VBP
section du cholédoque ou du CH commun
distal
sténose post-opératoire de la VBP
Plaie mineure
< à 25% du diamètre de la VBP
Plaie de la convergence canal cystique/VBP
Tableau 2. Classification de Mc Mahon et al. (3)
Cependant, la classification de Bismuth même, en tenant compte des sous-groupes
introduits par Mac Mahon et al., ne tient pas compte de l'ensemble du spectre des plaies des
voies biliaires apparues et décrites depuis l'avènement de la laparoscopie. En effet, il y a une
incontestable modification du type lésionnel par rapport aux plaies réalisées lors des
cholécystectomies par laparotomie et du contexte de leur survenue (4-6):
- perte du contrôle visuel par hémorragie de la région pédiculaire,
- tentative "aveugle" de contrôle d'une hémorragie,
- non reconnaissance des la VBP ou confusion de celle-ci avec le canal cystique,
- résection d'une partie de la VBP,
- lésion artérielle hépatique droite,
- électrocoagulation directe ou par diffusion de la VBP,
- perte de contact lors de la dissection du triangle de Calot avec plaie, section ou mise
de clips sur un canal sectoriel droit s'abouchant directement sur la VBP,
- les lésions de lacérations plus ou moins circonférentielles des canaux biliaires
principaux ou accessoires
- …/…
Globalement, l'élément central pathologique responsable des plaies réalisée sous
laparoscopie est représentée par la mauvaise identification de la voie biliaire principale ce
qui peut aboutir au maximum, à une résection de toute ou partie de celle-ci éventuellement
associée un traumatisme de l'artère hépatique droite: c'est cette absence d'identification
correcte qui aboutit, avec des atteintes diverses de degrés de sévérité, à la genèse des
complications chirurgicales.
En 1995, Strasberg et al. (7) ont tenté d'adapter la classification de Bismuth en y introduisant
les nouvelles données physiopathologiques propres à la chirurgie par laparoscopie. Cette
classification permet de décrire 5 types lésionnels de A à E, le type E réintroduisant
spécifiquement les éléments de la classification de Bismuth et permet la description de 5
sousgroupes de E1 à E5 [tableau 3]. Notons que le type A (fuite biliaire du canal cystique ou
de canaux accessoires du lit vésiculaire) élargit la notion de plaie iatrogène de la voie biliaire
aux atteintes de la voie biliaire accessoire ou du lit vésiculaire qui ne sont pas pris en compte
dans la classification de Bismuth.
Type
Description
A
Fuite biliaire du canal cystique ou de
canaux accessoires du lit vésiculaire
B
Obstruction
partielle
de
l'arbre
biliaire
incluant un canal sectoriel droit aberrant
C
Section sans ligature d'un canal sectoriel
droit aberrant
D
Plaies latérales de la VBP
E (de 1 à 5)
reprenant la classification de Bismuth
Tableau 3. Classification de Strasberg et al. (7)
Figure 1 : Classification de Strasberg (trait plein) reprenant au stade
de sténose la classification de Bismuth (B1 à B5, pointillés)
Dans le même souci d'introduire et de tenir compte des nouveaux mécanismes lésionnels
propres à la coelioscopie, de nombreux auteurs (8-15) ont eux aussi proposé de nouvelles
classifications. L'ensemble de ces classifications tentent d'associer, à des degrés divers, le
niveau anatomique lésionnel et/ou les lésions vasculaires associées [tableau 4].
Parmi ces classifications, celle que Lau et Lai (12) ont proposé en 2007 essayait de faire la
synthèse des différents types et de mécanismes de plaie biliaire ainsi que de leurs
localisations [tableau 4]. Selon ces auteurs, cette classification aurait l'avantage de tenir
compte d'une sévérité croissante de la plaie biliaire (type de 1 à 5), du mécanisme de la plaie
qui peut être différent à chaque type, de proposer les mesures préventives propres à chaque
type et d'offrir la possibilité d'une concordance thérapeutique en fonction du type et de
l'anatomie en fonction d'un diagnostic précoce ou tardif de l'accident chirurgical.
Tableau 4 : diverses classifications des plaies des voies biliaires
Publiée en 2007 par Bektas et al. (16) la classification dite « de Hanovre » semble
globalement la plus complète au regard de la nouvelle complexité des plaies iatrogènes des
voies biliaires [tableau 5]. Cette classification présente par rapport aux autres classifications
la meilleure corrélation entre la distinction du type lésionnel et le pourcentage de nécessité
de recours à une hépatectomie ou une dérivation hépatico-jejunale dans le traitement de la
plaie biliaire. Malgré son [apparente] complexité, peut-être devrait-elle être adoptée pour
homogénéiser les descriptions lésionnelles, adapter le geste de réparation biliaire et
comparer les résultats. Mais elle ne peut être appliquée que si le chirurgien décrit très
précisément les lésions, ce qui ne peut être que prospectif et réalisé que le diagnostic est
immédiat ou précoce.
