Comment les personnes âgées hospitalisées avec un ulcère gastro

Comment les personnes âgées hospitalisées avec un ulcère
gastro-duodénal sont-elles soignées aux États-Unis ?
Les ulcères, qu'ils soient gastriques ou duodénaux, font
partie des maladies digestives les plus fréquentes. Ils
toucheraient à un moment ou à un autre de leur vie 10% des
occidentaux, avec une prévalence maximum entre 65 et 75
ans. Le coût de cette maladie est estimé à 8 milliards de
dollars par an aux États-Unis. L'infection à Helicobacter
pylori est la cause de plus de 95% des ulcères duodénaux et
plus de 70% des ulcères gastriques. Chez les sujets qui ne
sont pas infectés par Helicobacter pylori, c'est l'usage des
anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou AINS, qui est en
cause dans la majorité des cas. Chez les sujets âgés, les AINS
contribuent à plus de 50% des ulcères, sont un des facteurs
majeurs de gravité de la maladie et sont très régulièrement
associés aux complications que sont perforations,
hémorragies et décès.
Au cours des années 90, les conférences de consensus ont
orienté les pratiques professionnelles, en particulier aux
États-Unis, recommandant le dépistage de l'infection à
Helicobacter pylori ou l'élimination des AINS. A la suite de
la publication de ces recommandations, l'administration
américaine finançant une partie du système de soin (Health
Care Financing Administration maintenant appelée Centers
for Medicare and Medicaid Services) a décidé de développer
des programmes d'amélioration de la qualité destinés à
encourager les prescripteurs à adhérer et se conformer aux
recommandations nationales. Le travail rapporté ici décrit les
modifications de la prise en charge de la maladie ulcéreuse
entre 1995 et 1997 et explore les relations entre cette prise en
charge et les réhospitalisations. Son intérêt tient à 2 faits
principaux : d'abord, au nombre de patients étudiés, cinq états
de l'est et du centre des États-Unis ayant participé à ce
programme, ensuite, à l’absence de sélection à priori des
patients contrairement aux essais thérapeutiques classiques.
Ils sont de ce fait plus âgés et plus malades que les autres et
représentent une population plus authentiquement gériatrique.
Parmi les principaux résultats de cette vaste étude, la
recherche d’une infection à Helicobacter pylori a partout
significativement augmenté, de même que le traitement de
cette infection, avec une progression de l’ordre de 8%. Le
nombre de cas attendus est cependant resté plus bas que
prévu. A l’inverse, la recherche systématique d’une
consommation d’AINS ou les conseils quant à leur bon usage
n’ont jamais progressé dans ces populations. Dans la cohorte
du Colorado, la seule ayant permis le suivi des patients
pendant 1 an, la proportion de personnes réhospitalisées n’a
pas varié entre 1995 et 1997 et 124 patients (16%) suivis à
partir de 1995 ou de 1997 sont morts dans l’année (tableau).
L’éradication d’Helicobacter pylori n’était pas associée à une
diminution du risque d’hospitalisation, ni à une diminution de
la mortalité alors que si des informations avaient été délivrées
sur les AINS, les réhospitalisations et la mortalité baissaient.
Les auteurs de ce travail important concluent que si le
diagnostic et le traitement d’Helicobacter pylori n’améliorent
pas la morbi-mortalité des patients, c’est probablement que
Helicobacter pylori n’est pas le principal facteur causal de la
maladie ulcéreuse dans cette population. Ils suggèrent que les
efforts doivent probablement se porter ici vers l’information
des patients sur les AINS. Ils évoquent enfin, de manière plus
générale, l’absolue nécessité qu’il y a de viser parfaitement la
population cible lorsque l’on veut promulguer des
recommandations de bonnes pratiques cliniques ; les sujets
âgés ou très âgés sont une de ces cibles bien particulières.
Caractéristiques des patients porteurs d’un ulcère gastrique ou duodénal
dans la cohorte du Colorado.
Ulcère gastrique Ulcère duodénal Valeur de P
(n = 410)
(n = 342)
Âge
78,8 ± 7,4
78,0 ± 7,9
0,22
64
47
0,001
Femmes (%)
81
75
0,05
Hémorragie (%)
5
12
0,001
Perforation (%)
Infection à H. pylori
oui
23
29
0,20
non
54
55
0,75
pas documentée
23
16
0,07
Usage des AINS
oui
79
86
0,09
non
21
14
L. Teillet
Hôpital Sainte-Périne, Paris.
Brock J, Sauaia A, Ahnen D, Marine W, Schluter W, Stevens BR, Scinto JD, Karp H, Bratzler D Process of care and outcomes for elderly patients hospitalized with peptic ulcer disease: results from a quality improvement project. JAMA
2001;286:1985-1993.
©2002 Successful Aging SA
Af 13-2002