Feuille de demande générale

Nom:
Sexe: M
Prénom:
Nom jeune fille/
Répondant légal:
NPA:
A faxer
Né(e) le:
A tél.
iPhone
ETIQUETTE
Téléphone:
Urgence
Localité:
Réf. Méd.:
sachet rouge
Rés. pour le:
Assurance:
Copies:
à
430940061002
Rue:
F
h.
Patient
Dr
Remarques / Renseignements cliniques:
Analyse 1
Analyse 2
Analyse 4
Analyse 5
URAT
Acide urique
HÉMATOLOGIE
HEM2
UREE
Hémogramme II (FSS)
Urée
HEM5
CREA
Hémogramme V (FSC)
Créatinine
RET
CYSC
Réticulocytes
Cystatine C
VS
ANGIO
Vitesse de sédimentation
Enzyme de conv. Angio. (ACE)
ELHB
Electro. Hb11+12 + Ferr. + CRP Electrolytes & oligoéléments
NA
G6PD
G-6-PDH 11
Sodium
PARSG
Malaria / parasites sanguins 14 K
Potassium
CL
HEMO
Hémochromatose (PCR) 11
Chlorure
CA
Calcium total
9
CAC
Calcium corrigé (+ Albumine)
IMMUNO-HÉMATOLOGIE
ABOBBC
Groupe sang. n.-né + Coombs CAI
Calcium ionisé
CO2
ABOP
Groupe sanguin + carte
Bicarbonates
PHOS
AIRR
Rech. ac. irréguliers (7 ml)
Phosphates
MG
CD
Coombs direct
Magnésium
5+9
MGE
AGFR
Agglutinines froides
Magnésium érythrocytaire
CUI
Cuivre
ZN
Zinc (min. 1 ml)
COAGULATION
AMMO
TP
Ammonium 2
TP-Quick
PTT
Anémie
aPTT
BMAR
FBG
Bilan martial + coeff. sat. & c. fix.
Fibrinogène
FER
DDI
Fer
D-Dimères
FERR
FVW
Ferritine
Facteur von Willebrand
11 et
BTHRO
Transferrine
Bilan de thrombophilie 3 tubes TRAN
RTRAN
AT3F
Antithrombine III 3
Récepteur sol. transf.
VITB12
PRCF
Protéine C 3
Vitamine B12
HOLOTC
PRSL
Protéine S 3
Holotranscobalamine (B12 active)
FOL
RPRC
Résist. à la prot. C activée
Folates (Vitamine B9)
FVM
Facteur V mutation (Leiden)11 EPO
Erythropoïétine (EPO) 3
FIIM
Facteur II mutation 11
Cardio-vasculaire
TROPI
APL
Troponine I
Ac Anti-phospholipides
PROBNP
ACL
NT-pro BNP
Ac Anti-coagulant lupique
BLI
ACARD
Ac Anti-cardiolipines
Bilan lipidique
AB2GP1
CHOL
Cholestérol total
Ac Anti-β2 GP1
HDL
Cholestérol HDL
LDL
Cholestérol LDL
BIOCHIMIE
TRIG
Triglycérides
Enzymes & métabolisme
Apolipoprotéine A1
ASAT
APOA1
GOT/ASAT
ALAT
APOB
Apolipoprotéine B
GPT/ALAT
GGT
LPA
Lipoprotéine (a)
GGT
PAL
HOMO
Homocystéine 3
Phosphatase alcaline
LDH
Métabolisme des glucides
LDH
BTD
GLUS
Glucose à jeun (sérum)
Bilirubine totale + directe
BILT
GLUF
Glucose à jeun (tube fluoré)
Bilirubine totale
BILD
Glucose post prandial
Bilirubine directe (conjuguée) GLUPP
BILL
HBA1C
Hb glyquée (HbA1c)
Bilirubine libre
CDTHPLC
HGG75
Hyperglycémie prov. (75g)13
CDT
ETHAN
HOMA
HOMA (Glucose + Insuline)
Alcool (Ethanol)
AMYL
INSU
Insuline
Amylase
AMYLP
PEPC
Peptide C
Amylase pancréatique
LIP
FRUC
Fructosamine
Lipase
LACT
CK
Lactate
CK totale
juste
faux
Tube sérum (gel)
Tube fluoré
Tube EDTA
H
M
M
06.12.2016, 08:02:27
Au patient (papier)
Au médecin
Autre:
Sérothèque
Prise de sang au labo
Date de prélèvement:
Prise de sang à domicile
J J M M A A à: H
E-facture envoyée à la caisse maladie (si accord avec elle). Si autre, cochez SVP:
Analyse 3
Analyse 6
β-HCG (marqueur)
Métabolisme phospho-calcique HCGM
NSE
CAC
NSE
Calcium corrigé
PSAD
PHOS
PSA Dépistage (+libre si néc.)