Nous verrons que le recueil rétrospectif des observations dans le cadre de cette enquête de
l'AFC ne peut utiliser correctement cette classification.
Tableau 5. Classification « de Hanovre » (16)
L'évolution et le pronostic fonctionnel des patients ayant eu une plaie de la voie biliaire sont
moins bons si elle est combinée à une plaie artérielle que chez les patients ayant un
système vasculaire pédiculaire intact. Les répercussions de l'ischémie biliaire sont
importantes à prendre en compte. L'artère hépatique droite croise la voie biliaire principale
au niveau d'une zone anatomique volontiers en cause lors des plaies et traumatismes de la
voie biliaire ce qui explique les associations traumatiques biliaires et vasculaires. Les
classifications proposées par Stewart-Way, Lau-Lei, Siewert et celle dite « de Hanovre »
tiennent compte, en pratique, de ces associations lésionnelles artérielles (11-12, 15-16).
Stewart et al. ont aussi montré que le traumatisme associé de l'artère hépatique droite
augmente la morbidité et est significativement associé à des lésions biliaires plus graves (de
type III et IV) (11).
Par contre, dans le travail de Stewart et al., le traumatisme de l'artère hépatique droite
n'augmente pas forcement la mortalité péri-opératoire et peut ne pas altérer le résultat final
de la réparation biliaire (11). En effet, pour eux tout dépend des conditions de ré-intervention
face à cette double plaie biliaire et vasculaire : si la réparation biliaire est réalisée par le
chirurgien initial, la chirurgie de réparation est associée à une élévation de la morbidité
périopératoire à type d'abcès ou de fistule biliaires conduisant à une proportion plus élevée
d'hépatectomie de nécessité; à l'opposé, si le patient est transféré dans une équipe de
chirurgie hépato-biliaire pour envisager la réparation, cette élévation de morbidité n'est pas
retrouvée.
Conclusion
Dans le but de définir les types de plaies des voies biliaires, plusieurs classifications
lésionnelles ont été proposées mais aucune d'entre elles n'est réellement acceptée ou
utilisée de façon universelle et univoque. Elles présentent chacune leurs propres limites.
L'état général du patient, les conditions péri-opératoires, le moment où la plaie est reconnue
et la présence ou non d'un sepsis intra-abdominal ne sont pas pris en compte dans ces
différentes classifications. Néanmoins, les classifications de Bismuth et Strasberg semblent
les deux classifications les plus communément, en pratique, utilisées par les chirurgiens pour
caractériser les plais biliaires faites en laparotomie et maintenant plus généralement en
laparoscopie du fait de leur simplicité. Plus complexe la classification dite de "Hanovre"
prend en compte à la fois l'atteinte vasculaire et le type lésionnel biliaire par rapport à la
convergence biliaire. Les classifications les plus récentes (Lau-Lai et de Hanovre) offrent la
possibilité d'une concordance entre le type lésionnel et la stratégie thérapeutique.
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PLAIE DES VOIES BILIAIRES RECONNUE EN PER-OPERATOIRE:
LES 8 ERREURS A NE PAS COMMETTRE.
J. Lubrano, G. Mantion (CHU Besançon)
La plaie des voies biliaires complique 0,1% des cholécystectomies par laparotomie et 0,5%
des cholécystectomies par coelioscopie avec un risque de plaie sévère multiplié par 4 en
coelioscopie.
Elles représentent un problème majeur de santé publique avec des conséquences pour le
patient, la société et le chirurgien.
Si les « règles d’or » de la cholécystectomie et les facteurs de risques de plaie sont bien
connus, la conduite à tenir en per-opératoire en cas de plaie des voies biliaires, en dehors
des modalités des réparations, est moins codifiée.
Ainsi, une fois la plaie faite, il existe à notre sens, 8 erreurs à ne pas commettre.
1.
Méconnaître la plaie
2.
Ne pas convertir / Ne pas appeler / Ne pas prévenir le malade et/ou sa famille
3.
Surestimer ses capacités
4.
Ne pas prendre en compte les conditions locales
5.
S’acharner à vouloir réparer
6.
Croire ce que l’on voit et pense
7.
Ne pas prendre en compte les facteurs environnementaux
8.
Oublier les règles d’or des réparations
1. Méconnaître la plaie
Y penser n’est pas assez. Comme cela a été montré dans la littérature, le taux de détection
d’une plaie des voies biliaires en per-opératoire reste faible, variant de 47 à 80% [1]. L’intérêt
de la cholangiographie de routine reste discuté tant sur le taux de détection que pour le
diagnostic de la gravité des plaies [2, 3]. En Italie et en Grande Bretagne, le taux de plaie
des voies biliaires est équivalent au taux français malgré un taux de cholangiographie de
routine de seulement 10 et 24% respectivement. Néanmoins, ce taux faible de diagnostic
per-opératoire résulte sans doute d’une insuffisance de qualité de lecture des
cholangiogrammes. Pour preuve, le taux de reconnaissance est directement corrélé à
l’expérience du praticien en chirurgie hépato-biliaire et non à son âge ou à sa durée
d’exercice [4, 5].
