Cas Clinique N° 16 juin 2009.cdr

ANNALES
MédiS
16
Octobre 2008
LES ANNALES
Les cas cliniques de formation médicale continue des Laboratoires
APPAREIL LOCOMOTEUR
Editorial
Cher confrère,
La formation médicale continue proposée par les laboratoires MédiS est un outil de référence pour nos
collègues dans leur pratique quotidienne.
Nous avons tous dans notre entourage quelqu'un qui souffre chroniquement du dos, si ce n'est nous même. Il faut dire
que le mal de dos et plus encore les lombalgies sont extrêmement fréquents. Selon les études, entre 66% et 75% de la
population adulte souffre ou souffrira un jour de lombalgie, ce cas clinique illustre cette pathologie et les moyens
thérapeutiques nécessaires.
Pr Mongi TOUZI
Professeur en rhumatologie, médecin de sport
Service de rhumatologie, EPS Fattouma Bourguiba, Monastir
Données Cliniques
Mo n s i e u r N a c e u r B . , 3 8 a n s ,
professeur de mathématique, vient
consulter pour douleur lombaire basse.
Cette douleur remonte à une semaine,
suite à un long voyage en voiture.
La douleur est accentuée par la station
débout, les efforts et impulsive à la toux.
Quel est votre diagnostic ?
1/ IL s'agit d'un tableau de lombalgie discale commune. En effet, cette lombalgie survient chez un sujet jeune, actif, on trouve
un facteur déclanchant : le voyage prolongé, les douleurs sont de type mécanique (c'est à dire déclanchées et aggravées par les
efforts, la station débout, le port de charges ou la station assise prolongée et s'améliorent par le repos). Le diagnostic étiologique
précis des lombalgies est difficile mais l'impulsivité à la toux, à la défécation ou à l'éternuement est un signe en faveur d'une hernie
discale. L'examen clinique évalue l'intensité de la douleur par l'EVA* douleur, recherche une attitude antalgique, une contracture des
muscles para- vertébraux, une raideur lombaire par la mesure de la distance doigts-sol et l'indice de Shober. On termine par l'examen
neurologique à la recherche d'un trouble sensitif ou moteur et par l'étude des réflexes.
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ANNALES
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2 / Prescrivez- vous un bilan complémentaire ?
Si oui, lequel (justifiez) ?
À ce stade, on n'a pas besoin de V.S. ou de bilan radiologique.
En effet, les radiographies du rachis lombaire sont demandées
quand on suspecte une cause inflammatoire, infectieuse ou
secondaire de la lombalgie (lombalgie symptomatique) ou bien
dans le cadre de lombalgies communes lorsqu'il y a un échec du
traitement médical de première intention, au-delà de deux
semaines.
Les signes d'alarme (red flags) en faveur d'une lombalgie
symptomatique, incitant à prescrire un bilan complémentaire, sont :
l'âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 50 ans, la présence de fièvre,
la présence de signes neurologiques ou une perte de poids.
3 / Quel est le traitement que vous proposez à ce patient ?
Le traitement de la lombalgie commune comporte le repos, les
antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les
myorelaxants.
L'efficacité du repos allongé au cours des lombalgies n'est pas
démontrée. Un repos relatif en évitant la station débout prolongée
et le port de charges lourdes permet une récupération plus rapide.
En fait le repos doit être prescrit en fonction de l'activité du patient et
en moyenne de 2 à 7 jours.
En cas de douleurs d'intensité importante on peut utiliser les
antalgiques de classe II de l' OMS, notamment le chlorhydrate de
Tramadol.
Les AINS sont efficaces sur la douleur et diminuent la
consommation des antalgiques. La voie injectable peut être
indiquée les premiers jours (48 heures), permettant une action plus
rapide. Il n'y a pas d'avantage d'un AINS par rapport à l'autre, et ils
ont tous une toxicité digestive notable d'où l'intérêt d'informer les
patients sur les effets secondaires potentiels et de prescrire une
gastro-protection associée à l'AINS en cas de présence de facteurs
de risque: âge ³ 65ans, antécédents d'ulcère gastro-duodénal,
tabagisme, prise d'aspirine à faible dose. Les anti cox 2 ont prouvé
leur efficacité comme les AINS, ils donnent moins de complications
digestives, mais doivent etre évités chez les sujets ayant une
pathologie cardio-vasculaire.
