Programme intégré d`Amélioration Continue de la Qualité

Programme intégré
d’Amélioration
Continue
de la
Qualité
1
2
TAB LE D E S MATI È R E S
« Si vous ne savez pas où vous voulez aller,
vous risquez de vous retrouver ailleurs et ne pas le savoir. »
Mager
PAGE
LA TABLE DES MATIÈRES
3
L’INTRODUCTION
5
1.
LES FONDEMENTS DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
6
1.1 - Le fondement clinique
6
1.2 - Les fondements légaux
7
1.3 - Les fondements organisationnels
7
LES PRINCIPES DIRECTEURS DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
7
2.1 L’approche humaine centrée sur le client et fondée sur et fondée sur une philosophie de gestion participative
7
2.2 L’approche intégrée de l’amélioration continue de la qualité
9
2.3 L’approche de gestion axée sur une organisation apprenante
10
3.
LE BUT ET LES OBJECTIFS
10
4.
LE CONCEPT DE LA QUALITÉ
10
4.1 La qualité
10
2.
4.1.1 Les dimensions de la qualité selon Agrément Canada
11
4.1.2 La roue de Deming
12
4.1.3 L’assurance qualité
12
5.
LES PERSPECTIVES DE LA QUALITÉ
13
6.
UN MODÈLE INTÉGRATEUR D’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
16
7.
LA STRUCTURE D’ENCADREMENT DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
17
8.
LES RÔLES ET LES RESPONSABILITÉS
19
9.
LES ACTIVITÉS PRINCIPALES
24
9.1 La gestion des risques
24
9.2 La gestion des plaintes
24
9.3 L’évaluation de la qualité
25
9.3.1 L’évaluation objective
25
9.3.2 L’évaluation subjective
30
10. LE MILIEU ET L’ORGANISATION DU SAVOIR
30
3
10.1 Les ressources humaines
30
10.2 Les ressources informationnelles
31
10.3 L’environnement physique
32
LA CONCLUSION
33
LE GLOSSAIRE
34
LES RÉFÉRENCES
36
LA LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX
FIGURE 1 – PRINCIPES DIRECTEURS ET VALEURS ORGANISATIONNELLES
7
FIGURE 2 – APPROCHE CLIENTÈLE
8
FIGURE 3 – ROUE DE DEMING
12
FIGURE 4 – PERSPECTIVES DE LA QUALITÉ
13
FIGURE 5A – QUALITÉ ATTENDUE
14
FIGURE 5B – QUALITÉ VOULUE
14
FIGURE 5C – QUALITÉ RENDUE
15
FIGURE 5D – QUALITÉ PERÇUE
15
FIGURE 6 – MODÈLE INTÉGRATEUR DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ AU CSSS―IUGS
16
FIGURE 7 – STRUCTURE D’ENCADREMENT DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
17
FIGURE 8 – STRUCTURE DE FONCTIONNEMENT DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ DES SERVICES
18
TABLEAU I – DIMENSIONS DE LA QUALITÉ SELON AGRÉMENT CANADA
11
TABLEAU II – STYLES DE GESTION
19
TABLEAU III – DOCUMENTS INTERNES
27
4
L’INTRODUCTION
L’évolution de notre système de santé démontre une préoccupation constante pour la qualité des soins et des
services. Au CSSS―IUGS, la qualité n’est pas un concept statique; elle commande une remise en question
permanente et des efforts consentis pour répondre aux besoins et aux attentes de la population sherbrookoise. Le
défi de la qualité devient alors la quête de l’excellence. La réalisation de stratégies et d’actions pouvant conduire
l’établissement vers une culture de la qualité et de la sécurité est encouragée et considérée comme essentielle à la
réalisation de la mission. L’extrait suivant de la politique de l’amélioration continue de la qualité témoigne de cet
engagement.
« Les membres du conseil d’administration et la direction s’engagent à assumer le leadership d’une culture
axée sur la qualité et la sécurité des soins et des services. Ils favorisent l’amélioration continue de la qualité
et la concertation de tout le personnel, des médecins, des étudiants, des chercheurs et des bénévoles sur
une vision commune et intégrée de la qualité et de la sécurité. Ensemble, ils supportent les valeurs vécues
au quotidien par ceux et celles qui s’investissent chaque jour dans les soins et les services à la
population1.».
L’élaboration du programme de gestion intégrée de la qualité vise à proposer une démarche et un modèle intégrateur
qui se veut un guide de référence pour l’ensemble des acteurs concernés. Cette approche implique que chaque
personne est responsable et active dans l’amélioration de la qualité et de la sécurité.
Ce document présente l’ensemble des éléments qui composent le programme d’amélioration continue de la qualité
du CSSS―IUGS. Le programme propose les fondements qui balisent la démarche, un modèle intégrateur de
l’amélioration continue de la qualité, la structure d’encadrement, les principales activités de l’amélioration continue
de la qualité, ainsi que le milieu qui constitue le terreau qui favorisera l’implantation de l’amélioration continue de la
qualité.
Ce programme est en cohérence avec le Cadre de référence sur les soins et les services de santé en Estrie de
l’Agence régionale de la santé et des services sociaux. Outre la cohérence dans les actions, il vise surtout la
mobilisation des personnes visées.
1. CSSS-IUGS. POL-DÉAQ-04 - Politique - Amélioration continue de la qualité. 2011.
5
1. LES FONDEMENTS DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
Dis-moi et j'oublie,
Montre-moi et je peux me souvenir,
Inclus-moi et je comprendrai.
Proverbe chinois
1.1 - LE FONDEMENT CLINIQUE
L’amélioration de la qualité (ACQ) repose sur l’interaction entre l’expertise des professionnels et le contexte
organisationnel. Autrement dit, il doit y avoir un rapprochement fort entre la gestion et les services cliniques lorsqu’il
est question de qualité et de sécurité des soins et des services. Du point de vue de l’intervenant, la notion de qualité
permet le développement de ses compétences et la satisfaction du devoir accompli, donne plus de fierté à son
métier ou à sa profession et, par conséquent, donne un sens à son travail. À priori, personne n’est contre la qualité,
aussi n’est-ce pas là le levier idéal pour mobiliser toutes les intelligences de l’organisation ?
1.2 - LES FONDEMENTS LÉGAUX
Les fondements légaux pour la mise en oeuvre d’une démarche d’amélioration continue de la qualité sont énoncés
dans plusieurs articles de loi tels que :



la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSS) (art. 2, 3, 5, 100, 172, 183 à 186, 202, 206,
208.1, 213 et 219) ;
la Loi sur le Protecteur des usagers (art. 14, 15 et 17) ;
la Charte des droits et libertés de la personne (art. 1-5 et 9).
Ainsi, ces lois balisent les dimensions de la qualité à surveiller et à bonifier.
L’atteinte des objectifs des articles 5 et 100 de la LSSS s’énonce de la façon suivante :
« Toute personne a le droit de recevoir des services de santé et des services sociaux adéquats sur les plans à la
fois scientifique, humain, et social, avec continuité et de façon personnalisée et sécuritaire (1991. c.42.a5; 2002,
c71 a3). »
Les établissements ont pour fonction d’assurer la prestation de services de santé ou de services sociaux de
qualité qui soient continus, accessibles, sécuritaires et respectueux des droits des personnes et de leurs besoins
spirituels et qui visent à réduire ou à solutionner les problèmes de santé et de bien-être et à satisfaire les besoins
des groupes de la population. À cette fin, ils doivent gérer avec efficacité, et efficience leurs ressources humaines,
matérielles, informationnelles, technologiques et financières et collaborer avec les autres intervenants du milieu,
incluant le milieu communautaire, en vue d’agir sur les déterminants sociaux et d’améliorer l’offre de services à
rendre à la population. De plus, dans le cas d’une instance locale, celle-ci doit susciter et arrimer de telles
collaborations (c.42 a.100,c.32a.100). »
6
1.3 - LES FONDEMENTS ORGANISATIONNELS
Les fondements organisationnels pour la mise en oeuvre d’une démarche d’amélioration continue de la qualité sont
énoncés :

dans la planification stratégique 2006-2011 (Axe 11- Orientation 2 - Objectif 2.1) où il est mentionné que
l’établissement « entend se doter d’un programme global d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques,
basé sur le suivi systématique d’indicateurs de résultats bien définis.»

dans la mission du CSSS–IUGS, de même que dans les valeurs prônées par la direction et des membres du
conseil d’administration.
 La mission
Le CSSS–IUGS a pour mission d’améliorer la santé et le bien-être de toute la population dont il a la responsabilité,
par :
la coordination de l’ensemble des services requis à cette fin,
des soins et des services généraux,
des soins et services spécialisés pour les personnes âgées,
la formation, la recherche et le partage des connaissances
ilis
at
io
n
en
rité e
t
Approche intégrée
de l’amélioration continue
de la qualité
Approche de gestion
axée sur une organisation
apprenante
So
lida
Approche humaine
centrée sur le client
et fondée sur une philosophie
de gestion participative
nariat e
t
-
co
l
bo
ra
tio
n
-
Innov
a t i o nR e s p e c t
-
Ex
c
el
le
nc
e
Respect
Excellence
Solidarité et engagement
Autonomie et responsabilisation
Partenariat et collaboration
Innovation
sab
rte






t
nomie et respon
Pa
 Les valeurs
g
em
en
Auto
-
-
ga
Principes directeurs et valeurs organisationnelles
la