2. Ne pas convertir / Ne pas appeler / Ne pas prévenir le malade et/ou sa famille
Des cas de réparation en coelioscopie sont rapportés dans la littérature.
Néanmoins, devant une plaie sévère, la conversion doit rester la règle.
De là même façon, le recours à tiers, non impliqué émotionnellement est d’une aide majeure.
En chirurgie, comme dans les jeux télévisés, le « coup de fil à un ami » est nécessaire. Pour
cette raison, en Angleterre, il existe la possibilité de recourir à des spécialistes en chirurgie
hépato-biliaire se déplaçant sur site, pour la prise en charge dans le même temps opératoire
d’une plaie des voies biliaires reconnue [6].
Il est essentiel d’informer le patient à son réveil de cette complication dont les circonstances
doivent figurer dans le compte rendu opératoire : le patient a d’ailleurs déjà été prévenu de
ce risque certes faible lors de la consultation initiale. Dans tous les cas ne pas informer le
patient au moment de la complication va aboutir à une rupture de confiance qui va perturber
la prise en charge et ouvrir la porte à des poursuites médicolégales
3. Surestimer ses capacités.
Dans la prise en charge d’une plaie des voies biliaires, l’influence du type de chirurgien,
spécialiste ou non en chirurgie hépato-biliaire, est un facteur pronostic majeur.
Cette influence est vraie tant sur le taux de réussite des réparations, passant de 17 à 95%
lorsqu’elle est effectuée par un spécialiste, que sur la diminution du taux de décès des
patients, passant alors de 11 à 1,7% [4, 7-9].
4. Ne pas prendre en compte les conditions locales
La prise en charge d’une plaie des voies biliaires doit intégrer les autres données peropératoires. Ainsi, les réparations en milieu septique ont un taux d’échec supérieur [10].
Elles doivent faire renoncer à une réparation idéale et discuter le recours à un drainage
biliaire externe. De la même façon, la réparation d’une plaie des voies biliaires survenant
dans le cadre d’une pathologie lithiasique de la voie biliaire principale ne se conçoit qu’après
s’être assuré de la vacuité de celle-ci. Enfin la réflexion doit intégrer la reconnaissance d’une
plaie artérielle associée pouvant conduire à un échec de réparation immédiate ou à distance
par phénomène ischémique. La fréquence de ces plaies est estimée dans la littérature à
20% et impliquent majoritairement la branche droite de l’artère hépatique [11, 12].
5. S’acharner à vouloir réparer
Il faut toujours garder à l’esprit que chaque tentative infructueuse de réparation entraîne une
perte de substance de la voie biliaire compliquant toute réintervention [13].
Le délai de la réparation restant un facteur pronostic discuté [9, 12], alors que l’expertise du
chirurgien non [4, 7, 8], il convient de s’avoir référer le patient plutôt que de s’acharner.
En outre, comme cela a clairement été montré, la prise en charge par le même chirurgien
non spécialiste est un facteur d’augmentation du taux de procès et du montant des
compensations financières allouées au plaignant [14, 15].
6. Croire ce que l’on voit et pense
Au-delà des erreurs techniques et du non respect des bonnes pratiques de la
cholécystectomie, la plaie des voies biliaires pourrait s’expliquer par une perception erronée
de l’anatomie alors même qu’elle est considérée comme réelle par le chirurgien.
Les sciences cognitives nous éclairent sur ce qui détermine une action consciente. La
conjonction de stimuli et de la mémoire à long terme dans le subconscient va provoquer la
genèse de l’action. En coelioscopie, seuls demeurent les stimuli visuels sans l’apport de la
3ème dimension, ce qui accentue le risque d’erreur d’interprétation. En outre, lorsqu’une
situation anatomique est supposée, même si celle-ci est fausse, les mécanismes de
rétrocontrôle ne permettent pas toujours une analyse corrigée de la situation. En effet,
l’esprit, pour éviter le statu quo et conduire l’action à son terme, maximise les éléments
confortant l’interprétation et minimise les informations allant à l’encontre de l’anatomie
supposée. Enfin, même informé, l’esprit ne parvient pas toujours à s’affranchir d’une
perception erronée. L’exemple du triangle de Kanisza illustre cela (Figure 1). L’œil y perçoit
un triangle blanc qui n’est qu’une pure construction cérébrale du fait des formes
géométriques noires adjacentes. Néanmoins, même informé de l’erreur, il est difficile de ne
pas continuer à voir et croire à l’existence de ce triangle blanc.
Ainsi, la tendance sera de toujours vouloir coller à l’anatomie modale, d’une vésicule à droite
de la voie biliaire principale raccordée par le canal cystique à angle droit. Toute situation
modifiant la perception (modification anatomique ou superposition des éléments) peut
conduire à une plaie des voies biliaires sans diagnostic per-opératoire.
