LOMBALGIE

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1. LA LOMBALGIE BANALE OU COMMUNE
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C’est une douleur lombaire par Trouble de la mécanique lombaire avec
un disque sain ou dégénéré (discopathie, discarthrose) ou par arthrose
lombaire postérieure.
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Affection bénigne mais extrêmement fréquente (peu y échappent !)
avec un coût socio-économique énorme :cinq milliards de francs par an
*
C’est plus de 90% des consultations pour lombalgie. Les autres sont
des lombalgies qui accompagnent une autre affection.
2. LA LOMBALGIE AIGUE OU LUMBAGO
C’est un blocage lombaire douloureux .
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Début brutal sur effort, traumatisme ou faux mouvement, avec parfois
perception d’un craquement; parfois au saut du lit.
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Douleur d’importance variable, souvent très pénible avec impotence
complète liée au blocage lombaire. Parfois lumbago hyperalgique nécessitant
la morphine.
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Souvent : perte de lordose ou cyphose lombaire avec inflexion
antalgique
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Raideur objective avec Schober < 13 cm
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Rien d’autre : ni fièvre, ni atteinte de l’état général, ni signe
neurologique.
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VS normale
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Radiographie simple : normale, discopathie(s) ou discarthrose(s).
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Guérison en 2 à 15 jours au plus (si > 30J : faux diagnostic).
3. LA LOMBALGIE CHRONIQUE
C’est un trouble mécanique chronique disco-articulaire ou une arthrose
postérieure
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douleur lombo-sacrée, médiane ou latéralisée, parfois irradiant vers les
crêtes iliaques ou les fesses.
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douleur modérée, mécanique (au moment ou après l’effort), avec
parfois raideur matinale brève.
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Rien d’autre. Examen normal. VS normale.
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radiographie : discopathie, discarthrose ou/et arthrose postérieure
*En principe discopathie chez le jeune (20-50 ans), arthrose postérieure
isolée ou associée à la discopathie après 50 ans.
4. EVOLUTION DE LA LOMBALGIE
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En régle bénigne, sans risque d’invalidité et de fauteuil roulant : risque
de sciatique ou cruralgie, risque très faible de syndrome de la queue de
cheval par sténose lombaire mais chirurgicalement curable.
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ans.
Evolution par épisodes aigus récidivants, 0 à 2 par ans sur 10 à 30
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Evolution chronique avec ou sans épisodes aigus des mois ou des
années.
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ans.
Généralement les lombalgies par discopathie guérissent en 10 à 30
*
Vie professionnelle et sportive normale ou à peu près. Parfois
changement de métier.
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Exceptions aux régles ci-dessus :
transitoires : ceux qui continuent à surmener leur colonne
chroniques : les névrosés et les accidents du travail et les insatisfaits de leurs
conditions socio-professionnelles et familiales.
5. LOMBALGIE : EXAMENS A DEMANDER
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VS, NFS : parfois si doute.
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Des radiographies simples (toujours mais une fois suffit)
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- Un débrouillage lombaire debout face et profil (D10 aux hanches)
- Parfois un cliché centré sur L5-S1
- Clichés de3/4 : jamais sauf si doute sur une lyse isthmique
•
•
Jamais de scanner ou d’IRM : ils n’apportent rien pour
améliorer le traitement. Ils sont donc inutiles et interdits par
RMO.
Savoir que plus les patients visualisent leurs anomalies
radiologiques, moins ils guérissent de leurs lombalgies.
6. LOMBALGIE : ASPECTS RADIOGRAPHIQUES
Aspect normal
Discopathie :
L4-L5, L5-S1, plus rarement L3-L4 et au dessus 1 ou 2 disques, parfois plus.
Discarthrose
Arthrose postérieure
Anomalies favorisantes souvent associées
7. LOMBALGIE : ANOMALIES FAVORISANTES
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Scoliose
Séquelles d’épiphysites
Surélévation du 1° disque charniere
Lyse isthmique et spondylolysthesis vrai
Hyperlordose et arthrose postérieure
Arthrose postérieure et pseudospondylolisthesis
8. DIAGNOSTIC D’UNE LOMBALGIE BANALE
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Aucun problème dans plus de 95% des cas.
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Lombalgie mécanique depuis plusieurs années, avec ou sans épisodes
aigus, avec examen clinique normal = lombalgie banale dans plus de 99%
des cas. On ne fait pas de VS, la radio sert simplement à préciser
l’importance des lésions)
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On élimine (avec plus ou moins d’attention selon les cas) :
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systématiquement la spondylarthrite en regardant les sacro-iliaques, surtout
chez l’homme jeune.
La discospondylite infectieuse = lombalgie aigüe fébrile avec VS élevée.
Les lésions osseuses du rachis ou du bassin (fracture, Paget, myélome,
métastase, tumeurs osseuses primitives) sur la radio simple.
Les tumeurs intra-rachidiennes si douleurs permanentes ou nocturnes, ou
signes neurologiques par l’IRM.