Figure 1 - Principes directeurs et valeurs organisationnelles - Sousce : CSSS Jeanne-Mance
2. LES PRINCIPES DIRECTEURS DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
2.1 – L’APPROCHE HUMAINE CENTRÉE SUR LE CLIENT ET FONDÉE SUR UNE PHILOSOPHIE DE GESTION PARTICIPATIVE
La dimension humaine est au cœur de la pratique de tous les intervenants. Nous visons donc à mettre en place un
environnement humain, organisationnel et physique des plus favorables pour prodiguer les soins et les services à
nos clientèles. De plus, les soins et les services sont centrés sur les besoins et les capacités de la clientèle et ils
tiennent compte des « attentes », dans la mesure du possible.
L'usager ou le client est au cœur de la mission de service : satisfaire les besoins et attentes est, de ce point de vue,
la raison d'être principale de l'établissement
7
Lorsqu’on parle de « client » dans le domaine de l’amélioration continue de la qualité, on fait référence à deux
notions :
 Client premier et client interne
Le client premier c’est l’usager, son représentant, ses proches et la population du territoire, autrement dit, c’est
notre raison d’être.
Les clients internes sont constitués de tous ceux qui sont imbriqués dans une relation client-fournisseur dans
l’organisation. Tous ont le même défi : la qualité du service à la clientèle. Cette qualité dépend elle-même de la
qualité du fonctionnement de l'établissement parce que toute l'organisation assure le service directement ou
indirectement. Pour certains services, la notion de client interne prend tout son sens puisque la satisfaction du client
(l’usager et ses proches ou encore la population) passe par la satisfaction du client interne.
La notion de client interne est un aspect important de l'ACQ et peut produire un changement radical dans la façon de
travailler. L'ACQ exige que tout le personnel partage la même vision par rapport à la qualité et possède une
compréhension commune des buts que vise l'organisation afin de travailler activement pour les atteindre.
L’approche client est une stratégie mobilisatrice qui donne un sens aux gestes quotidiens. Plus qu’un cliché, c’est un
véritable point d’ancrage pour soutenir et guider notre philosophie d’amélioration continue de la qualité. L’approche
clientèle est considérée selon quatre axes soient l’axe relationnel, l’axe professionnel, l’axe occupationnel et l’axe
organisationnel. Pour chaque axe, l’évaluation se traduit par des mécanismes différents tel qu’ils figurent dans la
FIGURE 2.
L’APPROCHE CLIENTÈLE
AXE RELATIONNEL
CLIENTÈLE
 Respect
 Attention
 Politesse
 Écoute
AXE OCCUPATIONNEL
AXE OCCUPATIONNEL
AXE ORGANISATIONNEL
PERSONNEL
 Équité
 Service précis
 Service conforme à la description  Offre de service adaptée aux
 Transparence  Service
prodigué
avec
de tâches
besoins de la clientèle
 Respect
compétence
 Information
 Service conforme aux normes
LA QUALITÉ S’ÉVALUE PAR
Sondage
de Sondage sur le Les pairs et les ordres professionnels L’appréciation de la contribution La performance organisationnelle
satisfaction de la climat de travail
personnelle
clientèle
FIGURE 2 - APPROCHE CLIENTÈLE
8
2.2 – L’APPROCHE INTÉGRÉE DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
La notion d’intégration a deux significations.
 Première signification
Au CSSS–IUGS, la qualité est intégrée au quotidien.
« La qualité ce n’est pas l’affaire de tous, ni de personne, c’est l’affaire de chacun.»
Bouchard (2002)
« Vous savez, en photographie, le révélateur transforme l'image latente d'une photographie en image visible.
Malheureusement en qualité l'on fait souvent face à des gens qui connaissent très bien les principes de base mais
ceux-ci ne sont jamais dévoilés. Des principes qui ne se manifestent pas ou qui ne sont pas apparents, on appelle ça
de la THÉORIE. La pratique est le RÉVÉLATEUR qui permettra le dévoilement de ces principes par lesquelles
l'amélioration se manifestera au vu et au su de tous. Et c'est ça l'essentiel! Ces principes de base sont les suivants.

FAIRE BIEN LA PREMIÈRE FOIS. Il faut trouver comment faire bien du premier coup.

ÉLIMINER TOTALEMENT LES DÉFAUTS. Il s'agit d'intégrer la qualité à toutes les étapes des procédés de façon à
prévenir les erreurs et rapidement intervenir.

TRAVAILLER EN SOLIDAIRE, PAS EN SOLITAIRE. L'équipe augmente nos chances de réussite. Deux têtes valent
mieux qu'une, des travailleurs solidaires valent mieux qu'un génie solitaire… La clé de l'amélioration continue,
c'est le travail d'équipe qui, grâce au partage des idées de chacun sur un projet commun, constitue un levier
remarquable.

SE POSER SANS CESSE LA QUESTION « POURQUOI ? » Comme les enfants, il faut demander continuellement
pourquoi lors de problèmes de façon à atteindre la racine du mal. Dès que l’on obtient une réponse à un
pourquoi, il faut enchaîner avec un autre pourquoi jusqu'à l'épuisement des réponses.
Ces principes de base de l'amélioration sont pour la plupart connus de tous. N'attendons plus des révélations
nouvelles et commençons immédiatement à agir; c’est à ce moment-là que nous verrons alors se révéler les images
d'amélioration continue dans chacun de nos gestes quotidiens2.
 Seconde signification
Au CSSS–IUGS, il existe des liens systémiques entre les différents processus relatifs à la qualité et des
mécanismes sont en place pour intégrer l’amélioration continue de la qualité dans une démarche d’établissement.,
autrement dit, éviter les dédoublements ou le travail en silo. Exemples : la gestion intégrée des risques, les tableaux
de bord (harmonisation des fiches indicateurs), les plans d’amélioration continue de la qualité découlant des audits,
l’appréciation qualitative des processus, etc.
2.3 – L’APPROCHE DE GESTION AXÉE SUR UNE ORGANISATION APPRENANTE
«Tous les membres de l'organisation doivent bâtir, exploiter et soutenir un
mécanisme par lequel ils peuvent créer une culture d'apprentissage, de croissance
et de formation pour réussir à recueillir et à appliquer leur sagesse collective»
Brailer (1999)
2. LECLAIR, Michel, 2007 - La chronique Qualité totale, http://qualazur.pagesperso-orange.fr/chron_ml.htm.
9
On dit d’une organisation apprenante que c’est une « organisation qui possède l'aptitude de créer, d'acquérir et de
transférer des connaissances, ainsi que celle de modifier son comportement, afin de refléter de nouvelles
connaissances et de nouvelles manières de voir les choses ». Il s'agit donc d'une capacité organisationnelle réelle et
essentielle : l'entreprise apprend et s'adapte en conséquence.
Ce type d’organisation vise à instaurer une structure de travail où l’organisation encourage l’apprentissage tant
individuel que collectif. Cette démarche est soutenue par une logique de professionnalisation où les gens collaborent
et réfléchissent ensemble à l’amélioration constante de l’organisation, dans le but de devenir une organisation saine
et apprenante procurant des soins et des services de grande qualité. Par cette approche, l’organisation vient soutenir
concrètement le personnel dans l’amélioration de sa capacité à construire de nouvelles compétences.
Les gestionnaires comprennent l’importance du processus d’apprentissage et agissent de façon à appuyer le
perfectionnement. Le rôle des gestionnaires est primordial puisqu’il permet de créer les conditions essentielles à
l'apprentissage.
Un des principes d’une organisation apprenante est que ses membres puissent prendre le temps de réaliser ce qui
se passe dans leur organisation. À partir du moment où nous pouvons nommer, expliquer et parfois qualifier la
situation, il devient plus facile de travailler sur les solutions à long terme.
La communication doit être exemplaire au sein d’une organisation apprenante. Les mécanismes permettant le
transfert des bonnes et des moins bonnes nouvelles doivent être réalisés en toute honnêteté, sans risque de montrer
parfois son impuissance face à certaines situations, sans risque d’être jugé pour une faute commise.
3. LE BUT ET LES OBJECTIFS
Le but de l’amélioration continue de la qualité (ACQ) est de s’assurer que le CSSS―IUGS répond de façon optimale
aux besoins de la clientèle, et ce, dans le respect des ressources octroyées, tout en continuant de développer la
culture de qualité. L’ACQ poursuit les objectifs suivants :
 renforcer la vision de la qualité et de la sécurité au CSSS―IUGS;
 approfondir et harmoniser la culture de qualité et se donner un langage commun;
 soutenir, faire connaître les efforts d’amélioration continue de la qualité que ce soit dans le travail au quotidien
ou dans des projets organisationnels;
 promouvoir la santé, la sécurité et le bien-être au travail.
4. LE CONCEPT DE LA QUALITÉ
4.1 – LA
QUALITÉ
« La qualité... Vous savez ce que c’est, et vous ne savez pas ce que c’est. Tout cela est contradictoire. Il y a des
choses qui sont mieux que d’autres...donc elles ont plus de qualité. Mais si on essaie de définir cette qualité, en la dissociant de
l’objet que l’on qualifie, pfuit , tout fout le camp ! »Pirsig (1974)
Si personne ne sait ce que c’est, la qualité n’existe pas, et pourtant nous savons qu’elle existe dans la pratique.
Selon le Guide de la gestion intégrée de la qualité de l’Association québécoise des établissements de santé et de
services sociaux, la qualité se définit comme « la capacité d’une organisation à satisfaire les besoins de la clientèle
10
par l’utilisation des meilleures pratiques et la conformité aux normes établies, de façon efficiente et au moindre
risque, au regard des ressources disponibles. Cette qualité se reflète tant au niveau des attitudes et des contacts
humains établis entre le personnel et les clients, qu’au niveau des procédures et des services rendus (CQA, 2007)3.»
Voilà une définition du CONCEPT DE LA QUALITÉ qui est à la fois la plus simple possible et la mieux adaptée aux
orientations du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Au-delà de cette brève définition, la qualité est
aussi un concept à plusieurs dimensions.
4.1.1 – LES DIMENSIONS DE LA QUALITÉ SELON AGRÉMENT CANADA
Les dimensions suivantes correspondent aux dimensions de la qualité associées aux normes d’Agrément Canada.
ACCENT SUR LA POPULATION
Travailler avec les collectivités pour prévoir les besoins et y répondre.
ACCESSIBILITÉ
Offrir des services équitables, en temps opportun.
SÉCURITÉ
Assurer la sécurité des gens.
M ILIEU DE TRAVAIL
Favoriser le bien-être en milieu de travail.
SERVICES CENTRÉS SUR LE CLIENT
Penser d’abord aux clients et aux familles.
CONTINUITÉ DES SERVICES
Offrir des services coordonnés et non interrompus.
EFFICACITÉ
Faire ce qu’il faut pour atteindre les meilleurs résultats possibles.
EFFICIENCE
Utiliser les ressources le plus adéquatement possible.
Adapté du tableau des dim ensions de la qualité d’Agrément Canada.
TABLEAU I – DIMENSIONS DE LA QUALITÉ SELON AGRÉMENT CANADA
3. AQESSS. Guide de la gestion intégrée de la qualité, 2009.
11
4.1.2 - LA ROUE DE DEMING
La ROUE DE DEMING, reconnue pour son efficacité, illustre très bien le cycle d’amélioration qui comporte quatre
étapes.
PLANIFIER
Que voulons-nous faire ?
 Fait référence à la qualité ATTENDUE.
De quelle façon le faire ?
FAIRE
 Fait référence à la qualité VOULUE.
Quel est le résultat ou l’impact de ce que nous faisons ?
MESURER/VÉRIFIER
 Fait référence à la qualité RENDUE et à la qualité PERÇUE.
Que pense-t-on de ce que nous faisons ?
AJUSTER―AGIR
 Fait référence à la qualité PERÇUE.
De tour de roue en tour de roue, l’organisation
monte la pente des améliorations. Différentes
instances (comités, organismes externes, etc.)
exercent une pression sur la cale afin de
maintenir la démarche d’amélioration en
mouvement vers l’excellence. Ce mouvement
permet d’éviter un retour en arrière conduisant à
une détérioration de la qualité.
Chaque étape (PLANIFIER –FAIRE– MESURER –
AGIR) est importante et doit être réalisée dans la
démarche. Prenons à titre d’exemple un projet
d’amélioration. Celui-ci devrait comprendre :
FIGURE 3 – ROUE DE DEMING
 un plan d’action (étape PLANIFIER) ;
 une mise en œuvre en favorisant une plus petite
échelle (étape FAIRE ;
 un bilan de la mise en œuvre sur une plus petite
échelle (étape MESURER) ;
 la mise en place de correctifs, s’il y a lieu (étape
AGIR).
Il est important de souligner que le cycle (PLANIFIER – FAIRE- MESURER – AGIR) peut être utilisé dans les activités
d’amélioration de la qualité réalisées par l’ensemble des équipes de l’organisation, notamment les équipes de soins
et de services, les équipes de soutien ou les équipes administratives. Plus souvent qu’autrement, nous mettons
beaucoup l’accent sur l’étape de la planification et moins sur les autres suivantes. La réalisation des quatre étapes
est de loin considérée comme un gage de succès.
4.1.3 – L’ASSURANCE QUALITÉ
L’assurance qualité se définit comme « l’ensemble des dispositions prises pour donner confiance en ce que les
exigences pour la qualité seront satisfaites (ANAES, 2002) ». Autrement dit, l’organisation rassure la clientèle en
démontrant qu’elle a mis en place tout ce qu’il faut pour corriger les écarts et qu’elle a élaboré les actions
nécessaires pour prévenir la récurrence des problèmes.
12
5. LES PERSPECTIVES DE LA QUALITÉ
Le schéma de la FIGURE 4 résume la démarche d’amélioration continue de la qualité à travers l’univers de l’usager et
de la population et celui du prestataire ou de l’organisation.
Le schéma illustre le cycle continu de la qualité dont le point de départ est concentré sur les besoins de l’usager; la
fin du cycle se termine avec la perception de l’usager sur les soins et les services reçus.
Le cercle est divisé en quadrants correspondant à la QUALITÉ ATTENDUE, à la QUALITÉ VOULUE, à la QUALITÉ RENDUE
et à la QUALITÉ PERÇUE.
À gauche, il fait référence à l’univers du client, et, à droite, à celui de l’organisation.
QUALITÉ ATTENDUE