Ceci a été clairement montré par Hunter et al. [16 ] dans une étude de 252 cas de plaie des
voies biliaires, publiée dans Annals of Surgery et ayant donné lieu à de nombreuses
controverses [17, 18]. Pour les auteurs, ces mécanismes pourraient expliquer un taux
incompressible de plaie et un diagnostic per-opératoire faible.
Ainsi, à chaque étape, une check list mental doit faire remettre en cause la véracité des
informations visuelles et de l’action qui en découle pouvant permettre d’éviter une plaie des
voies biliaires tout comme d’augmenter leur taux de détection une fois celle-ci faite.
Figure 1 : Motif de Gaëtano Kanisza Rivista di Psicologia 1955
7. Ne pas prendre ne compte les facteurs environnementaux
La chirurgie a bénéficié de l’étude des causes d’accidents appliquée aux domaines à haute
technicité telle que l’aviation ou le nucléaire. Ainsi, la notion de « near misses » anglosaxonne ou « incidents évités de justesse » en Français doivent alerter le chirurgien et lui
faire remettre en cause la véracité de son action [19].
En outre, la multiplicité de facteurs environnementaux défaillants (nuisances sonores dans la
salle d’opération, rotations d’équipes infirmières, matériel défaillant, relation conflictuelle au
sein du « couple » anesthésiste-chirurgien) doit alerter le chirurgien sur un sur-risque de
plaie des voies biliaires [19].
Ces facteurs aggravants doivent être pris en compte dans l’évaluation final de l’intervention
et conduire à rechercher une plaie pouvant être passée inaperçue.
8. Oublier les règles d’or des réparations
Quelques règles simples sont à respecter pour toute réparation en cas de plaie des voies
biliaires. Toute réparation doit se faire sans tension sur une muqueuse biliaire saine.
En cas de recours à une anastomose hépatico-jéjunale, la reconstruction doit se faire sur
une anse biliaire de 70cm, passée en transmésocolique à droite de la colica media et
comportant un refend sur la voie biliaire gauche, selon la technique de Hepp-Couinaud, pour
diminuer le risque de sténose anastomotique.
Enfin, toute reconstruction biliaire nécessite un suivi prolongé car ne s’évalue qu’à 10 ans.
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Prise
en
charge
des
plaies
des
voies
biliaires
après
cholécystectomie. Place de la radiologie interventionnelle
P. Chevallier (Nice)
Service d’Imagerie Diagnostique et Interventionnelle.
Hôpital Archet, Nice
Les plaies iatrogènes des voies biliaires interviennent le plus souvent lors des
cholécystectomies. Après cholécystectomie laparoscopique, l’incidence de ces complications
varie de 0.2% à 0.9% et serait plus élevée qu’en cas de voie d’abord par laparotomie. La
mauvaise analyse des éléments anatomiques situés dans le triangle de Calot en raison de
phénomènes inflammatoires ou de variantes anatomiques est le plus fréquemment en
cause. Les anomalies canalaires ainsi crées correspondent à des solutions de continuité
avec fuite de bile et/ou des sténoses, avec des degrés de complexité très différents suivant
les cas ; elles peuvent de plus être associées dans près de 40% des cas à des lésions
artérielles synchrones et plus tardivement à des calculs.
La complexité et le site anatomique de ces plaies biliaires iatrogènes peuvent être définis en
utilisant la classification de Strasberg (1) ou celle de Bismuth. La classification de Strasberg
comprend cinq stades notés de A à E. Le stade A correspond à une fuite de bile par le
moignon du canal cystique, les stades B et C correspondent à la section d’un canal
segmentaire ou sectoriel droit sans (stade B) ou avec fuite de bile (stade C). Le stade D
correspond à une plaie latérale sur la voie biliaire principale (VBP) et le stade E est divisé en
5 sous-groupes en fonction de la complexité de l’atteinte canalaire suivant sa position par
rapport à la convergence biliaire primaire et le nombre d’atteintes.
La prise en charge de ces complications en imagerie interventionnelle consiste en la
réalisation de drainages biliaires ou de collections de bile, voire beaucoup plus
exceptionnellement à l’exclusion de faux anévrysmes artériels hépatiques par voie endo
artérielle. Nous ne traiterons pas ici le traitement de ces faux anévrysmes.
Indications du traitement percutané mené sous contrôle de l’imagerie
Le traitement par radiologie interventionnelle d’une sténose biliaire bénigne a été rapporté
pour la première fois en 1974. Depuis cette date beaucoup de données concernant ce type
de traitement ont été publiées et ont permis de dégager des indications de drainage
radiologique en complément ou substitution des drainages endoscopique ou des réparations
chirurgicales.