Phosphates
PSAS
CTX
β -Crosslaps 3
PSA suivi (sans libre)
ISPAL
SCC
Electrophorèse de la PAL SCC
TGM
PTH
Thyroglobuline (Marqueur)
PTH (intacte)
TPA
VITD25
TPA (min. 1 ml)
25-OH-Vitamine D
VITD125
1-25-di-OH-Vit D
OSTEO
Ostéocalcine 2
ENDOCRINOLOGIE
Protéines - Inflammation
Thyroïde
PROT
THY
Protéines totales
Bilan thyroïdien
ALB
TSH
TSH
Albumine
CRP
T4L
T4 libre
Protéine C-réactive
ASLO
T4T
T4 totale
Anti-streptolysine O
IGA
T3L
T3 libre
Immunoglobulines A
IGG
T3T
T3 totale
Immunoglobulines G
IGM
ARTSH
Ac Anti-récepteurs de la TSH
Immunoglobulines M
ATHYR
IGE
Ac Anti-thyroïdiens (TPO-TG)
IgE totales
TG
IGGSC
Thyroglobuline
Sous-classes IgG
ELPR
Electrophorèse des prot.
IMEL
Immunofixation
Fertilité
RKLL
Chaînes Kappa/Lambda Dernières règles: J J M M A A
CRYO
HCG
Cryoglobuline 5
β-HCG
PROCT
BH
Procalcitonine (PCT)
Bilan hormonal
OROSO
EST
Orosomucoïde
Estradiol
HAPTO
FSH
Haptoglobine
FSH
C3
LH
Complément C3
LH
C4
PRG
Complément C4
Progestérone
3
CH50
Complém. total (CH-50) PROL
Prolactine 10
AMH
PP
Profil d'orientation
AMH (h. anti-Mullérienne)
PPIMM
ANDRO
Profil immunitaire
Androstènedione
PPINF
Profil inflammatoire
DHEAS
DHEA-S
(4 ml
PPNUT
Profil nutritionnel
DHT
DHT (dihydrotestostérone)sang)
17
O
H
PR
O
17-OH-Progestérone
Vitamines
VITA
SHBG
SHBG
Vitamine A 4
VITD25
TEST
Testostérone
25-OH-Vitamine D
VITD125
TESTL
Testostérone libre
1-25-di-OH-Vit D
VITE
Vitamine E 4
Cortico-surrénales
VITB1
CORTM
Vitamine B1 4
Cortisol 8h
VITB6
CORT
Vitamine B6
Cortisol
VITB12
TDEX
Vitamine B12
Cortisol freiné (dexaméth.)
HOLOTC
Holotranscobalamine (B12 active) TSYN
Cortisol stimulé (Synacthène)
FOL
ACTH
Folates (Vitamine B9)
ACTH (2ml pl. cong.) 2
Marqueurs tumoraux
Autres
AFPM
ALDOS
Aldostérone
AFP
B2MG
HGH
HGH (hormone de croissance)
β2 Microglobuline
CA125
IGF1
IGF-1
CA 125
24ROMA
IGFBP3
IGF-BP3
CA 125 + HE4
CA153
CA 15-3
CA199
CA 19-9
Autres analyses
CALCI
ASAISIR
Calcitonine 2
CEA
ASAISIR
CEA
CYF211
ASAISIR
CYFRA 21-1
GAST
Gastrine 2
Tube citraté 1+9
Tube citraté 1+4
SÉROLOGIE
Infections actives
ADEN
Adénovirus
GRIF
B. henselae griffe de chat
24BORR
Borréliose de Lyme
BRUC
Brucellose (Bang)
CAMP
Campylobacter
CHPN
Chlam. pneumoniae
24CMV
Cytomégalovirus (CMV)
ENTE
Entérovirus
MONO
Epstein-Barr Virus
VEBMON
EBV (test rapide)
FI3
Fièvre de 3 jours (HHV6)
FIQ
Fièvre Q
HEPY
Helicobacter pylori
HERP
Herpès simplex 1 + 2
GRIP
Influenza A/B
MYPN
Mycoplasma pneumoniae
OREI
Oreillons
PARV
Parvovirus B19
RICK
Rickettsioses
ROUG
Rougeole
24RUB
Rubéole
VRSFC
RSV (test rapide)
24TOXO
Toxoplasmose
VARI
Varicelle/Zona (Zoster)
24VIH
VIH 1+2 (dépistage)
DENG
Dengue
CHIK
Chikungunya
ZIKA
Zika virus sérologie
ZIKAS
Zika virémie PCR
ZIKAU
Zika Urine PCR
Vaccination / Immunité (IgG)
IDIPH
Diphtérie IgG
IHAEM
Haemophilus IgG
IOREI
Oreillons IgG
IPNEU
Pneumocoques IgG
IPOLI
Poliomyélite IgG
IRAGE
Rage IgG
IROUG
Rougeole IgG
24IRUB
Rubéole IgG
ITETA
Tétanos IgG
IVARI
Varicelle / Zona IgG
24IVHB
Hépatite B IgG
Tests épreuves
MTUQ
QuantiFERON-TB Gold 9
HELPY
Helicobacter pylori 6
(test respiratoire)