Douleurs viscérales (cancer, abcès).
911. LE DISQUE ET SES LESIONS
*
Le disque sert aux mouvements du rachis et doit supporter des
pressions considérables. Il est formé d’un anneau fibreux et d’un nucléus.
Le nucléus est un gel cartilagineux surtout formé de protéoglycanes. Ces
derniers ont une pression osmotique considérable qui attire l’eau à l’intérieur
du disque et assurent ainsi son épaisseur. Ce sont les pressions mécaniques
qui limitent le gonflement du disque : on mesure 2 cm de plus le matin que le
soir et 10 cm de plus quand on revient de l’espace. L’anneau fibreux est
formé de fibres collagènes qui s’insèrent dans les plateaux vertébraux et
maintiennent le nucléus. La discographie opacifie le nucleus mais pas
l’anneau fibreux.
•
Chez l’adulte le nucleus se dédifférencie en un tissu plus fibreux,
avec disparition du nucléogramme en discographie. L’épaisseur de
ce disque adulte ne varie cependant pas avec l’âge.
•
•
•
•
La lésion élémentaire du disque est toujours une déchirure de
l’anneau fibreux, soit d’un disque immature (avec un beau
nucléus), soit d’un disque mature (adulte), soit d’un disque
dégénéré (discopathie, discarthrose). Ces déchirures sont bien
visibles sur la discographie, parfois sur le scanner.
La discopathie correspond à un ramollissement du disque qui
s’affaisse. Ce ramollissement est du à une perte en protéoglycanes
qui entraîne une déshydratation. Les disques pincés sont toujours
fissurés. La déshydratation peut se voir sur l’IRM en T2. Le
pincement du disque se voit sur la radio et sur le scanner sous la
forme d’un bombement diffus.
Le scanner peut aussi montrer une hernie discale (saillie
localisée du disque, par opposition au bombement régulier). Cette
découverte est une catastrophe pour un lombalgique qui risque de
se trouver précipité chez le chirurgien, alors que la gravité d’une
lombalgie ne dépend pas de la présence ou non d’une hernie et
que nombre de hernies sont asymptomatiques. Enlever une
hernie qui comprime une racine sciatique va guérir la sciatique.
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•
En revanche, chez un lombalgique, enlever une hernie dont rien ne
permet d’affirmer la responsabilité dans la genèse des douleurs,
risque surtout d’aggraver la déchirure discale et le malade. Il ne
faut donc pas faire de scanner à un lombalgique.
•
Dans la discarthrose le disque est réduit à une lame de tissu
fibreux fendillé, parfois avec un vide discal, les plateaux
vertébraux se condensent et des ostéophytes (ossifications)
apparaissent sur tout le pourtour du disque. Ces lésions sont bien
visibles sur la radio.
•
Certaines discopathies restent stables des années, de rares autres
s’aggravent en 5 à 10 ans. En moyenne il faut 20 à 30 ans pour
aboutir à une discarthrose évoluée. En général il y a une assez
bonne concordance entre les douleurs et la vitesse de pincement
du disque. On admet que la disparition des douleurs coïncide avec
la quasi-disparition du disque et sa stabilisation par les ostéophytes.
•
•
•
•
La déchirure discale ( ou entorse) explique bien les signes
cliniques. Une grosse entorse provoque une inflammation de
voisinage (épidurale) expliquant la raideur lombaire mais disparaît
en 15 jours (comme pour les entorses des membres). Les petites
entorses répétées expliquent bien la lombalgie chronique d’effort.
On peut concevoir que la répétition des entorses soit responsable
de la progression vers la discarthrose, comme les arthroses du
genou après rupture d’un ligament croisé. La base du traitement de
la lombalgie, corset lors de la poussée et rééducation ensuite, est
comparable à celle des entorses des membres. Nombre de
lombalgiques souffrent longtemps simplement parce qu’ils
continuent à surmener leur déchirure et guérissent avec le
traitement correct.
Sauf exception, les entorses discales ne cicatrisent pas. Elles
deviennent non-inflammatoires et indolores en 2 à 3 semaines. Il ne
sert donc à rien de les rechercher par la discographie pour prouver
ou non l’organicité d’une lombalgie en accident du travail. Le
caractère douloureux des fissures lors de la discographie, utilisé par
les chirurgiens pour l’indication d’arthrodèse, est aussi subjectif que
discutable.
REMARQUE DU DR ISSARTEL
Chaque type de médecine propose une explication physiopathologique propre
à sa spécificité.
Les explications physiopathologiques des rhumatologues peuvent différer
sensiblement des explications proposées par les ostéopathes.
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Chacun détient une parcelle de la vérité dont l’intégralité est encore
méconnue.
Pour répondre aux questions d’examen, il suffit de répondre en fonction du
correcteur.
L’ostéopathie traite plus volontiers les lombalgies fonctionnelles que les
lombalgies organiques , pour lesquelles l’ostéopathie sera néanmoins une
aide appréciable , à condition de rester modeste dans son pronostic.
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