Feuille de demande générale

Nom:
Sexe: M
Prénom:
Nom jeune fille/
Répondant légal:
NPA:
A faxer
Né(e) le:
A tél.
iPhone
ETIQUETTE
Téléphone:
Urgence
Localité:
Réf. Méd.:
sachet rouge
Rés. pour le:
Assurance:
Copies:
à
430940020009
Rue:
F
h.
Patient
Dr
Remarques / Renseignements cliniques:
Analyse 1
Analyse 2
Analyse 4
Analyse 5
URAT
Acide urique
HÉMATOLOGIE
HEM2
UREE
Urée
Hémogramme II (FSS)
HEM5
CREA
Créatinine
Hémogramme V (FSC)
RET
CYSC
Réticulocytes
Cystatine C
VS
ANGIO
Vitesse de sédimentation
Enzyme de conv. Angio. (ACE)
ELHB
Electrophorèse de l'Hb 11+12
Electrolytes & oligoéléments
NA
+Ferritine et CRP
Sodium
K
+ diag. mol. si nécessaire
Potassium
11+12
ELHB
Electro. Hb
+ Ferr. + CRP CL
Chlorure
11+12
CA
ATHAL
α -Thalassémie (diag. mol.)
Calcium total
BTHAL
Calcium corrigé (+ Albumine)
β -Thalassémie (diag. mol.)11+12 CAC
CO2
G6PD
Bicarbonates
G-6-PDH11
PARSG
Phosphates
Malaria / parasites sanguins 14 PHOS
MG
HEMO
Magnésium
Hémochromatose (PCR) 11
MGE
Magnésium érythrocytaire
IMMUNO-HÉMATOLOGIE 9
ABOBBC
Cuivre
Groupe sang. n.-né + Coombs CUI
ZN
ABOP
Zinc (min. 1 ml)
Groupe sanguin + carte
2
AMMO
AIRR
Ammonium
Rech. ac. irréguliers (7 ml)
CD
Coombs direct
Anémie
BMAR
AGFR
Agglutinines froides 5+9
Bilan martial+ coeff. sat. & c. fix.
FER
Fer
COAGULATION
FERR
TP
Ferritine
TP-Quick
TRAN
PTT
Transferrine
aPTT
RTRAN
FBG
Récepteur sol. transf.
Fibrinogène
B12HTC
DDI
Vit. B12 + HoloTC si nécess.
D-Dimères
VITB12
FVW
Vitamine B12
Facteur von Willebrand
11 et
BTHRO
Holotranscobalamine (B12 active)
Bilan de thrombophilie 3 tubes HOLOTC
FOL
AT3F
Folates (Vitamine B9)
Antithrombine III 3
3
EPO
PRCF
Erythropoïétine (EPO)
Protéine C 3
PRSL
Protéine S 3
Cardio-vasculaire
BCARD
RPRC
Résist. à la prot. C activée
Bilan cardiaque
FVM
Facteur V mutation (Leiden)11 CKMB
CK-MB (massique)
TROP
FIIM
Facteur II mutation 11
Troponine
PROBNP
APL
NT-pro BNP
Ac Anti-phospholipides
BLI
ACL
Bilan lipidique
Ac Anti-coagulant lupique
CHOL
ACARD
Cholestérol total
Ac Anti-cardiolipines
AB2GP1
HDL
Cholestérol HDL
Ac Anti-β2 GP1
LDL
Cholestérol LDL
BIOCHIMIE
TRIG
Triglycérides
Enzymes & métabolisme
LDLOX
ASAT
LDL oxydé 3
GOT/ASAT
APOA1
ALAT
Apolipoprotéine A1
GPT/ALAT
APOB
GGT
Apolipoprotéine B
GGT
LPA
PAL
Lipoprotéine (a)
Phosphatase alcaline
HOMO
LDH
Homocystéine 3
LDH
BTD
Bilirubine totale + directe
Métabolisme des glucides
GLUF
BILT
Bilirubine totale
Glucose à jeun
BILD