La qualité est une question de perspective et elle dépend de la paire
de lunettes que nous portons pour percevoir les choses.
Chaque quadrant correspond à une manière différente de percevoir la qualité.
QUALITÉ VOULU E
QUALITÉ PERÇUE
Expérimenter
Expérimenter
QUALITÉ RENDUE
FIGURE 4 – PERSPECTIVES DE LA QUALITÉ
LES QUADRANTS
 Le premier quadrant s’exprime par la question : QUE VOULONS-NOUS FAIRE ?
Cette question fait référence aux attentes et aux besoins de l’usager selon le principe de responsabilité
populationnelle tel qu’il est énoncé dans le Cadre de référence pour les réseaux locaux de services de santé et de
services sociaux :
« les intervenants sont amenés à partager collectivement une responsabilité envers cette
population […] .tout en favorisant la convergence des efforts pour maintenir et développer la santé
et le bien-être de la population et des communautés qui la composent4.
Selon cette perspective, l’accent porte sur la dimension de la qualité « accent sur la population ».
 Le deuxième quadrant s’exprime par la question : DE QUELLE FAÇON LE FAISONS-NOUS ?
Cette question fait référence aux éléments qui guident le fonctionnement de l’organisation, soit : la planification
stratégique, le code d’éthique, les cadres normatifs, les politiques et les procédures, etc.
Selon cette perspective, l’accent porte sur les dimensions de la qualité suivantes : l’accessibilité, la sécurité, le
milieu de travail, les services centrés sur le client et la continuité.
4. Ministère de la Santé et des Services sociaux. Projet clinique : Cadre de référence pour les réseaux locaux de services de santé et de
services sociaux, 2004.
13
 Le troisième quadrant s’exprime par la question : QUE DONNE CE QUE NOUS FAISONS ?
Cette question fait référence à l’évaluation objective par la détermination d’indicateurs visant à mesurer l’atteinte
des résultats des différents mécanismes de gestion tels que la gestion des ressources humaines, la gestion de la
qualité performance, la gestion de l’information et des communications, la gestion de la pratique professionnelle, la
gestion de la mission universitaire et la gestion de l’éthique.
Selon cette perspective, l’accent porte sur les dimensions de la qualité suivantes : l’efficacité et l’efficience.
 Le quatrième quadrant s’exprime par la question : QUE PENSE-T’ON DE CE QUE NOUS FAISONS ?
Cette question réfère à l’évaluation subjective par l’obtention de la perception des utilisateurs de services à l’aide du
mécanisme de gestion des plaintes, du comité des usagers et des comités de résidents, ainsi que des visites
d’appréciations de la qualité du MSSS.
Pour fins de clarification, chacun des quadrants est repris en précisant les actions et le fondement légal.
 PREMIER QUADRANT : QUALITÉ ATTENDUE
Q UAL IT É
V OU L UE
Q U AL ITÉ
A T T EN D U E
QUE VOULONS-NOUS FAIRE ?
Point de vue des usagers
 Aspects relationnels
 Aspects professionnels
 Aspects organisationnels
 Respect des droits
Usager
Population
Q U A LIT É
R EN D U E
QU A L IT É
P ERÇUE
FIGURE 5A – QUALITÉ ATTENDUE
ACTIONS (COMMENT ?)
FONDEMENT LÉGAL
 Comité des usagers et des résidents
LSSSS, 209 à 212.1
 Forum de la population
LSSSS, 343.1-343.6
 DEUXIÈME QUADRANT : QUALITÉ VOULUE
DE QUELLE FAÇON LE FAISONS-NOUS?
Point de vue des professionnels
 Cadres normatifs
 Normes administratives
 Normes cliniques
 Normes professionnelles
QU ALITÉ
A T T EN D U E
QU ALITÉ
V O UL UE
Usager
Population
Q UA LI T É
P ER Ç U E
Q U AL IT É
R EN D UE
FIGURE 5B—QUALITÉ VOULUE
14
ACTIONS (COMMENT ?)













Code d’éthique
Code d’éthique et de déontologie des administrateurs
Ententes de gestion et de reddition de comptes
Gestion des risques et prestation sécuritaire des services
Informatisation
Permis des établissements
Plan d’intervention individualisé (PII)
Plan d’action triennal pour la planification de la main
d’œuvre et le développement des ressources humaines
Plan de services individualisé (PSI)
Projets cliniques
Protocole d’application des mesures de contrôle
Protocole d’utilisation des analgésiques opiacés par voie
parentérale
Reconnaissance des RI et des RTF
FONDEMENT LÉGAL
LSSSS, 233-233.1
Loi sur le ministère du Conseil du Trésor 3.0.1-3.0.6
LSSSS, 182.1-182.8
LSSSS, 183.1-183.4
LSSSS 520.5-530.32
LSSSS 437-453.1
LSSSS 102,104
LSSSS, 231, 376-385
LSSSS 103,103.1,104
LSSSS 99.5,346.1
LSSSS, 118.1
LSSSS 301-314
TROISIÈME QUADRANT : QUALITÉ RENDUE
Que donne ce que nous faisons ?
Point de vue des professionnels
 Monitorage
 Rapports d’évaluation
(agrément, ordres professionnels, etc.)
Q U A LI T É
VOULUE
QU A LI TÉ
ATT END U E
Usager
Population
Q UA L IT É
REN DUE
Q U A L ITÉ
P ER Ç U E
FIGURE 5C – Q UALITÉ RENDUE
ACTIONS









Agrément
Certification des résidences pour personnes âgées
Comité de vigilance et de la qualité
Conseils professionnels
et paraprofessionnel
Rapport du bureau du coroner
Rapport du Curateur public
Rapport du vérificateur général du Québec
Visites d’ordres professionnels
FONDEMENT LÉGAL
LSSSSS, 107.1
LSSSS, 346.0.1 346.0.21
LSSSS , 181.01-181.03
LSSSS, 213-218; 219-222; 223-225; 226-230; 225.1-225.6
QUADRANT : QUALITÉ PERÇUE
Que pense-t-on de ce que nous faisons ?
Point de vue des usagers
 Visite d’appréciation de la qualité en soins de longue durée
 Examen des plaintes
 Sondages
 Rapport du comité des usagers
QUA LI TÉ
ATT END U E
Q U A LI T É
VOULUE
Usager
Population
Q U AL IT É
P ER Ç U E
Q UA LITÉ
REN DUE
FIGURE 5D – Q UALITÉ PERÇUE
15
ACTIONS (COMMENT ?)






FONDEMENT LÉGAL
LSSSS, 107
LSSSS, 107.1
Évaluation de la satisfaction des usagers
Évaluation de mobilisation du personnel
Entreprise en santé
Plainte- Régime d’examen
Recommandation du protecteur du citoyen
LSSSS, 29-77
Loi sur le protecteur des usagers en matière de santé et de
services sociaux
Visite d’appréciation de la qualité des services par le MSSS LSSSS, 431
6. UN MODÈLE INTÉGRATEUR D’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
À partir des éléments mentionnés précédemment, le schéma suivant illustre le modèle intégrateur que nous
privilégions au CSSS―IUGS. Il se définit de la façon suivante.
Le modèle illustre les fondements de l’amélioration continue de la qualité : mission, valeurs, engagement
Le modèle illustre la roue de Deming avec les étapes (Planifier―Faire―Mesurer―Agir) et la cale
(audits―assurance-qualité).
Le modèle illustre, par les différentes flèches et les différentes roues, le cycle de l’amélioration continue de la
qualité mis en marche par les différentes équipes, allant du niveau opérationnel au niveau stratégique.
Enfin le modèle intégrateur illustre les différentes perspectives de la qualité décrites précédemment. Le modèle
illustre également la satisfaction des besoins et des attentes de la clientèle par la flèche qui monte vers le haut à
la droite du schéma.
QUALITÉ ATTENDUE
QUALITÉ VOULU E