Hépatites virales
24VHABC
Screening hépatites A/B/C
24VHA
Hépatite A screening
24IVHA
Hépatite A immunité (IgG)
24VHBCH
Hépatite B screening
Autres parasitoses
AMIBIA
Amibiase invasive
Auto-anticorps divers
ANCA
ECHINO
ANCA
Echinococcoses
MALARI
(Ac Anti-cytoplasme des PN)
Malaria (Sérol. rétrospective)
ALKM
TOXOCA
Ac Anti-microsomes foie,
Toxocarose
(Ag HBs;Anti-HBs;Anti-HBc)
TRYAFR
rein (LKM)
Trypanosomiase africaine
24IVHB
TRYAME
Ac Anti-épiderme
Trypanosomiase améric. (Chagas) AEPI
Hépatite B immunité
24HEPB
AMUS
Ac Anti-muscles striés
Hépatite B complète
Autre(s):
24HBSAG
ASAISIR
ARACH
Ac Anti-récepteurs de
Antigène HBs
HBEAG
l'acéthylcholine
Antigène HBe
24HBCT
Anticorps Anti-HBc
IMMUNOLOGIE/AUTO-IMMUNITÉ
HBCM
Anticorps Anti-HBc IgM
Rhumatologie
ALLERGIE
ANUCL
HBEG
ASR16
Anticorps Anti-HBe
Ac anti-nucléaires (FAN)
Screen ASR16
24HBSG
AENA
ASA20
Anticorps Anti-HBs
Profil screen, ENA
Screen ASA20
VHBV
AENAD
IGE
Virémie VHB (PCR) 3+9
Ac anti-ENA (détail)
IgE tot
24VHC
ASSA
SX1
Hépatite C screening
Ac Anti-SSA
Phadiatop SX1
VHCV
ASSB
Ac Anti-SSB
Virémie VHC (RT-PCR) 3+9
ARNP
VHCG
Ac Anti-RNP
Génotype VHC 3+9
MÉDICAMENTS
AMIO
ASM
Ac Anti-SM
Amiodarone (Cordarone®)
CARB
ASCL
Ac Anti-SCL 70
Virus Immunodéficience Humaine
Carbamazépine (Tegretol®)
3+9 AJO
CLOZ
24VIH
Ac Anti-Jo1
Clozapine (Leponex®)
VIH 1+2 (dépistage)
DIGO
ANUC
HIVS
Digoxine
Ac Anti-nucléosomes
Suivi VIH1 PCR CD3/4/8
ESCI
Escitalopram (Cipralex®)
Ac Anti-ADN natif
Indiquer le traitement SVP 3+9 AADN
FLUOX
PR
T348
Polyarthrite rhumatoïde
Typage lym. CD3/CD4/CD8
Fluoxétine (Fluctine®)
LAMO
FR
VIH1-CR
Facteurs rhumatoïdes
Virémie VIH1 (RT-PCR)3+9
Lamotrigine (Lamictal®)
LI
ACCP
Ac Anti-CCP
Lithium
MIRT
ASLO
Mirtazapine (Remeron®)
IST
Antistreptolysine O (ASLO)
24VIH
B27
PHENY
Phénytoïne (Phenhydan®)
HLA-B27
VIH 1+2 (dépistage)
CHTR
QUET
Quétiapine (Seroquel®)
Chlamydia trachomatis
RISPE
24VHBCH
Hépato-gastro-entérologie
Rispéridone (Risperdal®)
Hépatite B screening
MC
TACRO
HERP
Maladie coeliaque
Tacrolimus, FK506 (Prograf®)
Herpès simplex 1+2
24SYPH
ATRAN
Ac Anti-transglutaminase IgA VALP
Valproate
Dépistage Syphilis / VDRL
VDRL
AGLI
VENLA
Ac Anti-gliadine déamidée
Venlafaxine (Efexor®)
VDRL
Autre(s):
(IgA+IgG)
HLAMC
ASAISIR
HLA-DQ2 / HLA-DQ8
Autres
ELAS
ASAISIR
Elastase pancréatique (selles) ASAISIR
CALPRO
ASAISIR
Calprotectine (selles) 11
11
INTLAC
Intol. au lactose (mutation)
LIQUIDE DE PONCTION
Parasitologie
Origine:
LELE
AFACT
Bilans helminthiases
Éléments (GR, GB, répartition)
Ac Anti-facteur intrinsèque
SASETR
LCRIST
Cristaux
Dépistage sans séjour tropical AMSK
Profil screen, AMSK
AMITO
LALB
Albumine
(Anguillulose, Toxocarose,
Ac Anti-mitochondries
LLDH
AMUL
LDH
Trichinose, Distomatose,
Ac Anti-muscles lisses
ACELP
LPROT
Protéine
Echinococcoses)
Ac Anti-cellules pariétales
APSETR
DIABE
ASAISIR
Autres:
Dépistage après séjour
Diabète
AGAD
tropical (idem ci-dessus +
Ac Anti-GAD
APANC
Filarioses, Schistosomiases)
Ac Anti-îlots de Langerhans
AIA2
Ac Anti-IA2
URINES
Spot
24h
Spot
Urine 24h
Volume:
Recueil du
à
h.
