Helicobacter

Vignette 3
Josette Raymond
Marc Bellaiche
Helicobacter
1 Introduction
Clara 9 ans se plaint depuis quelques semaines de
douleurs abdominales prédominantes dans la partie
haute de l’abdomen.
Il n’y a pas d’horaire particulier à ces douleurs mais
elles sont gênantes, et retentissent sur son appétit.
Elle est venue vous voir en consultation à 3 reprises
en un mois.
2 Introduction
Vous avez fini par demander
• un ASP (normal pas de stase stercorale notamment)
• une échographie abdominale (normale)
• un bilan sanguin qui ne retrouve
–  pas d’anémie,
–  CRP normale,
–  de même que les enzymes hépatiques
–  et les anticorps anti-transglutaminases
Vous finissez par vous poser la question d’une
infection à Helicobacter pylori
3 Quel examen demandez vous si vous
voulez faire ce diagnostic ?
/ Helikit® ou équivalent
/ Sérologie H. pylori
/ Recherche d’antigènes dans les selles
/ Fibroscopie gastroduodénale
4 Fiabilité des différents tests
Enfants de 10 à 14 ans
•  Test respiratoire: Se 96-100% Sp 93-98% (moins bonne sp < 6 a)
•  Antigène dans les selles: Se 94%, Spe 97%
•  Sérologie: Sp 92%, Se 93% (moins bonne <10a)
•  Fibroscopie
•  Test rapide à l’urée: Se 70%
•  Histologie: 95% à 50% selon l’histologiste
•  Culture: Sp 100% (antibiogramme : tous les ATB)
•  PCR: Se et Sp 99% (clarithromycine et fluoroquinolones)
5 Le médecin consulté a demandé un Hélikit®
qui s’avère positif que faites vous ?
/ Je l’adresse à un gastroentérologue pour fibroscopie prélèvement et
antibiogramme
/ Je la traite et je vois si elle s’améliore
/ Je la traite et je vérifie aussi la négativité de l’Hélikit® un mois après
/ Rien de tout cela
6 -  Pourquoi
t’as demandé cet examen…?
-  Il n’est pas recommandé de rechercher
Helicobacter devant des douleurs
abdominales isolées on te l’a déjà dit la
dernière fois au JPIPA 2011!!!!
7 -  Euh…
-  Oui mais…
-  Elle avait très mal, les douleurs étaient
épigastriques intenses, elle est venue 3 fois en un
mois, et je n’avais rien retrouvé …
8 Quand rechercher Hp?
•  Symptomatologie évoquant un ulcère +++
•  Histoire familiale d’ulcère ou de cancer gastrique +++
•  Anémie ferriprive sans autre cause retrouvée +++
•  Purpura thrombopénique immunologique +
•  Douleurs abdominales après élimination des autres
causes (constipation, gluten, lactose) ?
•  Retard de croissance ?
9 Bon OK
-  les douleurs étaient
épigastriques
-  ça durait …
-  mais recommence pas tes
conneries
10 Bon on revient à ta question..
Quel examen demandez vous si vous
voulez faire ce diagnostic ?
/ Helikit® ou équivalent
/ Sérologie H. pylori
/ Recherche d’antigènes dans les selles
/ Fibroscopie gastroduodénale
11 / Je la traite et je vois si elle s’améliore NON
La guérison clinique n’est pas suffisante
Helicobacter peut persister…
• Spectre de complications à distance…Ulcère,
Lymphome du MALT, cancer gastrique (1% des
infectés)…
13 / Je la traite et je vérifie aussi la négativité de
l’Hélikit® un mois après …OUI peut-être
•  Pas l’attitude recommandée mais…
•  Quel est le risque de cette attitude,
autrement dit à coté de quelle pathologie
dont le diagnostic est urgent peut on
passer à coté chez l’enfant ?
•  Si amélioration et éradication…pas de fibroscopie
•  Si pas d’amélioration et/ou pas d’éradication
à FIBROSCOPIE
14 / Rien de tout cela
NON!!!
Le diagnostic d’infection à H. pylori impose son
traitement :
•  complications à distance
•  Fait le lit du cancer gastrique
Donc
• Il faut traiter (le plus efficacement possible)
• et vérifier l’éradication
15 Le dicton et la loi
•  « La liberté de prescription doit s’inscrire dans l’état de
l’art »
•  En cas de non éradication de HP, le médecin devra faire la
preuve qu’il fait les prescriptions adéquates et informer le
patient des risques résiduels en cas d’échec de l’éradication
•  En cas d’absence d’information démontrée, le médecin est
en faute selon la loi Kouchner
(L 111-2, code de la santé publique)
Lucas Baloup gastroentérol clin biol 2008; 38 : 85-7
16 Responsabilité : le jeu du « risk » ?
•  Responsabilité du pédiatre qui n’éradique pas HP chez
un enfant en cas de gastrite à HP, lequel 10 ans ou plus
après fait un ulcère ou un cancer de l’estomac ?
•  Difficile de plaider l’abstention thérapeutique à titre
individuel
•  Donc…vous le trouvez, vous le traitez…mais si vous le
cherchez pas…!!!
17 Quel traitement prescrivez vous?
/ Traitement classique IPP/ Amox et
Clarythro 7-14 j jours
/ Traitement IP/ Amox et Flagyl 7- 14 j
/ Traitement séquentiel
/ Pyléra®
18 Le traitement probabiliste de
première ligne
• La thérapie séquentielle : recommandée en première ligne
en France
• La quadrithérapie à base de bismuth : alternative notamment
en cas d’allergie aux ß-lactamines)
Le traitement séquentiel
•  5 jours amoxicilline (1 gr X2, 50 mg/Kg/j) et un IPP double
prise (1-2 mg/Kg/J )
•  5 jours IPP (1-2 mg/Kg/j), clarithromycine (500 mg X 2, 20 mg/
Kg/J) et métronidazole (500 mg X 2, 20 mg/Kg/j) en deux prises
quotidiennes.
20 EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP
Conclusions
-­‐ TS donne un résultat d’éradication bactérienne basse en pédiatrie.
- Particulièrement dans une populations avec un niveau de résistance
bactérienne élevée > 20%
- Les recommandations de ESPGHAN/NASPGHAN 2011 sont que le TTT
doit être adapté en fonction le résultat de l’antibiogramme le plus souvent
possible (1er choix ou ligne thérapeutique du traitement)
- TS est toutefois le traitement première ligne si un antibiogramme n’est pas
disponible
A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011
23 EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP
Que faire en cas d’échec d’éradication?
2 options:
- Si < 8 ans
- FOGD, et culture des biopsies avec antibiogramme
- Autre molécule: levofloxacine?? rifabutine?
-Si > 8 ans
La quadrithérapie à base de bismuth
une seule gélule : 140 mg sous citrate de bismuth, 125 mg métronidazole
et 125 mg tétracycline. Trois gélules 4 fois par jour avec 20 mg
d’oméprazole deux fois par jour pendant 10 jours.
24 Take-Home messages
•  Le diagnostic de H.pylori impose le traitement
•  La résistance aux antibiotiques de H.pylori
augmente
•  Il est recommandé de faire le diagnostic par
fibroscopie…
•  Toujours contrôler l’éradication
•  Nouveaux schémas thérapeutiques
–  Traitement séquentiel
–  Pylera® (> 8 à 12 ans)
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