Cas clinique n° 1 : Professeur J-L. CAILLOT Enoncé Mr Mah… 41

Cas clinique n° 1 : Professeur J-L. CAILLOT
Enoncé
Mr Mah… 41 ans, adressé aux urgences pour hématémèses. Il s’agit d’un ancien toxicomane
sevré (cocaïne, cannabis), éthylo-tabagique (50 PA). Il ne s’alimente presque plus depuis une
semaine et son poids est de 45 kg pour 168 cm (perte de 10 kg récente). A son arrivée aux
urgences, le score de Glasgow est à 15, la PA=119/63 mm Hg, FC=100/mn, FR=15/mn,
T°=36,5°C, Saturation= 98% en air. La NFS faite aux urgences retrouve une Hb à 10g/dl. Le
reste du bilan biologique (groupe et ACI, ionogramme sanguin, bilan hépatique et
pancréatique, bilan d’hémostase) est normal.
Questions
1 - Quel examen morphologique diagnostique demandez-vous en urgence ? Que doit-il
rechercher ?
-
Gastroscopie (avec duodénoscopie) à la recherche d’un saignement actif.
Varices oesophagiennes et cardiales, ulcère gastrique ou duodénal, cancer oesophagien
cancer de l’estomac (biopsies +++), présence d’Helicobacter Pylori.
Cet examen vous amène à placer ce patient en surveillance dans un service de médecine (posturgence). Vous débutez un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).
2 - Quel bilan complémentaire demandez-vous sans urgence à la vue du terrain de ce
patient ?
-
Biologique : NFS de contrôle, Albumine, pré-albumine, marqueurs tumoraux (ACE,
CA19-9, NSE)
Morphologique : TDM TAP avec injection (ou échographie abdominale et
radiographie pulmonaire)
Il présente dans la nuit qui suit son admission, une récidive de l’hématémèse, abondante
(environ 1 litre). Le score de Glasgow est à 15, la PA 115/52 mm Hg, FC=110/mn,
FR=13/mn, Saturation=100% sous 3L d’O2. Le patient présente une pâleur cutanéomuqueuse sans marbrures cutanées. La biologie réalisée en urgence retrouve une Hb=5,5g/dl.
Une optimisation hémodynamique par transfusion est réalisée (3 CGR)
3 – Quel examen morphologique diagnostique et thérapeutique demandez-vous en
urgence ?
-
Gastroscopie avec duodénoscopie pour stopper l’hémorragie (clips, injection
d’adrénaline)
Votre patient est stable et l’hémoglobine est remontée à 8 gr/dl avec 3 CGR. Cependant, il
présente toujours des hématémèses de faible abondance.
4 – Quel autre examen morphologique diagnostique pouvez-vous demander si le patient est
stable et dans quel but ?
-
TDM abdominale avec injection de produit de contraste à la recherche d’un
saignement actif / recherche d’un ligament arqué.
En vue d’une embolisation artérielle de l’artère gastroduodénale.
Le patient récidive l’hématémèse de façon abondante et l’hémoglobine chute à nouveau à 5,8
g/dl. La PA chute à 85/56 mm Hg et la FC est à 130/min. T°=35,3. Saturation= 88% sous 10
litres d’O2. Le patient présente une pâleur cutanée extrême et des marbrures cutanées. Il à du
mal à respirer du faite des hématémèses abondantes. Il exonère de nombreux mélénas.
5 – Quel est votre diagnostic ?
-
Choc hémorragique par récidive de l’hémorragie digestive.
Instabilité hémodynamique.
6 – Quelles sont les mesures d’urgence à réaliser et dans quel but ?
-
Intuber et ventiler le patient afin d’éviter l’inhalation de sang et d’oxygéner le sang
Transfuser le patient pour traiter l’anémie aigue
Réchauffer le patient afin de traiter l’hypothermie et de prévenir les troubles de la
coagulation
Prévenir le chirurgien et le bloc opératoire
7 - Quel seul traitement doit-on proposer à ce moment critique ?
-
Traitement chirurgical en urgence : suture de l’artère gastroduodénale en amont et en
aval de l’ulcère, suture de l’ulcère / vagotomie, antrectomie si nécessaire
8 – Quels traitements de sortie doit on donner au patient ?
-
Traitement anti-sécrétoire par IPP (double dose) per os
Traitement d’éradication de l’Helicobacter Pylori
9 Quel examen de contrôle doit-on prévoir à distance ?
-
Gastroscopie de contrôle avec recherche d’Helicobacter Pylori