au
à
h.
____U
Spot urinaire
Chimie urinaire
GLU_
_ _ _ _ 24
Spot
24h
ml
MG_
OXAL_
PHOS_
K_
NA_
UREE_
AMYL_
CA_
CL_
CITR_
CREA_
CLCREA
Spot
Glucose
Magnésium
Oxalates 7+8
Phosphore
Potassium
Sodium
Urée
Protéines
PROF_
ALB_
Acide urique
PROT_
α - amylase
IMEL_
Calcium
BJ_
Chlore
IMEL_
Citrate
KL_
Créatinine
Clairance créat. (+sérum)
URAT_
24h
Profil urinaire
(Micro) Albumine
Protéines totales
Immunofixation
Bence Jones
Immunofixation
Kappa / Lambda libres
24h
Spot
Divers
Recherche de drogues
CALC
AMPHE
Calcul urinaire
Amphétamines
BARBI
Barbituriques
Endocrinologie
17CS_
BENZO
Benzodiazépines
17-cétostéroïdes
17OHCS_
CANN
Cannabis
17-OH-corticostéroïdes
COCA
CORT_
Cocaïne
Cortisol libre
PYRCRU
Pyridinolines (2e urine matin) COTI
Cotinine
META_
Métanéphrines et Norméta. 7 ECSTA
Ecstasy (MDMA)
LSD
ALDO_
Aldostérone
LSD
HIA_
METHA
Acide 5 OH-indolacétique 7
Méthadone
VMA_
Opiacés
Acide vanilmandélique (VMA)7 OPIA
CATE_
Catécholamines 7
ADA_
MICROBIOLOGIE
Acide d -aminolévulinique 4
U2UCUL
PORPHO_
Culture aérobie
Porphobilinogène 4
U2USED
PORPHY_
Sédiment
Porphyrines (profil) 4
U2UBAN
Chimie bandelette
Le catalogue des analyses renseigne sur les méthodes et les lieux de réalisation des analyses, ainsi que sur les conditions de prélèvements;
vous pouvez obtenir un login auprès de votre laboratoire et l’appeler en cas de questions.
Légende:
1 Prélèvement au laboratoire indispensable
2 Centrifuger, décanter et congeler immédiatement ou 1
3 Acheminement rapide au laboratoire (demander coursier urgent)
ou 2 ou 1
4 Conserver à l'abri de la lumière dès le prélèvement
5 Laisser le sang natif coaguler 2h à 37°C (étuve) avant acheminement
ou centrifugation
6 Demander le matériel adéquat au laboratoire
7 Récolte d'urine sur HCl (disponible au laboratoire)
8 Régime: se référer aux informations du catalogue des analyses
9 Grand tube
10 20 min de repos avant la prise de sang
juste
faux
Tube sérum (gel)
Tube EDTA
Récipient urines
Pot selles
11 Consentement éclairé relatif aux analyses génétiques diagnostiques:
(Formulaire patient disponible sur notre site internet): J'ai dûment expliqué
la procédure de l'analyse génétique à la personne nommée ci-dessus,
y compris les limites, et répondu aux questions qu'elle souhaitait poser.
Merci de cocher pour confirmer le consentement du patient:
Signature du médecin demandeur:
12 Origine géographique:
13 Protocole fourni sur demande ou disponible dans le catalogue en ligne
14 Malaria: Lieu de séjour:
Durée:
Date du retour:
Recherche de
parasite particulier:
Tube hépariné
Se renseigner au laboratoire
Kit spécial
Tube stérile
24_Générale version 2.0 / 430940061002 / 01.12.2016 / col