QUALITÉ PERÇUE
Expérimenter
Expérimenter
QUALITÉ RENDUE
FIGURE 6 – MODÈLE INTÉGRATEUR D’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ AU CSSSIUGS
16
7. LA STRUCTURE D’ENCADREMENT DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA
QUALITÉ
La structure d’encadrement de l’amélioration continue comporte quatre niveaux d’intervention, soit :




le niveau « Vigie» (Orientation―Vision : conseil d’administration);
le niveau « Stratégique » (Planification : haute direction et instances organisationnels);
le niveau « Tactique » (Organisation―Coordination : directions);
et le niveau « Opérationnel » (Production―Application―Opération―Mise en œuvre : gestionnaires).
La nature des décisions et des informations doit aussi correspondre au niveau hiérarchique approprié.
Dans une organisation comme la nôtre, la préoccupation de la qualité des soins et des services se retrouve à tous
les paliers de l’organisation.
Le modèle de décision qui suit (FIGURE 7) illustre bien la structure hiérarchique et le niveau décisionnel
correspondant. Au niveau des opérations, les gestionnaires prennent les décisions en fonction des informations
reçues sur le terrain. Au niveau tactique, ce sont les directeurs qui prennent des décisions en fonction de
l’information transmise. Finalement, le directeur général et le conseil d’administration, au niveau stratégique et au
niveau vigie, prennent des décisions en fonction des informations qui sont en lien avec la mission de l’établissement,
d’où l’importance de transmettre la bonne information, au bon niveau hiérarchique et au bon moment.
GESTION
R
É
S
U
L
T
A
T
S
IMPACT
EFFETS
Niveau Vigie :
 CA
Niveau stratégique :
 DG
MACRO
GESTION
Niveau tactique :
 Directions
MESO
ACTIONS
GESTION
Niveau opérationel :
 Gestionnaires
MICRO
FIGURE 7 – STRUCTURE D’ENCADREMENT DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
(Modèle de structure de décision adapté de James O’Brian (2000).
Par ailleurs, dans une approche d’intégration, nous souhaitons utiliser les instances déjà existantes dans
l’organisation.
17
La FIGURE 8 illustre la structure d’encadrement de l’amélioration continue de la qualité au CSSS-IUGS.
Structure de fonctionnem ent
du programm e intégré de la qualité des services
(activités d’amélioration continue de la qualité, de gestion des risques, d’agrément)
Conseil
d’administration
Conseils
professionnels
et paraprofessionnel
Comité de vigilance
et de la qualité
Comités
des usagers
et des résidents
PARTENAIRES
DU R ÉSEAU LOCAL DE SERV ICES
Direction
générale
Comité de gestion
des risques
Comité
de directio n
Comités
internes
Comité
de gestion
des directio ns
Comités
de programmes
Ges tionnaires
La go uvernance
La sur veillance générale
de la qualité
Les priorités organisationnelles
Un leadership visible
L’harmonie des activités
Équipes d’amélioration
continue de la qualité
L’actu alisation
L’intég ration des mesures correctives
Personnel - Médecins
Étudiants, c hercheurs
Bénév oles
FIGURE 8 – STRUCTURE DE FONCTIONNEMENT DU PROGRAMME INTÉGRÉ DE LA QUALITÉ DES SERVICES
La structure fait en sorte que l’amélioration continue de la qualité, c’est l’affaire de tous, à tous les niveaux. Ainsi,
dans une approche plus contemporaine, la gestion participative est privilégiée. Dans cette approche, les cadres
supérieurs participent de moins en moins à la prise de décisions opérationnelles; ils se concentrent davantage sur la
vision stratégique, l'encadrement général et le parrainage. Le gestionnaire intermédiaire assume un plus grand rôle
d'éducateur et de parrain. Il travaille en collaboration avec son personnel et ses partenaires pour faciliter la prise de
décisions. Tous les gestionnaires deviennent, pour l'ensemble du personnel, des exemples actifs dans un
mouvement allant de « l'ancienne façon » à la « nouvelle façon » comme illustré dans le TABLEAU II.
« Gérer consiste à bien faire les choses; diriger, c’est faire les bonnes choses.»
Peter F. Drucker
18
LES STYLES DE GESTION
THÈMES
Besoin de qualité
STYLE TRADITIONNEL
« ANCIENNE FAÇON »
Respecter les normes.
STYLE 2011
« NOUVELLE FAÇON »
Améliorer continuellement.
Point central de la qualité
L'organisation définit la qualité : façon réactive
Le client définit la qualité : proactive
Exemples :
Exemples :
 Inspecter.
 Combattre l'incendie, l’urgence.
 Planifier.
 Prévenir.
Rôle des dirigeants ou des gestionnaires
Contrôler.
Collaborer.
Responsables de la qualité
Personnes ou départements définis.
Chacun.
Croyances envers les problèmes et le gaspillage
Les problèmes viennent des employés.
Les problèmes viennent des processus et des
conceptions.
Croyances envers les employés
Les gens doivent être forcés à améliorer la
qualité.
Les gens veulent améliorer la qualité.
Croyances envers les clients et les fournisseurs
Ils constituent le problème.
Ils sont partenaires.
Croyances envers les processus
Gérer par opinion ou par pouvoir.
Améliorer au sein des départements en utilisant
une hiérarchie.
Gérer
par
fait
documenté.
Améliorer entre les départements en utilisant
des réseaux.
Croyances concernant la qualité
La
qualité
coûte
plus
Pas assez de temps pour le faire.
La qualité est concentrée sur les ressources.
Pas assez de temps pour ne pas le faire.
Conforme aux attentes.
Se conforme aux normes.
cher.
TABLEAU II – STYLES DE GESTION - Adapté de Berwick, D.M., Healthcare Quality : A New Way of Thinking
8. LES RÔLES ET LES RESPONSABILITÉS
LE CONSEIL D’ADMINISTRATION
S’engage à assumer le leadership d’une culture axée sur la qualité et la sécurité des soins et des services et
s’assure :





de la pertinence, de la qualité des soins et des services offerts ;
du respect des droits des usagers ;
du traitement des plaintes et d’une gestion efficace des risques ;
de la participation, de la valorisation et du maintien des compétences et du développement des ressources
humaines ;
de la mise en place de mécanismes requis tels que le comité de vigilance et de la qualité et le comité de
gestion des risques.
LA DIRECTION GÉNÉRALE



Assure la promotion, l’implantation et la réalisation de la démarche d’amélioration continue de la qualité.
Procède à l’analyse de l’environnement, à l’identification des enjeux majeurs et propose une vision et des
orientations stratégiques en lien avec la qualité des soins et des services
Collabore à la définition des objectifs, des orientations et des priorités de la direction en lien avec la qualité des
soins et des services.
19
LES DIRECTIONS







Identifient les indicateurs qualité et le tableau des préoccupations annuelles pour alimenter le tableau de bord.
Assurent l’élaboration, la mise en œuvre et la diffusion des plans d’action découlant de plans d’amélioration
continue de la qualité.
Assurent le suivi des recommandations des audits internes et externes.
Identifient les besoins de développement professionnel et de formation nécessaire à l’actualisation des
compétences.
Collaborent à la réalisation des études, des sondages des enquêtes, des audits ainsi que des analyses relevant
de ses secteurs et assurent la diffusion des résultats auprès du personnel concerné.
Assurent la transmission des données dans le délai prévu pour la reddition de comptes.
Contribuent au développement d’une culture de qualité, de sécurité et de mesure.
LES GESTIONNAIRES
Ce sont des personnes clés dans le développement d’une culture de qualité au sein de l’organisation.




Font la promotion de l’amélioration continue de la qualité.
Favorisent la participation du personnel au travail des équipes d’amélioration continue de la qualité.
Informent les employés des résultats des activités d’amélioration continue de la qualité.
Assurent la mise en place des activités d’amélioration découlant des plans d’amélioration continue de la qualité.
LES ÉQUIPES D’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
Ce sont des équipes permanentes dont les membres sont le plus près possible des activités quotidiennes. Leur rôle
consiste à :



élaborer les plans d’amélioration continue de la qualité suite aux sondages, aux audits, etc. avec l’approbation
du directeur concerné;
assurer la mise à jour des plans d’amélioration continue de la qualité;
faire la promotion de l’amélioration continue de la qualité au sein de leur équipe.
LES MÉDECINS, LES BÉNÉVOLES, LES ÉTUDIANTS, LES CHERCHEURS ET LE PERSONNEL
 Attribuent une place importante à l’amélioration continue de la qualité.
 Participent à la mise en œuvre des plans d’amélioration.
 Identifient les situations qui menacent la qualité des soins et des services et en informent leur supérieur
immédiat.
 Identifient des pistes de solutions susceptibles d’améliorer la qualité des soins et des services.
LES USAGERS





Participent aux sondages.
Participent aux différents comités.
Participent à la prise de décisions à la suite des informations reçues.
Utilisent les services de façon judicieuse.
Signalent leurs insatisfactions aux personnes concernées.
LES PARTENAIRES
Le CSSS―IUGS privilégie une étroite collaboration avec ses partenaires du réseau local de services. Ce partenariat
se concrétise par la mise en place de projets cliniques pour les différentes clientèles. De plus, la nouvelle législation
confie au CSSS―IUGS la coordination du Réseau local de services afin d’assurer à la population du territoire de
Sherbrooke des services accessibles et de qualité, de façon cohérente et continue.
20
LES COMITÉS ET LES CONSEILS
LE COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ
 Veille à ce que le conseil d’administration s’acquitte de façon efficace de ses responsabilités en matière de
qualité des soins et des services, notamment :
 en assurant, d’abord et avant tout, le suivi des recommandations du commissaire aux plaintes et à la qualité
des services ;
 en analysant les différents rapports en lien avec la qualité des soins et des services.
LE COMITÉ DE GESTION DES RISQUES
 En vertu de la loi, le comité a pour fonction de rechercher, de développer des moyens visant à :
 cibler et analyser les risques d’incidents et d’accidents en vue d’assurer la sécurité des usagers ;
 soutenir la victime et ses proches ;
 mettre en place un système de surveillance incluant la constitution d’un registre local des incidents et
accidents aux fins d’analyse de leurs causes ;
 recommander au conseil d’administration la prise de mesures visant à prévenir la récurrence de ces incidents
et accidents ainsi que la prise de mesures de contrôle, s’il ya lieu.
 Dépose un rapport au comité de vigilance et de la qualité et formule des recommandations relatives à la gestion
des risques, le cas échéant.
LE COMITÉ DE DÉVELOPPEMENT CLINIQUE
Le comité a pour mandat de :
 participer à l’analyse, la planification et à la coordination stratégique des projets majeurs de développement
clinique;
 contribuer à la coordination, la concertation et la priorisation annuelle des domaines de développement clinique ;
 convenir du soutien requis pour les projets et de la complémentarité des contributions de chaque direction
concernée;
 contribuer aux réflexions pour définir une vision concertée du développement clinique, en harmonie avec les
orientations de l’organisation;
 assurer le partage d’informations et des stratégies de développement.
LE COMITÉ DES USAGERS
Le comité a pour fonction de :