Une lésion simple, unique et sur la voie biliaire principale est traitée en première intention
par voie endoscopique. Ce type d’indication représentait près de 75% des sténoses biliaires
bénignes traitées dans une étude multicentrique Française rétrospective endoscopique
publiée récemment (2). Dans cette étude et tous stades confondus, on notait 66.7% de
succès primaire à 19.7±36.6 mois et 82.3% de succès secondaire à 6.4±3.8 ans au moyen
de plusieurs prothèses en plastique changées tous les 3 mois pendant 1 an. Des
complications étaient observées pour 21.9% des patients et correspondaient en règle à des
pancréatites ou angiocholites. En termes de succès clinique, ces chiffres sont peu différents
de ceux observés pour des séries radiologiques utilisant des calibrages au long terme ; ceci
n’est pas surprenant ,
un calibrage techniquement identique
produisant des résultats
identiques. En termes de sécurité, les pourcentages de complication sont aussi voisins de
ceux observés pour la voie radiologique ; à ce sujet un guide international des bonnes
pratiques défini des pourcentages de complication acceptables pour le drainage biliaire
radiologique,
avec moins de 5% pour chacune des complications hémorragiques ou
infectieuse et moins de 2% de complications pleurales. En dépit de ces données, la voie
endoscopique s’est imposée au fil des années sur la voie radiologique en particulier du fait
de son apparente plus grande facilité de mise en œuvre ; néanmoins, dans l’étude citée
précédemment (2), 22.5% des sténoses ne pouvaient être franchies et dans une autre
publiée en 2001 (3) on notait 20% de traitements non réalisés, ce qui
parait élevé
comparativement à la majorité des séries radiologiques. Au final, la voie endoscopique s’est
imposée sur la voie radiologique sans essai randomisé et sans démontrer depuis une
supériorité indéniable, en dehors de la non nécessité de laisser une voie d’abord
permanente par drain biliaire interne-externe comme c’est le cas avec la voie trans
hépatique. Tout ceci doit conduire au moins à proposer un abord trans hépatique pour les
patients ayant une lésion simple et sélectionnés pour un traitement endoscopique ayant
échoué.
Les atteintes complexes sont plutôt traitées par voie chirurgicale, en confectionnant le plus
souvent une anastomose bilio digestive. Une étude rétrospective incluant 292 patients ayant
eu une anastomose bilio digestive après une plaie biliaire post cholécystectomie montrait
33.3% de morbidité, 1.3% de mortalité et 90% de succès clinique à 9.5 ans (4). Un drainage
radiologique peut s’envisager en préparation d’une réparation chirurgicale complexe, chez
un patient fragile ou en post opératoire en cas de fistule ou sténose anastomotique.
Parmi les atteintes complexes, le traitement d’une plaie d’un canal sectoriel ou segmentaire
droits peut être différencié. Ce type de complication correspond aux stades B et C de la
classification de Strasberg (1) et représente de 6 à 9% des complications biliaires après
laparoscopie. Ces plaies sont liées à l’absence de reconnaissance per opératoire d’une
variante d’implantation de ce type de canaux sur le canal cystique ou à proximité de ce
dernier sur la VBP. Ces variantes anatomiques sont vues dans 4.8% à 8.4% des
cholangiographies per opératoires. Si le canal biliaire incriminé est exclu de la VBP, avec ou
sans fistule intra péritonéale, l’opacification biliaire rétrograde endoscopique ne le met pas
en évidence et une cartographie biliaire par IRM est particulièrement indiquée. En l’absence
de fistule, cette complication est souvent asymptomatique et peut dans ces cas ne pas être
traitée. En cas de sténose symptomatique les reconstructions chirurgicales en monothérapie
sont associées à des pourcentages élevés de récidives compris entre 33% et 37%. En cas
de fistule intarissable, la suture chirurgicale n’est pas recommandée en étant associée à des
pourcentages élevés de cholangite et d’abcès. Ainsi pour les patients symptomatiques, une
approche multidisciplinaire est nécessaire, la radiologie interventionnelle ayant une place
centrale pour le drainage de bilomes, le drainage biliaire en monothérapie ou en préparation
d’une intervention chirurgicale réservée aux patients complexes et/ou avec des plaies
vasculaires associées.
Mise en œuvre du traitement percutané mené sous contrôle de l’imagerie
Une cartographie biliaire précise non invasive peut être obtenue par IRM et est très utile
pour établir un plan de traitement.
Les drainages biliaires sont réalisés en règle sous anesthésie générale et avec une
antibioprophylaxie dans une salle de radiologie interventionnelle devant fonctionner comme
un bloc opératoire et disposant de multiples techniques d’imagerie.
L’abord trans hépatique est sécurisé par l’usage d’un double guidage fluoroscopique et
échographique. Pour certaines anastomoses bilio digestives, avec anse fixée en position
antérieure, une voie d’abord transcutanée via l’anse grêle montée est possible bien que
techniquement plus difficile.