Quelques jours plus tard, le patient revient consulter. Les
douleurs sont plus intenses avec irradiation fessière gauche face
externe de la cuisse, antéro-externe de la jambe et arrivent au gros
orteil. Le patient est obligé d'arrêter son sport préféré (foot salle).
L'examen clinique montre un signe de Lasègue positif à gauche à
55°, une colonne lombaire enraidie et douloureuse à la palpation. Il
n'y a pas de fièvre et pas d'altération de l'état général et l'examen
neurologique est normal.
Les urgences chirurgicales au cours de la sciatique discale sont :
- La présence d'un déficit moteur dans le territoire correspondant à
la racine atteinte avec une force < à 3 sur une échelle de 5
- La présence d'un syndrome de la queue de cheval avec des
troubles sphinctériens (rétention ou fuite urinaire ou fécale),
paralysie et anesthésie en selle.
- Une sciatique hyperalgique c'est à dire rebelle au traitement
morphinique.
Bien connaître ces urgences permet de réduire les indications
chirurgicales abusives.
6 / Quel traitement proposez-vous ?
Ainsi, il s'agit d'une sciatique discale commune, d'apparition
récente, sans signes de gravité. On doit insister sur le repos,
renforcer le traitement antalgique et changer de classe d'AINS.
La corticothérapie de courte durée par voie générale peut aider à
passer un cap difficile, on peut l'indiquer en cas de contre indication
ou de mauvaise tolérance des AINS.
Les infiltrations péridurales ou périradiculaires sont indiquées en
cas d'échec du traitement bien conduit pendant environ 3
semaines, ils permettent d'améliorer 2 patients sur 3. Le port d'un
lombostat soulage les douleurs et évite les mouvements amples du
rachis lombaire, il doit être enlevé au repos.
7 / Un scanner ou une IRM lombaire sont-ils justifiés?
Argumentez ?
L'indication d'un scanner ou d'une IRM dans la sciatique discale
commune est faite après échec d'un traitement médical bien
conduit de 4 à 6 semaines et lorsqu'on prévoit un traitement radical.
Les radiographies standard doivent précéder le scanner ou l'IRM
afin d'éliminer une sciatique symptomatique malgré leur faible
sensibilité pour dépister une infection ou un cancer à un stade
précoce. La V.S. et la N.F.S. contribuent au diagnostic précoce
d'une sciatique secondaire.Deux semaines plus tard, les douleurs
vont un peu mieux, sans plus.
CONCLUSION
La lombalgie est un symptôme souvent sans gravité, pouvant se
compliquer de sciatique. Une démarche diagnostique
systématique et rigoureuse permettra d'en préciser les causes et la
thérapeutique. Le but principal devant une lombalgie est d'éliminer
une affection grave sous jacente (lombalgie symptomatique).
Le dépistage de facteurs prédisposant à la chronicité (conflit
professionnel, terrain psychologique particulier…) permet
d'adapter la prise en charge.
* Echelle Visuelle Analogique
4 / Quel diagnostic proposez-vous ?
Le tableau clinique a évolué vers une sciatique gauche de
topographie L5. Les caractères de la douleur, le trajet unilatéral et
mono radiculaire ainsi que les signes en faveur d'un conflit discoradiculaire (Lasègue positif) évoquent une hernie discale
probablement L4-L5 gauche. L'absence de fièvre et d'altération de
l'état général rend peu probable une étiologie infectieuse ou
tumorale. Il faut noter que les sportifs sont plus exposés aux
lombalgies et aux sciatiques du fait de l'hyper sollicitation du rachis
lombaire et l'arrêt de l'activité sportive s'impose provisoirement.
5 / Quelles sont les urgences chirurgicales à rechercher ?
Pr Mongi TOUZI
Professeur en rhumatologie, médecin de sport
Service de rhumatologie, EPS Fattouma Bourguiba, Monastir
POUR QUE LA
DOULEUR
N’ait PLUS DE
CAPRICE
TN - RE - PIROXEN-TRAMADIS - 04 - 09
Explorations et prise en charge