renseigner les usagers sur leurs droits et leurs obligations.
veiller à l’amélioration des conditions de vie des usagers au regard des services obtenus au CSSS-IUGS.
défendre les droits et les intérêts des usagers, qu’ils soient collectifs ou individuels.
accompagner et assister l’usager dans ses démarches, y compris lorsqu’il désire porter une plainte.
évaluer le degré de satisfaction des usagers à l’égard des services obtenus de l’établissement.
LES COMITÉS PARTENAIRES EN LIEN AVEC L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
LE COMITÉ D’ÉTHIQUE CLINIQUE
Le comité d’éthique clinique exerce notamment les fonctions suivantes.
21
 FORMATION
 Il suscite et stimule chez le plus grand nombre des personnes œuvrant au sein de l’établissement un
questionnement et des attitudes éthiques, par divers moyens de formation.
 AIDE ÉTHIQUE À LA DÉCISION CLINIQUE
 Il offre, sur demande, une aide à la prise de décision clinique sous la forme d’avis consultatif et sur demande
ou de sa propre initiative, il émet des avis portant sur des sujets qui préoccupent d’un point de vue éthique les
gens de l’établissement.
 AIDE À LA COMPRÉHENSION DES REPÈRES ÉTHIQUES EN REGARD DE RÈGLES ET DE POLITIQUES INSTITUTIONNELLES
 Il propose, sur demande ou de sa propre initiative, une réflexion éthique ou un avis sur des règles ou
politiques institutionnelles comportant une dimension éthique.
LE COMITÉ DE PRÉVENTION ET DE CONTRÔLE DES INFECTIONS (INFECTIONS NOSOCOMIALES)
 Ce comité a pour mandat la validation et le suivi du programme de prévention et de contrôle des infections de
l’établissement.
 Il assure également des fonctions de gestion de processus ou de suivi de résultats permettant de rehausser le
niveau de sécurité quant aux infections nosocomiales ou aux autres problèmes infectieux pouvant se manifester
au CSSS―IUGS ou dans le cadre de la dispense de ses services.
LE COMITÉ SUR LES MESURES D’URGENCE
En situation normale, le comité sur les mesures d’urgence assume la planification intégrée des mesures d’urgence
par différentes activités. En situation de sinistre, il intervient au niveau de la coordination locale des interventions en
matière de sante physique, de sante publique, de services psychosociaux, de communication ou de maintien des
services de sante et des services sociaux. Chaque responsable de volet peut recommander l’activation du comité
lorsque l’application des interventions nécessite une concertation et une coordination entre les différents volets ou
lorsqu’une assistance mutuelle est jugée utile.
LE COMITÉ SUR LA SANTÉ ET LA SÉCURITÉ AU TRAVAIL
Le comité a pour mandat :
 d’émettre un avis et des recommandations concernant la politique concernant la santé, la sécurité et le bienêtre des membres du personnel du CSSS―IUGS;
 de soutenir la mise en œuvre de la politique concernant la santé, la sécurité et le bien-être
des membres du personnel du CSSS―IUGS;
 d’identifier les actions jugées prioritaires en prévention et promotion de la santé, la sécurité et bien-être,
élaborer un plan d’action global et réviser les priorités annuellement;
 de s’assurer de la conformité aux lois et règlementations en vigueur associées à la santé et à la sécurité au
travail;
 de proposer des pistes de solution qui pourraient résoudre certaines problématiques, en vue d’améliorer la
qualité de vie au travail, et ainsi contribuer à l’amélioration de la performance de l’établissement en matière de
présence au travail;
 d’entériner les actions prioritaires en sécurité tel que recommandé par le groupe de travail transitoire en santé
et sécurité;
 de documenter des indicateurs pertinents à la santé, à la sécurité et au bien-être;
 de mobiliser tous les acteurs de l’établissement en fonction des priorités ciblées;
 de proposer des mécanismes de communication permettant la diffusion, le partage et l’intégration des
meilleures pratiques en matière de santé, de sécurité et de bien-être;
 de soutenir les activités menant à la certification « Entreprise en santé » ainsi que celles requises pour sa
pérennité;
 d’analyser les statistiques en matière d’incidents accidents annuellement;
 de produire un bilan annuel.
22
LE COMITÉ SUR L’ÉVALUATION DES ÉQUIPEMENTS
 Le mandat vise à donner au comité de direction des avis d’opportunité sur les demandes présentées dans le
processus annuel d’achat d’équipements.
 Le comité fournit également une expertise sur l’acquisition d’équipements et de fournitures qui peuvent avoir une
incidence significative sur la qualité de prestation de service, sur l’ergonomie et sur la sécurité des résidents et
du personnel.
LE COMITÉ SUR LA SÉCURITÉ INFORMATIONNELLE
Le comité exerce le mandat suivant.
 Assurer proactivement un rôle conseil et de vigie dans le développement des technologies de l’information afin
d’en optimiser l’utilisation au sein de l’organisation.
 Coordonner les processus d’analyse et d’approbation pour l’acquisition de nouvelles technologies au sein de
l’établissement. Pour ce faire, il met en œuvre un processus efficient permettant d’analyser de façon transparente
et objective les différentes demandes (lien avec le processus de demande de nouvelles technologies). Après
analyse, la DRHI réfère au Comité de direction, pour approbation, les demandes en matière de technologie
impliquant des impacts (financiers ou autres) ou des retombées significatives.
 Assurer un rôle de vigie pour l’avancement du plan d’action concernant les mesures en sécurité des actifs
informationnels.
 Susciter et contribuer au développement de projets spécifiques et d’un plan directeur en matière de sécurité des
actifs informationnels, de développement des technologies et de télécommunications.
 Assurer une vigie concernant le développement et le respect des orientations locales, régionales et provinciales
en technologie de l’information.
LES CONSEILS PROFESSIONNELS ET LE CONSEIL PARAPROFESSIONNEL
Conformément à la Loi sur les services de santé et les services sociaux, les conseils professionnels ont globalement
la responsabilité de contrôler, d’apprécier et d’améliorer la qualité de la pratique professionnelle.
Les conseils professionnels sont :
 le conseil des infirmières et infirmiers (CII),
 le conseil multidisciplinaire (CM),
 le conseil des médecins, dentistes, et pharmaciens (CMDP),
 le conseil des sages-femmes (CSF).
Le CSSS―IUGS a décidé de mettre en place une autre instance, soit le conseil paraprofessionnel (CP) afin que
tout le personnel soit représenté par un conseil.
Au CSSS―IUGS, le rôle de tous les conseils consiste à :


collaborer au plan d’amélioration des équipes d’amélioration continue ou des directions conseils ;
formuler des recommandations et ou des avis au Conseil d’administration sur des sujets en lien avec la qualité
des soins et des services.
23
9. LES ACTIVITÉS PRINCIPALES
9.1 – LA GESTION DES RISQUES
La prestation sécuritaire des soins et des services est devenue une préoccupation importante dans le réseau de la
santé depuis la publication du Rapport Francoeur (MSSS, 2001). Au CSSS―IUGS, cette préoccupation se traduit
dans le développement d’une culture de sécurité et un engagement de la haute direction.
Elle fait référence aux processus rattachés aux mécanismes suivants :






la déclaration des incidents et des accidents survenus aux usagers et au personnel ;
la divulgation aux usagers et à leurs proches des accidents ;
la prévention des infections ;
les activités entourant les mesures de contrôle ;
les conditions assurant la sécurité de l’environnement de même que le matériel ou les équipements utilisés ;
la sécurité des ressources et actifs informationnels assurant la confidentialité des données, leur intégrité et leur
disponibilité.
La gestion des risques fait donc appel à un éventail de moyens pour réduire ou éliminer les risques qu’une situation
causant des dommages se produise ou pour en limiter les conséquences. Pour ce faire, une gouverne efficace est
mise en place :






des principes directeurs éloquents faisant de la sécurité une priorité ;
un comité de gestion des risques dynamique ;
des règlements, des politiques et des procédures diffusés et connus de tous ;
une communication incessante ;
un tableau de bord intégré des risques;
une priorité d’Agrément Canada par l’élaboration des pratiques organisationnelles requises (POR) qui
constituent, par ailleurs, une exigence incontournable pour l’obtention de l’agrément, d’où le défi de développer
une culture de sécurité au sein de l’établissement.
De plus, au CSSS―IUGS, nous encourageons une culture juste en matière de sécurité, où les dirigeants et tous les
membres du personnel s'engagent à prodiguer aux usagers les soins et les services les plus sécuritaires possibles.
Il y a un engagement commun de tirer des leçons des événements indésirables et des accidents évités de justesse
afin d'apporter des améliorations. La mise en oeuvre d’une « culture juste » est un élément essentiel pour créer un
climat de confiance qui encourage et facilite la communication et le partage de l’information.
9.2 – LA GESTION DES PLAINTES
Les activités de la gestion des plaintes relèvent du commissaire local aux plaintes et à la qualité des services et sont
comprises dans le processus de traitement des plaintes formulées par l’usager.
Le processus s’enclenche avec la réception d’une plainte formulée par un usager ou son représentant et se termine
avec les conclusions ou recommandations du commissaire ou du médecin examinateur, selon le cas.
24
9.3 – L’ÉVALUATION DE LA QUALITÉ
«On ne peut améliorer ce qu’on ne mesure pas et on ne peut être les meilleurs si on ne se compare pas. »
Nous devons développer une culture de mesure, mais comment ?
 En démystifiant et apprivoisant l’évaluation car l’évaluation n’est pas uniquement axé sur le rendement et la
reddition de comptes mais également sur des standards de pratiques voir même des meilleures pratiques ;
 En développant le réflexe de questionner les décisions et les pratiques (cliniques, organisationnelles, de
gestion) pour les faire évoluer ;
 En bâtissant sur des histoires à succès5.
Dans le schéma présentant les perspectives de la qualité (voir FIGURE 5), les deux quadrants inférieurs
correspondent à l’évaluation.
Le quadrant de gauche, la QUALITÉ PERÇUE
QUALITÉ RENDUE), à l’évaluation objective.
fait référence à l’évaluation subjective et le quadrant de droite (la
9.3.1 – L’évaluation objective
L’évaluation objective comprend :
 l’évaluation normative,
 l’évaluation du rendement ou de la performance,
 l’évaluation des technologies et des modes d’intervention,
 la recherche évaluative.
L’évaluation normative cherche à apprécier les composantes d’une intervention (Structure―Processus―Résultats)
en fonction de critères et de normes (A-t-on fait ce qu’il fallait, de la bonne façon et en respectant les normes
retenues ?). Cette appréciation est réalisée par les instances ou les mécanismes suivants.
AGRÉMENT CANADA - Agrément Canada évalue le rendement par rapport à des normes d’excellence nationales. Ces
normes portent sur tous les aspects des soins de santé, qu’il s’agisse de la sécurité des patients ou de l’éthique, ou
encore de la formation du personnel et de l’établissement de partenariats avec la collectivité.
INITIATIVES DES AMIS DES BÉBÉS - L’Initiative des amis des bébés (IAB) est un standard international de qualité de
soins. Le CSSS―IUGS s’est engagé à recevoir la certification «Amis des bébés». Pour ce faire, il doit, notamment :
 appliquer les 10 conditions pour le succès de l’allaitement maternel (OMS et UNICEF) et les 7 étapes du plan de
protection, de promotion et de soutien à l’allaitement en santé communautaire
 respecter le code international de commercialisation des substituts de lait maternel;
 présenter des statistiques d’allaitement d’au moins 75 % au moment du premier contact postnatal.
ENTREPRISE EN SANTÉ - Le CSSS―IUGS s’est engagée dans l’obtention de la certification «Entreprise en santé».
Encadrée par le Bureau de normalisation du Québec (BNQ), la norme Entreprise en santé est une démarche
volontaire qui porte sur la prévention, la promotion et les pratiques organisationnelles favorables à la santé en milieu
de travail. Cette norme vise le maintien et l’amélioration, de façon durable, de l’état de santé des personnes en milieu
de travail par :
 l’intégration de la valeur de la santé des personnes dans le processus de gestion des entreprises,
5. CETMISSS-PL. Évaluation et première ligne ―Quel futur désirons-nous construire ensemble ?, 2010. p. 14
25


