Demande d`examens de biologie médicale - site Gauducheau

Département de Biopathologie
Laboratoire de Biologie Médicale
DEMANDE D’EXAMENS DE
BIOLOGIE MEDICALE
URGENT
Site René GAUDUCHEAU
Boulevard Jacques Monod
44805 SAINT-HERBLAIN
Poste : 95 16
Réception des prélèvements :
8h00 - 17h30 (vendredi 16h00)
PRESCRIPTEUR
ENG223 – v1 – 01/04/2015
Informations PATIENT
N° IPP : ….…………..…………………………........
Nom : ……………….................................
Nom d’usage :
………………………........................................
Service : ……………................................
OU
Prénom :
………………………........................................
PRELEVEUR
Nom de naissance :
Nom : ………………................................... ………………………........................................
Prénom : ……………...............................
Prénom : ……………................................. Date de naissance : …….……………….…......
Externe
Hospitalisé
Fonction : ……………................................ Sexe : …….
Informations PRELEVEMENT
Date :
___ /___
Etiquette du patient
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
A jeun Non à jeun
Thyroïdectomie
Traitement :  Thyrogen  Iode 131
Autre : ………………………...........................................
……………………….....................................................
Renseignements complémentaires :
DATE ET HEURE DE RECEPTION AU LABORATOIRE
Heure : ___ : ___
BIOCHIMIE (1tube héparinate de lithium – vert)
IMMUNOANALYSE (1 tube sec avec gel – rouge)
Ionogramme
Bilan rénal
 Bilan hépatique
Sodium
(Ionogramme + urée +
créatinine)
P.A.L.
Potassium
Chlore
Protéines totales
CO2 total
Réserve alcaline
Calcium corrigé
Glucose
ASAT (T.G.O)
Urée
ALAT (T.G.P)
Créatinine
L.D.H
Gamma G.T.
 MDRD
 DFG (Cockcroft & Gault)
Poids : ……..
 Bilan martial
Phosphore
Fer
Ferritine
Transferrine
Coef. saturation
Acide urique
Bilan lipidique
Triglycérides (TG)
Cholestérol total (CHO)
Exploration Anomalie
Lipidique (CHO, TG, HDL, LDL)
Bilirubine conjuguée
Enzymes
Amylase Lipase
Créatine kinase
Protéines
CRP
Haptoglobine
Troponine T
NT-proBNP
Renseignements cliniques NFP
NFS

Chimiothérapie
Facteurs de croissance
Hémopathie
Préciser : ………………
Plaquettes
Réticulocytes
Schizocytes
(1 tube citraté – bleu)
Plaquettes citratées
(1 tube noir)
Vitesse de sédimentation
Autres examens : Tout examen qui ne figure pas dans la liste ci-dessus sera
adressé aux laboratoires sous-traitants. Joindre un tube adapté à la nature
des examens demandés (contacter le laboratoire pour informations).
800015
Vitamines
25-OH Vitamine D
Vitamine B12
Folates
(Envoi CERBA)
SCC (Envoi Angers) –
1 tube dédié nécessaire
HCG Totale (libre et liée)
Diagnostic de grossesse
Oui
Non
Préalbumine
Orosomucoïde
Index Pronostique Nutritionnel et Inflammatoire (PINI)
Electrophorèse des protéines sériques
1 tube dédié nécessaire
HEMATO-CYTOLOGIE (1 tube EDTA – lavande)
Aplasie
L.H.
F.S.H.
Estradiol
Testostérone
CA 19-9
CA 125
CA 15-3
ACE
AFP
PSA total
NSE
β HCG libre
Protéines (Biochimie)
Marqueurs cardiaques Albumine
(Immunoanalyse)
T.S.H
T4 libre
T3 libre
Thyroglobuline
Anticorps
antithyroglobuline
Hormonologie
Bilirubine totale
Bilirubine libre
Magnésium
Fonction thyroïdienne Marqueurs tumoraux
HEMOSTASE (1 tube citraté - bleu)
 Respecter les limites de remplissage
INFO. OBLIGATOIRES :
Pas de traitement
AVK
HNF
HBPM
Préciser : ………………………….
Relais Héparine/AVK
Autre : ………………………..
Standard
TP - INR
TCA
Fibrinogène
PDF