Bilirubine directe (conjuguée) GLUPP
Glucose post prandial
BILL
HBA1C
Bilirubine libre
Hb glyquée (HbA1c)
13
CDT
HG75
CDT
Hyperglycémie prov. (75g)
ETHAN
HOMA
Alcool (Ethanol)
HOMA (Glucose + Insuline)
AMYL
INSU
Amylase
Insuline
AMYLP
Amylase pancréatique
PEPC
Peptide C
LIP
Lipase
FRUC
Fructosamine
CK
LACT
CK totale
Lactate
juste
faux
Tube sérum (gel)
Tube fluoré
Tube EDTA
H
M
M
08.09.2016, 14:03:15
Au patient (papier)
Au médecin
Autre:
Sérothèque
Prise de sang au labo
Date de prélèvement:
Prise de sang à domicile
J J M M A A à: H
E-facture envoyée à la caisse maladie (si accord avec elle). Si autre, cochez SVP:
Analyse 3
Analyse 6
β-HCG (marqueur)
Métabolisme phospho-calcique HCGM
NSE
CAC
Calcium corrigé
NSE
PSAD
PHOS
Phosphates
PSA Dépistage (+libre si néc.)
PSAS
CTX
β -Crosslaps 3
PSA suivi (sans libre)
SCC
PALOS
PAL osseuse
SCC
TGM
PTH
PTH (intacte)
Thyroglobuline (Marqueur)
TPA
VITD25
25-OH-Vitamine D
TPA (min. 1 ml)
VITD125
1-25-di-OH-Vit D
Protéines - Inflammation
ENDOCRINOLOGIE
PROT
Protéines totales
Thyroïde
ALB
THY
Bilan thyroïdien
Albumine
CRP
TSH
TSH
Protéine C-réactive
ASLO
T4 libre
Anti-streptolysine O ASLOT4L
IGA
TSH (T4 libre si néc.)
TSHD
Immunoglobulines A
IGG
TSH sous ttt L-T4
TSHTT
Immunoglobulines G
IGM
T3L
T3 libre
Immunoglobulines M
IGGSC
T3T
T3 totale
Sous-classes IgG
ELPR
Ac Anti-récepteurs de la TSH
Electrophorèse des prot. ARTSH
ATHYR
IMEL
Ac Anti-thyroïdiens (TPO-TG)
Immunofixation
RKLL
Thyroglobuline
Chaînes Kappa/Lambda TG
CRYO
Cryoglobuline 5
Fertilité
PROCT
Procalcitonine (PCT)
Dernières règles: J
J M M A A
OROSO
HCG
Orosomucoïde
β-HCG
HAPTO
TGROSS
Haptoglobine
Test de grossesse urinaire
C3
BH
Complément C3
Bilan hormonal
C4
EST
Complément C4
Estradiol
CH50
Complém. total (CH-50)3 FSH
FSH
PP
LH
Profil d'orientation
LH
Profil immunitaire
PRG
PPIMM
Progestérone
Profil inflammatoire
PROL
PPINF
Prolactine 10
Profil nutritionnel
AMH
PPNUT
AMH (h. anti-Mullérienne)
ANDRO
Androstènedione
Vitamines
DHEAS
DHEA-S
VITA
Vitamine A 4
(4 ml
DHT
DHT (dihydrotestostérone)sang)
VITD25
25-OH-Vitamine D
17OHPRO
17-OH-Progestérone
VITD125
1-25-di-OH-Vit D
SHBG
SHBG
VITE
Vitamine E 4
TEST
Testostérone
VITB1
Vitamine B14
TESTL
Testostérone libre
VITB6
Vitamine B6
B12HTC
Vit. B 12 + HoloTC si nécess. Cortico-surrénales
CORTM
VITB12
Vitamine B12
Cortisol 8h
HOLOTC
Holotranscobalamine (B12 active) CORT
Cortisol
TDEX
FOL
Folates (Vitamine B9)
Cortisol freiné (dexaméth.)