la création de conditions favorables à la responsabilisation du personnel au regard de leur santé,
l’acquisition de saines habitudes de vie et le maintien d’un milieu de travail favorable à la santé.
La norme Entreprise en santé amène les établissements à agir dans quatre sphères d’activité reconnues pour avoir
un impact sur l’état de santé des personnes en milieu de travail :
 les habitudes de vie,
 l’environnement de travail,
 la conciliation travail-vie personnelle,
 les pratiques de gestion.
L’établissement qui y participe doit répondre à cinq grandes exigences :
 un engagement de la direction,
 la mise en place d’un comité de santé et mieux-être,
 une collecte de données,
 l’élaboration d’un plan de mise en oeuvre détaillé et la réalisation des
activités prévues au plan,
 la mise en place d’un mécanisme d’évaluation des résultats et des
impacts des actions mises en œuvre.
LA SURVEILLANCE DE L’EXERCICE DE LA PROFESSION - Pour s’assurer que les activités professionnelles sont exercées
selon le niveau de qualité attendu, les ordres professionnels vérifient la pratique et la compétence de leurs membres
tout au long de leur vie professionnelle. Ainsi, les ordres professionnels procèdent régulièrement à l’inspection de
ceux-ci dans une perspective de prévention et de détection des problèmes. Ce mécanisme est appelé : inspection
professionnelle.
L’AUDIT INTERNE - L’audit interne est une activité indépendante et objective qui donne à une organisation une
assurance sur le degré de maîtrise de ses opérations, lui apporte ses conseils pour les améliorer et contribue à créer
de la valeur ajoutée. L’audit aide l’organisation à atteindre ses objectifs en évaluant, par une approche systématique
et méthodique, ses processus de management des risques et de contrôle de la qualit,é en ciblant des améliorations
(ex. : audit du lavage des mains). Puisque nous encourageons une culture juste en matière de sécurité, l’audit
constitue une occasion d’améliorer proactivement la sécurité et non pas de chercher un coupable.
L’évaluation normative est réalisée à partir de normes connues, telles les normes d’agrément; elle se base aussi sur
d’autres documents tels les articles de lois, les orientations ministérielles, les recommandations des ordres
professionnels, etc. Pour répondre à ses objectifs d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et
des services, le CSSS―IUGS s’est aussi doté de documents internes, tels qu’ils figurent dans le tableau III.
26
LES DOCUMENTS INTERNES
THÈMES
MEILLEURES PRATIQUES
Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier
 Cadre de référence
GESTION DES RISQUES
Prévention du suicide
 Guide de bonnes pratiques à l’intention des intervenants du
réseau de la santé et des services sociaux
 Plan de sécurité des usagers
 Politique de gestion de l’événement sentinelle
 Règle sur la déclaration des incidents et des accidents
 Règlement du comité de gestion des risques
 Règlement sur la divulgation de l’information nécessaire à un
usager à la suite d’un accident
Mesures de contrôle
 Règlement sur les modalités d’application des mesures de
contrôle (contention et isolement)
 Règle de soins sur l’application et la surveillance des mesures
de contrôle (contention et isolement)
Prévention des chutes
 Programme de prévention des chutes
 Règle sur l’évaluation et les interventions à la suite de la chute
d’un usager
Médicaments
Administration des médicaments
 Procédure sur l’administration des médicaments – CD et SLD
Bilan comparatif des médicaments
 Norme de gestion des médicaments
Dispositifs médicaux
Décontamination des dispositifs médicaux réutilisables à stériliser
 Directive sur le retraitement (stérilisation) des dispositifs
médicaux
 Procédure – À VENIR
Transport, distribution et entreposage des dispositifs médicaux
réutilisables stériles
 Directive sur le retraitement (stérilisation) des dispositifs
médicaux
Prévention et contrôle des infections
 Programme de prévention et de contrôle des infections – À
OBJECTIFS
ÉMETTEURS
 Sensibiliser et outiller les professionnels, les gestionnaires et le personnel des DSPPM
centres hospitaliers au phénomène du déclin fonctionnel iatrogène, afin de le
prévenir ou de l’atténuer.
 Soutenir les intervenants dans le rehaussement des compétences DCAA
professionnelles liées à l’intervention auprès de la personne suicidaire.
 Promouvoir la prestation sécuritaire des soins de santé et de services sociaux DÉAQ
aux usagers, en créant une culture de sécurité.
 Sensibiliser le personnel à l’obligation de déclarer les incidents et les
accidents.
 Sensibiliser le personnel à l’obligation de divulguer les accidents.
 Promouvoir l’autonomie, la sécurité et la liberté de l’usager
DSI
 Protéger l’usager et réduire les risques de chute
DSI
 S’assurer que le bilan comparatif des médicaments est complété lors
d’admission de transfert ou de congé
DSPPM
 Assurer aux usagers un service sécuritaire et de qualité en respectant les
normes
 Assurer en tout temps des services de qualité et sécuritaires et réduire les
risques d’erreurs.
DSPPM
VENIR
Mesures d’urgence
 Plan local des mesures d’urgence
Violence et harcèlement
 Politique favorisant un climat de travail sain et libre de toute
forme de harcèlement envers le personnel sur les lieux de
travail
 Politique sur la promotion de la coopération au travail et prise
en charge de toute forme de harcèlement
Identification des usagers
 Directive d’identification d’un usager au CSSS―IUGS
Hygiène des mains
 Techniques de soins
AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ
Programme intégré d’amélioration continue de la qualité
ÉTHIQUE CLINIQUE
 Avis sur l’alimentation et l’hydratation
 Avis sur le traitement de la douleur
 Avis sur l’activité sexuelle des personnes hébergées
 Avis sur la réanimation cardiorespiratoire
 Établir les paramètres à suivre par le personnel dans les situations d’urgence.
DRMF
 Instaurer un environnement de travail exempt de toute forme de violence
DÉAQ
DRHI
DSI
 Prévenir la transmission des agents infectieux.
DSPPM
 Promouvoir une culture axée sur la qualité des soins et des services.
DÉAQ
Le comité d’éthique clinique assume 3 fonctions :
 formation,
 aide à la décision éthique,
 aide à la compréhension de repères éthiques.
TABLEAU III - DOCUMENTS INTERNES
Comité
d’éthique
clinique
27
L’évaluation du rendement ou de la performance se traduit par la mise en place d’un tableau de bord
stratégique présenté au conseil d’administration (CA) sur une base trimestrielle. Cet outil de gestion permet de
dresser un portrait global et détaillé des différentes activités liées à la gestion pour assurer une gestion rigoureuse,
axée sur la performance et basée sur une information à valeur ajoutée, qui supportera les membres de CA dans la
prise des décisions, en leur permettant de gérer, tout en ayant une vue synoptique sur tout ce qui se déroule dans
l’établissement.
Les indicateurs de performance retenus se réfèrent aux dimensions suivantes :
 la qualité des soins et des services (gestion des risques, plaintes, satisfaction, agrément) ;
 l’accessibilité aux soins et aux services (listes d’attente, délais d’attente) ;
 le volume des services (ententes de gestion) ;
 les ressources humaines ;
 les ressources financières ;
 la recherche et le développement universitaires.
Le modèle privilégié au CSSS―IUGS est celui de P. Voyer, dont les principales composantes sont les suivantes :
les ressources ; les processus ; les résultats (production et impact sur la santé). Les symboles ajoutés au modèle
correspondent aux dimensions de la qualité de la démarche d’agrément.
De plus, un rapport d’évaluation globale et intégrée de la performance produit par l’AQESSS illustre le profil de
performance globale des centres de santé et de services sociaux (CSSS) du Québec. Celui-ci vise à mieux informer
la population sur la qualité des services qui lui sont rendus et sur la gestion des ressources publiques qui sont
allouées au réseau de la santé et des services sociaux. Il identifie à la fois les éléments positifs et les situations plus
préoccupantes qui devront faire l’objet d’amélioration au cours des prochaines années. Ce rapport permet au CSSSIUGS de se positionner en matière de performance parmi un groupe de similitude6.
L’évaluation objective comprend aussi l’évaluation des technologies et des modes d’intervention. Ce type
d’évaluation fait référence à l’évaluation pour soutenir l’action. Dans le tableau de bord, plus souvent qu’autrement,
les données de reddition de comptes ne renseignent habituellement pas sur la façon dont les résultats ont été
obtenus ou sur la façon de changer ou d’améliorer les processus. Les mesures de reddition de comptes
sélectionnées sont généralement des mesures importantes pour les parties externes, par exemple, les données des
résultats de l’entente de gestion et d’imputabilité. Par conséquent, il est important de fournir des données en lien
avec les processus et la satisfaction de la clientèle. C’est pourquoi l’évaluation pour soutenir l’action constitue un
élément essentiel de l’évaluation objective. Aussi tout nouveau développement en lien avec la technologie ou les
modes d’intervention doivent faire l’objet d’une évaluation. Dans notre établissement, ce type d’évaluation est confié
à la direction de la coordination des affaires académiques.
Enfin, l’évaluation objective comprend la recherche évaluative. Celle-ci repose sur une démarche scientifique qui
permet d’analyser et de comprendre les relations de causalité entre les différentes de l’intervention. Autrement dit,
elle vise à comprendre le comment et le pourquoi des résultats. La recherche évaluative appartient au domaine de la
recherche. Ce type d’évaluation est donc confié au Centre de recherche sur le vieillissement et au Centre affilié
universitaire. Ceci dit, on retrouve dans ces types d’évaluation les dimensions fondamentales à considérer dans un
processus d’évaluation, soit :
 les effets sur la santé (impact sur la santé et performance technique) ;
 les effets sur les coûts (efficacité et efficience) ;
 les effets sur les valeurs (implications éthiques, juridiques, sociales et organisationnelles)7.
6. AQESSS. Rapport d’évaluation globale et intégrée de la performance. CSSS-IUGS, 2011.
7. Battista, RN, Déry, V., Jacob, R., Lance, J.-M., Lavoie, R., Lehoux, P., Moutquin, J.-M., AETMIS, L’Évaluation des technologies et des
modes d’intervention en santé dans les hôpitaux universitaires. 2002.
28
Les indicateurs du tableau de bord sont les suivants.







