Sténose
Le meilleur traitement, utilisé également par voie endoscopique, consiste en une dilatation
première de la sténose suivi de la mise en place d’un drain interne-externe dont on
augmente le calibre en quelques semaines jusqu’à 14 à 16 French. Ce drain est changé tous
les mois et est laissé en place au moins 1 an (5). Les plasties seules de la sténose,
proposées dans les années 80-90 sont associées à des pourcentages de récidives plus
élevés. La mise en place de prothèses métalliques non extractibles n’est pas non plus
conseillé avec des pourcentages de perméabilité primaire, très faibles, variant de 25 à 46% à
3 ans et de 0 à 25% à 5 ans. Leur désobstruction devient problématique avec le temps avec
un risque de décès par sepsis et
leur extraction secondaire est très difficile au prix
d’hépatectomies morbides ou impossibles. Des prothèses métalliques couvertes extractibles,
en les laissant en place jusqu’à 12 à 15 semaines, pourraient représenter une alternative
intéressante bien que devant encore être mieux validées en termes de récidives à long
terme et de complications (occlusion de canaux non concernés par la plaie à traiter). La
décision d’ôter le drain est établie sur l’absence de signes cliniques, la normalisation ou
quasi normalisation biologique et la normalité de la cholangiographie dans la zone traitée. La
régression complète de la sténose sur la cholangiographie parait être un facteur prédictif de
succès majeur, démontré dés 1985 par les radiologues, puis retrouvé très récemment dans
une série endoscopique (2).
Fistule
Il faut faire un drainage biliaire externe pour quelques semaines et drainer aussi un éventuel
bilome associé, sous contrôle échographique ou scannographique. L’injection de produits
sclérosants par le drain dans les voies biliaires peut se discuter en cas de secteur exclu avec
fistule ne se tarissant pas. Lorsque la fistule est tarie, il se développe le plus souvent une
sténose cicatricielle et le drain biliaire est alors laissé en place comme pour le traitement
d’une sténose sans fistule.
Atteinte hilaire complexe, stades E3 à E5 de la classification de Strasberg
On peut drainer plusieurs secteurs exclus les uns des autres avec plusieurs drains en cas de
plaies complexes de la convergence biliaire. Néanmoins, pour des raisons de tolérance, on
ne met pas plus de deux drains lorsque l’on envisage un calibrage au long cours. Enfin il
n’est pas toujours nécessaire d’aborder tous les secteurs exclus, un secteur exclu peu
volumineux pouvant rester asymptomatique et s’atrophier dans le temps du fait de la cirrhose
biliaire secondaire. Le contrôle de l’opacification par un produit de contraste iodé des
différents territoires est important, un secteur opacifié devant être en règle drainé,
l’opacification pouvant être septique. Pour ces atteintes complexes, la cartographie biliaire
pré thérapeutique par IRM est particulièrement utile et la voie trans hépatique permet un
meilleur contrôle de l’opacification des différents secteurs biliaires que ne le permet la voie
endoscopique.
Calculs biliaires
Leur traitement peut être réalisé par voie radiologique antégrade en utilisant les mêmes
outils que ceux utilisés par voie rétrograde endoscopique.
Résultats du drainage biliaire mené sous contrôle de l’imagerie
Anastomoses bilio-digestives
Le calibrage à long terme donne des pourcentages de succès primaire compris entre 94% à
97.5% à 1 an, 83% et 93.8% à 2 ans et 70.6% et 77% à 3 ans (5). Une étude récente ayant
inclus 39 patients (6) fait état de 61.4% de succès primaire avec retrait du drain à 19±16.1
mois et suivi évolutif de 53.7±28.4 mois.
Les complications ne sont pas toujours évaluées de manière identique suivant en particulier
les définitions données par la Société Nord Américaine de radiologie interventionnelle. Leur
analyse est aussi rendue délicate du fait du caractère rétrospectif de la plupart des études
disponibles. A ces limites près,
les complications infectieuses ou hémorragiques sont
décrites dans 8 à 11.4% des cas (5). Les complications mineures, rencontrées pour au
moins la moitié des patients, correspondent essentiellement à l’occlusion du drain, son
déplacement ou à une fuite de bile en périphérie de ce dernier ; un changement mensuel du
drain et son nursing par du personnel paramédical entraîné réduit de manière considérable
ces complications mineures.
Plaie d’un canal segmentaire ou sectoriel droit
Très peu de données sont disponibles dans la littérature. En cas de fistule, le drainage
radiologique du bilome à duré pour une courte série de patients 56 jours en moyenne (7).
Pour le traitement de sténoses la prise en charge est en règle multidisciplinaire.
Conclusion
Avec la chirurgie et l’endoscopie, l’imagerie interventionnelle complète le tryptique d’une
prise en charge très spécialisée des plaies iatrogènes des voies biliaires, devant être
réservée à des centres de référence pour les cas complexes, et devant être la résultante
d’une discussion pluridisciplinaire.
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PLAIES
DES
VOIES
BILIAIRES
AU
COURS
CHOLECYSTECTOMIE : PRISE EN CHARGE A LA
RETARDEE
D’UNE
PHASE
C. Schaaf, J. Gugenheim (Nice)
Service de Chirurgie Digestive
Centre de Transplantation Hépatique
Hôpital de l’Archet 2
BP 3079
06202 Nice
email : [email protected]
En 1882, Carl Labgenbuch réalise la première cholécystectomie par laparotomie. Un premier
cas de plaie de la voie biliaire principale au cours de cette intervention est rapporté en 1888
par Von Riedel. La première réparation immédiate est décrite par Kehr en 1899. La première
anastomose bilio-digestive après décollement de la plaque hilaire et utilisation de la branche
gauche est réalisée en 1956 par Hepp et Couinaud.