TSYN
Cortisol stimulé (Synacthène)
Marqueurs tumoraux
ACTH
AFPM
ACTH (2ml pl. cong.) 2
AFP
B2MG
β2 Microglobuline
Autres
CA125
ALDOS
CA 125
Aldostérone
HE4
HGH
HE4 + ROMA
HGH (hormone de croissance)
CA153
IGF1
CA 15-3
IGF-1
CA199
IGFBP3
CA 19-9
IGF-BP3
CA724
CA 72-4
2
CALCI
Autres analyses
Calcitonine
CEA
ASAISIR
CEA
CYF211
CYFRA 21-1
ASAISIR
GAST
Gastrine 2
ASAISIR
Tube citraté 1+9
Tube citraté 1+4
SÉROLOGIE
Infections actives
Hépatites virales
Parasitologie
Bilans helminthiases
Screening hépatites A/B/C
VHABC
(VHA Ig,IgM;Ag HBs;Anti-HBs;
Adénovirus
Anti-HBc;VHC)
GRIF
B. henselae griffe de chat
BORR
VHA
Borréliose de Lyme
Hépatite A screening
IVHA
BRUC
Brucellose (Bang)
Hépatite A immunité (IgG)
CAMP
VHBCH
Campylobacter
Hépatite B screening
(Ag HBs;Anti-HBs;Anti-HBc)
CHPN
Chlam. pneumoniae
CMV
Cytomégalovirus (CMV) PHB
Hépatite B avant vaccination
APV
ENTE
Entérovirus
Hépatite B après vaccination
VHBAI
MONO
Epstein-Barr Virus
Hépatite B aiguë
FI3
(Ag HBs; Anti-HBc)
Fièvre de 3 jours (HHV6)
HEPB
FIQ
Fièvre Q
Hépatite B complète
HEPY
HBSAG
Helicobacter pylori
Antigène HBs
HERP
HBEAG
Antigène HBe
Herpès simplex 1 + 2
HBCT
GRIP
Anticorps Anti-HBc
Influenza A/B
MYPN
Anticorps Anti-HBc IgM
Mycoplasma pneumoniae HBCM
HBEG
OREI
Oreillons
Anticorps Anti-HBe
HBSG
PARV
Parvovirus B19
Anticorps Anti-HBs
VHBV
RICK
Rickettsioses
Virémie VHB (PCR) 3+9
VHC
ROUG
Rougeole
Hépatite C screening
VHCV
RUBE
Rubéole
Virémie VHC (RT-PCR) 3+9
VHCG
TOXO
Génotype VHC 3+9
Toxoplasmose
VARI
Varicelle/Zona (Zoster)
VIH
Virus Immunodéficience Humaine
VIH 1+2 (dépistage)
VIH
DENG
Dengue
VIH 1+2 (dépistage)
CHIK
HIVS
Chikungunya
Suivi VIH1 PCR CD3/4/83+9
ZIKA
Zika virus sérologie
Indiquer le traitement SVP
ZIKAS
LY348
Typage lym. CD3/CD4/CD8 3+9
Zika virémie PCR
HIVPCR
ZIKAU
Virémie VIH1 (RT-PCR)3+9
Zika Urine PCR
Traitement:
Vaccination / Immunité (IgG)
IDIPH
Diphtérie IgG
IHAEM
Haemophilus IgG
IOREI
Oreillons IgG
IST
IPNEU
MST
Pneumocoques IgG
MST/IST
VIH
IPOLI
Poliomyélite IgG
VIH 1+2 (dépistage)
CHTR
IRAGE
Rage IgG
Chlamydia trachomatis
VHBCH
IROUG
Rougeole IgG
Hépatite B screening
IRUBE
HERP
Rubéole IgG
Herpès simplex 1+2
TREP
ITETA
Tétanos IgG
Trépanomatoses - Syphilis
IVARI
Varicelle / Zona IgG
(Ig + VDRL + IgM)
VDRL
VDRL
Tests épreuves
MTUQ
Autres
QuantiFERON-TB Gold 6
MTUB
ASAISIR
T-Spot.TB 1
HELPY
ASAISIR
Helicobacter pylori 6
(test respiratoire)