Taux de chutes chez la clientèle admise par 1000 jours-présences
Taux d’erreurs médicamenteuses chez la clientèle admise par 1000 jours-présences
Taux d’infections nosocomiales par 1000 jours-présences
Taux d’infections nosocomiales ciblées par 1000 jours-présences
Nombre de plaintes
Volume (nombre et pourcentage) de plaintes conclues dans un délai de 45 jours ou moins
Taux de satisfaction de la clientèle interrogée par programmes-services
Taux de conformité aux critères d’Agrément Canada
Nombre d’usagers en attente
Délai moyen d’attente (en jours) (PALV―DI-TED DP, Santé mentale jeunes et adultes, Jeunes en difficulté,
Services psychosociaux, etc.)
Délai moyen d’attente (en jours) avant la consultation aux cliniques externes de gériatrie
Délai moyen d’attente (en jours) avant l’inscription (prise en charge) à l’hôpital de jour
Délai moyen d’attente (en jours) pour l’intégration à un groupe au centre de jour
Nombre d’usagers en attente d’admission en hébergement permanent (CHSLD)
Délai moyen d’attente (en jours) pour l’admission en hébergement permanent (CHSLD) pour les usagers en
provenance du CHUS
Délai moyen d’attente (en jours) pour l’hébergement permanent (RI―RNI―PALV)
Nombre d’usagers en attente d’admission en courte durée
Délai moyen d’attente (en jours) pour une admission en courte durée pour les usagers en provenance du CHUS
Nombre de personnes orphelines et vulnérables en attente d’accès à un médecin de famille
Nombre de PSI
Nombre d’usagers recevant les services d’un gestionnaire de cas par le CSSS-IUGS
Nombre de personnes ayant une déficience physique (DP) recevant des services de soutien à domicile par le
CSSS-IUGS
Nombre de personnes ayant une déficience intellectuelle ou un trouble envahissant du développement
(DI―TED) recevant des services de soutien à domicile par le CSSS―IUGS
Nombre d’usagers (jeunes et familles) rejoint par le CSSS-IUGS : programme Jeunes en difficulté
Nombre d’interventions (jeunes et famille) pour le programme Jeunes en difficulté
Nombre d’usagers desservis par les services psychosociaux au CSSS-IUGS
Pourcentage des appels répondus par le service Info-santé et Info social en moins de 4 minutes
Nombre de places en services de soutien d’intensité variable dans la communauté (adultes de 18 ans et plus)
mesuré par le nombre moyen d’adultes qui ont reçu ces services
Nombre d’usagers (jeunes et adultes) souffrant de troubles mentaux ayant reçu des services de santé mentale
de première ligne au CSSS―IUGS
Taux d’atteinte des besoins d’embauches (infirmières et infirmières auxiliaires)
Taux de roulement externe cumulatif
Ratio assurance-salaire
Taux de précarité
Taux de rétention (infirmières et infirmières auxiliaires)
Écart budgétaire
Nombre d’étudiants
Nombre de chercheurs
Nombre de projets de recherche
Mesure de la culture de sécurité des usagers
Note : Une révision des indicateurs est effectuée annuellement.
29
9.3.2 - L’évaluation subjective
La satisfaction de l’usager est la perception de la réalité, par ailleurs les activités en lien avec la satisfaction de la
clientèle demeurent une source de renseignements importante pour améliorer la qualité des soins et des services.
Au delà des sondages prévus dans le cadre de l’agrément, le CSSS―IUGS réalise des sondages auprès de la
clientèle sur une base régulière et de façon ponctuelle et auprès des clients internes.
Exemples de sondages :
 sondage auprès de la clientèle anglophone,
 sondage pour le développement durable,
 sondage sur l’utilisation et la qualité de service des salons de coiffure,
 sondage sur l’impact des écrans multimédias, etc.
Les sondages sont élaborés par la Direction de l’évaluation et de l’assurance qualité en collaboration avec les
directions concernées. Les sondages font l’objet d’analyse; des objectifs ou des mesures d’amélioration sont
identifiés et un suivi de mise en place des mesures est réalisé par la direction concernée.
Les visites d’appréciation de la qualité du MSSS constituent une démarche planifiée d’observation du milieu et un
exercice structuré d’échanges avec les résidents, le comité des usagers et les comités de résidents, le représentant
du Curateur public, les bénévoles, le personnel et l’équipe de direction. Ces visites sont suivies de
recommandations, lesquelles font l’objet d’un suivi par la DSPPAPA jusqu’à l’atteinte des cibles d’amélioration.
10. LE MILIEU ET L’ORGANISATION DU SAVOIR
10.1 – LES RESSOURCES HUMAINES
Le milieu est en soi le terreau qui favorisera l’implantation de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité, et
ce, de sa naissance jusqu’à sa maturité ; c’est seulement à ce moment-là que nous pouvons parler d’une culture de
qualité intégrée.

LES ÉTAPES
 Savoir
Le progrès est toujours fondé sur la connaissance. Et qui dit savoir se réfère incontestablement à son détenteur : la
ressource humaine. En favorisant l’apprentissage continu en milieu de travail. L’organisation favorise l’intégration des
connaissances et contribue ainsi à l’atteinte des objectifs d’amélioration continue de la qualité.
 Informer
L’information est l’essence même de la connaissance. Une organisation comme la nôtre doit, à travers un réseau de
communication efficace, en favoriser la fluidité tant verticale que transversale.
« Un centre de santé et de services sociaux tout comme un orchestre symphonique est une organisation du savoir.
Il a besoin pour fonctionner d’une « partition » : un ensemble d’objectifs clairs qui se traduiront dans des processus
rigoureusement pris en charge par les spécialistes de l’organisation supportés par toute une infrastructure.»
30
Il faut se rappeler que la diffusion de l’information est « valorisante » pour les personnes concernées par les
différents projets et elle peut être « mobilisatrice » pour ceux et celles qui ne sont pas encore engagés dans des
projets concrets.
 Reconnaître
 La qualité des services passe par la qualité des relations entre les personnes. L’appréciation de la
contribution est un élément clé de l’amélioration continue de la qualité.
 La reconnaissance constitue un jugement posé sur la contribution du travailleur, tant en termes de pratique de
travail que d’investissement personnel et de mobilisation.
 La reconnaissance se pratique sur une base quotidienne, régulière ou ponctuelle et se manifeste de façon
formelle ou informelle, individuelle ou collective, privée ou publique.
Plusieurs activités de reconnaissance sont réalisées au CSSS-IUGS notamment :
 une activité pour reconnaître les 20 ans, les 25 ans de service et les retraités,
 une cérémonie de remise de prix pour reconnaître les efforts et la qualité des soins et des services.
10.2 LES RESSOURCES INFORMATIONNELLES
« L’information est un ingrédient essentiel à toute démarche de qualité. La mesure constitue un phare qui nous
guide dans la bonne direction avec les bons instruments8.»
Les conditions à respecter pour mettre en place une culture de la « mesure » sont les suivantes.





La mesure ne veut pas dire « contrôle » mais besoin de soutenir et d’améliorer.
La mesure est utilisée comme levier de changement pour améliorer.
Les personnes concernées s’approprient les systèmes de mesure.
L’information est partagée et communiquée au moment opportun.
La mesure sert non seulement à la reddition de comptes mais aussi à l’assurance qualité : elle implique la
responsabilisation de chacun dans une perspective d’imputabilité.
Les instruments dont il est question font référence aux éléments suivants.

Les données probantes de nature clinique ou administrative et les nouveaux savoirs découlant de la recherche
et de l’expérience qui se composent des éléments suivants :
 les renseignements qui se rapprochent le plus des faits sur un sujet;
 les résultats de recherche de haute qualité qui reposent sur une méthodologie rigoureuse sont les données
probantes les plus précises;
 comme les recherches sont souvent incomplètes ou non disponibles, d’autres catégories de renseignements
sont nécessaires.

Les guides de pratique clinique.

Les données sur la clientèle, la population, les activités et les pratiques de l’organisation.

Les indicateurs.
8 . AQESSS. Guide de la gestion intégrée de la qualité, 2009, p. 42
31
Un indicateur se définit de la façon suivante.
« Un indice exprimé sous forme d’événement ou de ratio qui est utilisé afin de vérifier, d’assurer un suivi et d’évaluer
la qualité des soins et des services, des services de soutien cliniques et des fonctions organisationnelles en vue
d’apporter les améliorations continues (Agrément Canada).»
Un indicateur donne une « indication », c’est-à-dire une information utile, mais plus ou moins complète pour un
phénomène étudié. La description de l’indicateur permet d’avoir plus de précision sur les composantes de
l’indicateur. C’est pourquoi, il est important de retenir plusieurs indicateurs d’un même phénomène pour faire une
bonne analyse des résultats.
Il existe plusieurs types d’indicateurs tels :
 les indicateurs cliniques,
 les indicateurs de résultat,
 les indicateurs de qualité technique,
 les indicateurs de satisfaction de la clientèle,
 les indicateurs de résultat du système de santé.
10.3 L’ENVIRONNEMENT PHYSIQUE9
L’environnement physique a une influence autant sur le comportement et la qualité de vie de toutes personnes
hébergées que sur la qualité de vie au travail des ressources qui oeuvrent au CSSS―IUGS. De plus, au regard des
personnes qui présentent des troubles cognitifs, la littérature confirme qu’il existe un lien important entre les
conditions environnementales et les différents comportements dysfonctionnels pouvant se manifester.
Dans une démarche d’amélioration continue de la qualité, on pourrait s’attendre à ce que l’organisation physique des
lieux :








favorise l’ouverture vers le monde extérieur (liens sociaux et familiaux) ;
favorise un milieu résidentiel (lieux accueillants, chaleureux et personnalisés) ;
élimine les contraintes architecturales (maintien de l’autonomie) ;
respecte les besoins fondamentaux (intimité de la personne) ;
soutienne l’intervention (diminue le stress, l’agitation, l’agressivité) ;
favorise le travail (conditions pour maintien de la santé et de la sécurité du personnel) ;
facilite la réalisation d’objectifs cliniques (regroupement de clientèles) ;
s’adapte aux besoins de la clientèle (milieu flexible et adaptable).
Dans une perspective de qualité, le développement durable dans le domaine de la santé est également devenu
réalité. Pourquoi ? Parce que les établissements de santé sont :