Depuis 1987, où Mouret pratique pour la première fois une cholécystectomie sous contrôle
coelioscopique, cette voie d’abord est de plus en plus utilisée, jusqu’à devenir l’intervention
de référence (1).
Le taux de plaies des voies biliaires (PVB) au cours d’une cholécystectomie coelioscopique
varie de 0.3% à 0.86% (2-6).
La plupart des PVB (70 à 90%) ne sont pas reconnues en per opératoire ; le diagnostic est
établi généralement dans les 2 semaines qui suivent l’intervention (en moyenne 10 jours). (4)
Diagnostic
En post opératoire, le diagnostic de PVB peut être posé grâce à la présence de signes
cliniques évocateurs. Ceux-ci sont dus soit à l’écoulement de la bile dans la cavité
péritonéale soit à un obstacle sur la voie biliaire principale.
La PVB peut être découverte rapidement après l’intervention, ce qui est généralement le cas,
ou de
manière beaucoup
plus tardive
(plusieurs mois voire
années après la
cholécystectomie).
Tableaux cliniques précoces
- péritonite biliaire : le drainage est le seul geste à réaliser en urgence. Il peut être
radiologique si la fuite se manifeste par un biliome. Sinon, une intervention chirurgicale en
urgence s’impose pour réaliser une toilette péritonéale et mettre en place un drain sous
hépatique.
- fistule biliaire externe : écoulement de bile par un drain ou un orifice de trocart.
- ictère cholestatique
Tableaux cliniques tardifs:
- cirrhose biliaire secondaire
- tableaux septiques : abcès hépatique, angiocholite.
Prise en charge
Diagnostic lesionnel
La réussite de la réparation biliaire nécessite une compréhension de l’ensemble des lésions,
qu’elles soient biliaires ou vasculaires.
L’échographie et le scanner permettent le diagnostic d’une fuite biliaire.
Une cholangiographie per cutanée ou une cholangioIRM permettent de faire un bilan des
lésions biliaires : type, niveau, étendue, et de définir précisément l’anatomie de l’arbre
biliaire. (7)
La présence d’une plaie vasculaire associée augmente la morbi-mortalité des plaies biliaires
(8) et doit donc systématiquement être recherchée. Elle existe dans 7 à 47% des plaies
biliaires après cholécystectomie laparoscopique (9, 10)
En effet, l’anatomie de la plaque hilaire peut être modifiée par une atrophie d’une partie du
foie et une hypertrophie de l’autre partie et la stratégie chirurgicale peut s’en trouver
changée.
Préparation du patient
La préparation du patient est une composante essentielle de la prise en charge.
Une fistule biliaire externe pouvant être à l’origine de troubles hydro-électrolytiques, une
correction de ces troubles doit être réalisée.
De même, la cholestase peut être responsable d’une carence en vitamine K qui doit être
corrigée.
Le sepsis doit impérativement être contrôlé en pré opératoire par l’instauration d’une
antibiothérapie ciblant les germes d’origine biliaire. (11)
La dénutrition, l’hypoalbuminémie sont fréquentes et nécessitent un suivi nutritionnel
rapproché la survenue de complications post opératoires étant favorisée par ces conditions.
(12)
Place du traitement endosopique ou radiologique interventionnel
Si ces méthodes constituent de bons outils diagnostiques et thérapeutiques de première
intention, ils n’ont qu’une place limitée dans la prise en charge définitive des PVB.
La cholangiographie et le drainage biliaire percutanés sont deux éléments essentiels de la
prise en charge initiale avant la réparation définitive.
Les sténoses biliaires et les contre-indications à la chirurgie sont les principales indications
de ces méthodes non chirurgicales utilisées seules.
Leur taux de morbidité est estimé à 20%. Elles bénéficient d’un taux de réussite à court
terme de 92%, taux retrouvé dans une étude rétrospective (13)
Cependant elles n’ont pas été évaluées à long terme.
La dilatation par voie transpariéto-hépatique ou rétrograde des sténoses et le drainage
biliaire au travers de la sténose pendant plusieurs mois donnent également de bons
résultats. (14)
Place du traitement chirurgical
Le but de la prise en charge initiale d’une PVB est d’obtenir une dilatation des voies biliaires
afin de pouvoir, dans un second temps, réaliser une anastomose bilio-digestive. Dans
certains cas, une résection hépatique voire une transplantation peuvent être nécessaires.
1) Dérivations bilio-digestives :
Principes généraux : (15 – 18)
- préparation d’un ou plusieurs segments de voie biliaire bien vascularisés en amont de la
lésion pour assurer le drainage de la totalité du parenchyme hépatique.
- création d’une anse en Y de 70 cm de long (afin d’éviter les reflux biliaires).