ADEN
INTLACR
Intol. au lactose (test resp.) 6
Dépistage sans séjour tropical POIDS.cli
Poids patient(e):
TAILLE.cli
(Anguillulose, Toxocarose,
Taille patient(e):
INTLAC
Trichinose, Distomatose,
Intol. au lactose (mutation) 11
Echinococcoses)
TLAC
Test au lactose 13
APSETR
AFACT
Dépistage après séjour
Ac Anti-facteur intrinsèque
AMSK
tropical (idem ci-dessus +
Profil screen, AMSK
AMITO
Filarioses, Schistosomiases)
Ac Anti-mitochondries
AMUL
Autres parasitoses
Ac Anti-muscles lisses
ACELP
AMIBIA
Ac Anti-cellules pariétales
Amibiase invasive
ECHINO
DIABE
Diabète
Echinococcoses
MALARI
Ac Anti-GAD
Malaria (Sérol. rétrospective) AGAD
TOXOCA
APANC
Ac Anti-îlots de Langerhans
Toxocarose
AIA2
TRYAFR
Ac Anti-IA2
Trypanosomiase africaine
TRYAME
Trypanosomiase améric. (Chagas)
Auto-anticorps divers
Autre(s):
ASAISIR
ANCA
ANCA (Ac Anti-cytoplasme des PN)
ALKM
IMMUNOLOGIE/AUTO-IMMUNITÉ
Ac Anti-microsomes foie, rein (LKM)
AEPI
Rhumatologie
Ac Anti-épiderme
ANUCL
AMUS
Ac Anti-muscles striés
Ac anti-nucléaires (FAN)
AENA
ARACH
Ac Anti-récepteurs de
Profil screen, ENA
AENAD
l'acéthylcholine
Ac anti-ENA (détail)
ASSA
Ac Anti-SSA
MÉDICAMENTS
ASSB
Ac Anti-SSB
Posologie:
ARNP
Ac Anti-RNP
SASETR
Ac Anti-SM
Ac Anti-SCL 70
Ac Anti-Jo1
Ac Anti-nucléosomes
Ac Anti-ADN natif
Polyarthrite rhumatoïde
Facteurs rhumatoïdes
Ac Anti-CCP
Antistreptolysine O (ASLO)
HLA-B27
ASM
ASCL
AJO
ANUC
AADN
PR
FR
ACCP
ASLO
B27
!!!
Sauf exception,
lesexception,
médicaments
ATTENTION
!!! Sauf
sont
dosés au tauxsont
résiduel
les médicaments
dosés au taux
(juste avant la prise suivante) !!!
résiduel
AMIO
CARB
CLOZ
DIGO
ESCI
FLUOX
LAMO
LI
Hépato-gastro-entérologie
MC
MIRT
Maladie coeliaque
ATRAN
Ac Anti-transglutaminase IgA PHENY
QUET
(+IgA tot.)
RISPE
AGLI
Ac Anti-gliadine (IgA + IgG)
ATRANG
Ac Anti-transglutaminase IgG TACRO
AENDO
Ac Anti-endomysium (IgA + IgG) VALP
VENLA
MCR
Régime dès:
HLAMC
HLA-DQ2 / HLA-DQ8 11
Autre(s):
ELAS
Elastase pancréatique (selles) ASAISIR
CALPRO
ASAISIR
Calprotectine (selles)
Amiodarone (Cordarone®)
Carbamazépine (Tegretol®)
Clozapine (Leponex®)
Digoxine
Escitalopram (Cipralex®)
Fluoxétine (Fluctine®)
Lamotrigine (Lamictal®)
Lithium
Mirtazapine (Remeron®)
Phénytoïne (Phenhydan®)
Quétiapine (Seroquel®)
Rispéridone (Risperdal®)
Tacrolimus, FK506 (Prograf®)
Valproate
Venlafaxine (Efexor®)
URINES
Spot
24h
Spot
Urine 24h
Volume:
Recueil du
à
h.
au
à
h.