de gros consommateurs d’énergie ;
des producteurs de déchets ;
des sources de pollution;
des acheteurs de gros volumes ;
des promoteurs de santé ;
des acteurs économiques importants.
Les établissements sont concernés par le développement durable, c’est pourquoi le CSSS-IUGS favorise le
développement durable en santé par la mise en place de mécanismes et d’outils de promotion et d’expérimentation.
9. Santé et services sociaux Québec. Un milieu de vie de qualité pour les personnes hébergées en CHSLD ― Orientations
ministérielles. 2003. p. 20
32
LA CONCLUSION
Le programme intégré d’amélioration continue de la qualité des soins et des services du CSSS―IUGS repose sur la
mobilisation de tous les intervenants quelle que soit la fonction exercée. Le client est NOTRE raison d’être et les
ressources humaines constituent la ressource la plus importante pour répondre aux besoins de nos différentes
clientèles.
Chaque personne s’applique, au quotidien, à faire mieux et à le faire avec PASSION. Cette passion est présente
partout dans l’organisation. Elle s’exprime en « passion pour les personnes que nous servons, passion de la qualité,
passion de la compétence, et elle s’ingénie à créer, maintenir, restaurer et promouvoir la santé 10.»
L’AQESSS propose les quatre conditions de réussite suivantes pour la mise en place d’une démarche intégrée de la
qualité.
 Investir dans une culture de qualité
Une culture de la qualité passe par :
 l’écoute du client,
 une démarche participative, un travail d’équipe,
 l’évaluation, la remise en question,
 une bonne communication, la diffusion et la valorisation.
 Instaurer une gouvernance optimale et miser sur un leadership mobilisateur
L’amélioration continue de la qualité est considérée comme un enjeu de la planification stratégique.
 Assurer les ressources nécessaires
La structure d’encadrement permet d’assurer et d’intégrer les activités reliées à la qualité.
 Innover en utilisant des méthodes et des outils
 En s’appuyant sur la recherche et l’expérience, les gestionnaires, le personnel et les médecins intègrent les
innovations thérapeutiques et technologiques et améliorent l’organisation du travail, des soins et des
services.
 Les outils tels que l’audit interne, l’analyse prospective et l’analyse des causes souches en gestion des
risques, permettent d’identifier un problème et de mettre en place des solutions créatives.
« Notre monde se caractérise par sa fixation sur le moment présent, comme si rien
d'autre n'existait. Pourtant le présent est tellement plus motivant, plus invitant et plus
prometteur si nous laissons l'amélioration continue l'habiter. Il nous faut suggérer de
nouvelles façons de faire et d'innover de manière à susciter la participation volontaire à
agir de tous les intervenants. De cette façon il sera possible de créer un mouvement
d'ensemble cohérent qui nous permettra d'avancer sur cette route où seules les forces
gagnantes unifiées ont place11.»
10. CSSS-IUGS. Plan stratégique 2006-2011. 2006, p. 3.
11. Michel Leclair. La Chronique Qualité totale, 2007.
33
LE GLOSSAIRE
L'ACCESSIBILITÉ
Les soins et les services sont rendus au bon endroit et au bon moment, en se fondant sur les besoins de l'usager et
de sa famille.
L'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SERVICES
Elle s'appuie sur une philosophie de gestion visant à répondre aux besoins et à surpasser les attentes des usagers
en se servant d'un processus systématique d'identification et d'amélioration de tous les aspects des soins et des
services offerts. Les attentes des usagers relèvent davantage des valeurs, des croyances, des espoirs, des souhaits
ou du goût d'une personne pour une chose plutôt que pour une autre. L'attente naît d'une promesse de service ou
l'idée qu'on se fait d'un service et correspond à ce que l'on escompte recevoir quand on transige avec le personnel
de l'établissement. On nomme évaluation de la satisfaction, les études qui servent à les identifier. Les plans d'écarts
à améliorer découlent de ces études.
LA CULTURE JUSTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ
La culture encourage et développe les connaissances, les compétences et l’engagement de l’ensemble des
dirigeants, des gestionnaires, des professionnels de la santé, du personnel et des patients en vue d’offrir des soins
sécuritaires. Les occasions d’améliorer proactivement la sécurité des soins sont constamment saisies et des
mesures sont prises pour y donner suite. La culture favorise l’apprentissage à partir des événements indésirables et
des accidents évités de justesse pour renforcer le système, et, au besoin, soutient et sensibilise les professionnels
de la santé et les patients pour aider à éviter que des événements semblables se reproduisent. Les intérêts des
patients et des professionnels de la santé sont protégés.
LES BESOINS DE L'USAGER
Ils se définissent comme un écart de résultat entre ce qui est la situation actuelle (satisfaisante ou problématique ou
inconfortable) et ce qui devrait être (situation désirée, bien-être anticipé). Un écart mesurable entre un état actuel et
un état souhaité. L'étude de ces écarts identifiés entre la situation actuelle et la situation souhaitée répond à
l'évaluation des besoins des usagers qui va permettre de mettre au point une liste de priorités parmi ces écarts à
améliorer. Le développement des programmes de clientèles reposent sur ces outils. Le CCASS définit la notion de
besoin et d'attente de la façon suivante: exigence d'ordre physiologique, psychologique ou social en vue d'obtenir le
bien-être des usagers. Les besoins peuvent être ou non perçus ou exprimés par la personne dans le besoin. On doit
les différencier des demandes (attentes), qui sont des désirs exprimés, et pas nécessairement des besoins.
LE CHEMINEMENT CRITIQUE OU LE SUIVI SYSTÉMATIQUE
Outils de gestion qui servent à obtenir des résultats de meilleure qualité à un coût moindre en cernant et en plaçant
dans l'ordre les soins que l'on donne ordinairement ou qu'on devrait donner à un regroupement particulier d'usagers.
LE CLIENT
Le bénéficiaire immédiat des soins ou des services offerts par l'organisation. Les termes « usagers », « clients » et
« résidents » sont également utilisés.
L'EFFICACITÉ
Les interventions, les soins ou les services contribuent à atteindre les résultats visés. Faisons-nous les bonnes
choses pour l'usager ?
34
L'EFFICIENCE
L'atteinte du résultat visé avec le moins de ressources possible. Le vocable efficience peut être considéré comme
un terme générique englobant les concepts de productivité et de rendement. Avons-nous optimalisé l'utilisation des
ressources et les résultats pour les efforts donnés ?
L'ÉQUITÉ
C'est un concept qui englobe la plupart des concepts abordés précédemment. On peut en effet parler d'équité en
regard de l'efficacité, l'efficience (productivité ou rendement), la disponibilité ou l'accessibilité, en considérant l'une
ou l'autre des dimensions identifiées précédemment. On peut mesurer l'équité si au préalable on s'est donné des
objectifs d'équité mesurables.
L'ÉVALUATION DU RENDEMENT
L'utilisation d'outils et de techniques pour quantifier les processus et résultats. Élaboration de tableaux de bord et
de points de contrôle.
LA QUALITÉ DE VIE
Les soins et les services revêtent l'ensemble des dimensions de la qualité. A-t-on donné un sens en rapport avec la
qualité de vie et le bien-être à l'usager et à sa famille? Au delà de la productivité, de la qualité, de la santé, la
qualité de la vie pour la clientèle hébergée est fondamentale.
L'OBJECTIF
Mesure concrète et mesurable prise pour atteindre les buts fixés (CCASS). Les objectifs sont à la technique ce que
les finalités sont à l'art. Si l'on veut réintroduire la vie dans les institutions, il faut veiller à ce que, au-dessus des
objectifs vérifiables, il existe des finalités invérifiables. Des rapports humains cordiaux et respectueux, voilà une
finalité, qui n'est pas aussi banale qu'on peut le croire.
LA PERTINENCE
Les soins et les servies sont appropriés aux besoins de l'usager et sont fondés sur des normes établis. Ils sont
recherchés en termes de sécurité et d'utilisation judicieuse des ressources. Assez souvent, on utilise le seul terme
de pertinence pour désigner les notions d'efficience, d'efficacité, de sécurité et d'équité.
LA QUALITÉ
C'est plus que du faire, c'est de l'être. Concrètement, la qualité est une stratégie d'établissement qui préconise une
approche client.
LA SÉCURITÉ
Les risques possibles d'une intervention ou de l'environnement sont évités ou réduits. La valeur ajoutée, c'est la
confiance envers les intervenants qui fait que les usagers reconnaissent l'établissement pour sa renommée. On ne
doit pas viser la réalisation des attentes des usagers et leur satisfaction par les services offerts: on doit dépasser
leurs attentes et viser plus que leur simple satisfaction en recherchant leur enchantement et leur enthousiasme
dans le but de créer un climat de confiance propice à l'autonomie et à l'appropriation des soins.
35
LES RÉFÉRENCES
ACIS. Principes et cadre de la collaboration interdisciplinaire dans les soins de santé primaires, 2005.
Agence de la santé et services sociaux de l’Estrie. Cadre de référence sur le modèle intégrateur de la qualité des soins et des
services en Estrie, 2010.
ANAES. Mise en place d’un programme d’amélioration continue de la qualité dans un établissement de santé , 1996.
AQESSS. Guide de la gestion intégrée de la qualité, 2009.
AQESSS. Pour une gestion intégrée de la qualité (survol des notions abordées dans le Guide sur la gestion intégrée de la qualité),
2010.
AQESSS, (2011) Rapport d’évaluation globale et intégrée de la performance
BRUN, Jean-Pierre, DUGAS, Ninon (2002). Centre d’expertise en gestion des ressources humaines, La reconnaissance au travail : une
pratique riche de sens.
BROUSSELLE, ASTRID, CHAMPAGNE, FRANÇOIS, CONTADRIOPOULOS, ANDRÉ-PIERRE ET ZULMIRA HARTZ, L’évaluation : concepts et
méthodes, Les Presses de l’Université de Montréal, 2009, 300 pages.
CHA. Programme d’amélioration continue de la qualité des soins et services, 2004.
CONTANDRIOPOULOS, André- Pierre, POMEY, Marie –Pascal, (2006) Réflexion sur la qualité des services de santé et de services
sociaux et sur sa gestion, novembre 2006
CSSS du Grand Littoral. Programme d’amélioration continue de la qualité des soins et services, 2006.
CSSS de Bordeaux-Cartierville-Saint-Laurent, Programme de gestion intégrée de la qualité, 2011
CSSS–IUGS. Plan stratégique 2006-2011, 2006, 71 pages et Plan stratégique abrégé, 2006.
CSSS Jeanne-Mance. La qualité au programme-cadre conceptuel, 2009.
CSSS Nord de Lanaudière. La démarche qualité ―Programme cadre d’amélioration continue de la qualité, 2005.
CSSS de la Vieille Capitale. Cadre de référence sur l’amélioration continue de la qualité, 2008.
HÔPITAL DU SACRÉ-CŒUR. Programme intégré de la qualité des services, 2007.
MSSS. Un milieu de vie de qualité pour les personnes hébergées en CHSLD – Orientations ministérielles, 2003.
MSSS. L’amélioration de la qualité du milieu de vie en hébergement et en soins de longue durée, 2006.
OUAKNINE, Léon. Une démarche stratégique d’amélioration de la qualité des services de santé. De quelques conditions nécessaires
mais non suffisantes, 2000.
SANTÉ-CANADA (2000). En quête de qualité dans les soins de santé canadiens amélioration continue de la qualité, 2000.
En ligne : http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/qual/2000-qual/reshape-refonte_2-fra.php
P:\DÉAQ\DÉAQ\AMÉLIORATION CONTINUE
DE LA QUALITÉ\PROGRAMME INTÉGRÉ-AMÉLIORATION-QUALITÉ-SERVICES\CSSS-IUGS\PROGRAMME\VERSION FINALE\PACQ-Version 29
novembre 2011.doc
36
37