- réalisation d’une anastomose bilio-digestive de grand calibre sur des tissus de bonne
qualité. Elle doit être réalisée sans tension, à points séparés de monofilament résorbable
(6/0). Les points sont noués en dehors. Un bon affrontement muco-muqueux doit être
recherché.
La technique d’Hepp et Couinaud (15) permet de réaliser une anastomose de calibre
satisfaisant sur le canal hépatique gauche et est recommandée dans les réparations des
PVB. Une anastomose plus basse expose au risque de sténose secondaire à d’éventuelles
lésions ischémiques d’électrocoagulation de la voie biliaire principale. La dissection de la
voie biliaire doit donc commencer par l’exposition du canal hépatique gauche. La capsule de
Glisson est incisée au niveau du bord inférieur du segment IV et la plaque hilaire est
progressivement abaissée. Cela constitue la manœuvre principale d’exposition du canal
hépatique gauche. La dissection doit cependant rester prudente, notamment dans un tissu
cicatriciel et fibreux, en raison de possibles adhérences entre la face postérieure de la voie
biliaire principale et de la veine porte.
- drainage trans anastomotique : celui-ci n’est pas obligatoire. Sa mise en place doit être
décidée au cas par cas en fonction de plusieurs paramètres ; il n’est pas nécessaire si
l’anastomose est large (>5mm de diamètre), sur une muqueuse biliaire bien vascularisée,
non inflammatoire, non cicatricielle et sans tension (19).
Prise en charge des plaies de la voie biliaire en fonction de la classification de Strasberg
•
En cas de plaie « mineure » (type A de la classification de Strasberg : fuite biliaire à
partir du canal cystique ou du lit vésiculaire), un simple drainage sous-hépatique suffit.
•
En cas de plaie latérale de la voie biliaire principale (type D de la classification de
Strasberg), une réparation par suture directe est possible. Elle doit être réalisée au moyen
d’un fil monobrin à résorption lente de petit calibre (5/0 ou 6/0). Une suture verticale peut être
réalisée en cas de plaie verticale sur une voie biliaire principale (VBP) large. En revanche,
une suture transversale est préconisée en cas de VBP fine. Cependant, les mauvais
résultats observés de ce type de réparation doivent inciter à la prudence et font conseiller
soit une anastomose bilio-digestive, soit un drainage de la région sous-hépatique.
•
En cas de plaie « majeure », section complète de la voie biliaire principale sans
interruption de la convergence et sans lésion vasculaire associée (type E1, 2 et 3 de la
classification de Strasberg), une réparation immédiate peut être envisagée. Une anastomose
au niveau de la convergence et du canal hépatique gauche (technique de Hepp et Couinaud)
réalisée par un chirurgien spécialisé donne de bons résultats (20,21).
•
En cas de plaie complexe avec interruption de la convergence ou en cas de brûlure
ne permettant pas une identification précise du niveau de la lésion, il semble plus prudent de
réaliser un simple drainage de la région hépatique et de transférer le patient vers un centre
spécialisé.
•
En cas de plaie vasculaire associée, la même attitude s’impose en l’absence d’un
chirurgien rompu aux techniques de réparation vasculaire.
Les lésions artérielles (le plus souvent interruption de la branche droite de l’artère hépatique)
sont fréquentes après une cholécystectomie. Elles n’entraînent en général aucune
conséquence importante et passent le plus souvent inaperçues. Leur incidence après
cholécystectomie par voie ouverte a été estimée à 7% (donnée autopsique) (22).
2) Hépatectomies :
Elles constituent le plus souvent un geste de deuxième intention après échec de la
réparation biliaire. Sa principale indication est l’existence d’une plaie vasculaire associée (8,
24-27). Même si une plaie de l’artère hépatique droite est généralement tolérée
(revascularisation
par
le
plexus
hilaire,
les
collatérales
diaphragmatiques
et
rétropéritonéales), elle peut être responsable à distance d’abcès hépatiques, de nécrose
ischémique d’une hémi-foie, d’atrophie du foie droit ou d’épisodes d’angiocholite itératifs
pouvant conduire à une cirrhose biliaire. (28, 29)
3) Transplantation hépatique :
Elle est le seul traitement possible en cas de cirrhose biliaire secondaire évoluée (avec
insuffisance hépatique sévère). (30)
CONCLUSION :
Les PVB secondaires à une cholécystectomie laparoscopique sont des complications
relativement rares mais peuvent être graves et menacer le pronostic vital du patient.
Fréquemment diagnostiquées en post opératoire, elles nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire où la chirurgie tient une place importante.
La réussite d’une réparation nécessite une préparation afin d’optimiser les conditions locales
et générales et de choisir la meilleure technique.
La réparation d’une plaie biliaire doit être réalisée par un chirurgien hépato-biliaire ; la
technique de référence est l’anastomose bilio-digestive.
Les stratégies telles que la
résection hépatique ou la transplantation sont d’indication plus rare mais peuvent s’avérer
nécessaires en cas d’évolution défavorable.
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NOTES

Plaie des voies biliaires - Chirurgie

Transcription

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