____U
Spot urinaire
Chimie urinaire
GLU_
_ _ _ _ 24
Spot
24h
ml
MG_
OXAL_
PHOS_
K_
NA_
UREE_
AMYL_
CA_
CL_
CITR_
CREA_
CLCREA
Spot
Glucose
Magnésium
Oxalates 7+8
Phosphore
Potassium
Sodium
Urée
Protéines
PROF_
ALB_
Acide urique
PROT_
α - amylase
IMEL_
Calcium
BJ_
Chlore
IMEL_
Citrate
KL_
Créatinine
Clairance créat. (+sérum)
URAT_
24h
Profil urinaire
(Micro) Albumine
Protéines totales
Immunofixation
Bence Jones
Immunofixation
Kappa / Lambda libres
24h
Spot
Divers
Recherche de drogues
CALC
AMPHE
Calcul urinaire
Amphétamines
BARBI
Endocrinologie
Barbituriques
TGROSS
BENZO
Benzodiazépines
Test de grossesse
17CS_
CANN
Cannabis
17-cétostéroïdes
17OHCS_
COCA
Cocaïne
17-OH-corticostéroïdes
COTI
CORT_
Cortisol libre
Cotinine
PYRCRU
Ecstasy (MDMA)
Pyridinolines (2e urine matin) ECSTA
META_
LSD
Métanéphrines et Norméta. 7 LSD
ALDO_
METHA
Méthadone
Aldostérone
HIA_
OPIA
Opiacés
Acide 5 OH-indolacétique 7
VMA_
Acide vanilmandélique (VMA)7
CATE_
MICROBIOLOGIE
Catécholamines 7
U2UCUL
ADA_
Culture aérobie
Acide d -aminolévulinique 4
U2USED
PORPHO_
Sédiment
Porphobilinogène 4
U2UBAN
PORPHY_
Chimie bandelette
Porphyrines (profil) 4
Le catalogue des analyses renseigne sur les méthodes et les lieux de réalisation des analyses, ainsi que sur les conditions de prélèvements;
vous pouvez obtenir un login auprès de votre laboratoire et l’appeler en cas de questions.
Légende:
1 Prélèvement au laboratoire indispensable
2 Centrifuger, décanter et congeler immédiatement ou 1
3 Acheminement rapide au laboratoire (demander coursier urgent)
ou 2 ou 1
4 Conserver à l'abri de la lumière dès le prélèvement
5 Laisser le sang natif coaguler 2h à 37°C (étuve) avant acheminement
ou centrifugation
6 Demander le matériel adéquat au laboratoire
7 Récolte d'urine sur HCl (disponible au laboratoire)
8 Régime: se référer aux informations du catalogue des analyses
9 Grand tube
10 20 min de repos avant la prise de sang
juste
faux
Tube sérum (gel)
Tube EDTA
11 Consentement éclairé relatif aux analyses génétiques diagnostiques:
(Formulaire patient disponible sur notre site internet): J'ai dûment expliqué
la procédure de l'analyse génétique à la personne nommée ci-dessus,
y compris les limites, et répondu aux questions qu'elle souhaitait poser.
Merci de cocher pour confirmer le consentement du patient:
Signature du médecin demandeur:
12 Origine géographique:
13 Protocole fourni sur demande ou disponible dans le catalogue en ligne
14 Malaria: Lieu de séjour:
Durée:
Date du retour:
Recherche de
parasite particulier:
Récipient urines
Se renseigner au laboratoire
Kit spécial
Tube citraté 1+9
Tube fluoré
Tube citraté 1+4
Pot selles
02_Générale version 9.1 / 430940020009 / 08.09.2016 / col