vote par correspondance lors du référendum du 7

Au collège des bourgmestre et échevins
B.P. 7
L-7507 LORENTZWEILER
Mesdames,
Messieurs,
Par la présente je vous présente ma demande d'admission au
vote par correspondance lors du référendum du 7 juin 2015
Nom et prénom : …………………………………………………………….………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………………………...…………………………………….………………………
Profession : …………………………………………………………………………………………………………...
Adresse :
L-73……………………………………………………………………………………………….…..
Ma demande est motivée par le fait* :

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que je suis âgé(e) de plus de 75 ans
que je me trouve dans l'impossibilité de me présenter en personne au bureau de vote, auquel
je suis affecté(e), en raison de: - mes études à l'étranger
- raisons professionnelles ou personnelles dûment justifiées
que je suis luxembourgeois(e) et domicilié(e) à l'étranger
(c.à.d. je ne suis plus déclaré(e) au Grand-Duché de Luxembourg)
La lettre de convocation, le bulletin de vote, les enveloppes etc.. me seront envoyés environ un mois (au plus tard 20
jours) avant le référendum.
Prière de m'envoyer ces pièces à l'adresse suivante:
(prière d’écrire lisiblement en caractères d’imprimerie)
…………………………………………..………………….………
……………………………….…………..………………………….
………………………….…………………...………………………
Je déclare sous la foi du serment que je ne suis pas déchu(e) du droit électoral ni en vertu de l'article 52 de la
Constitution, ni en vertu de l'article 6 de la loi électorale.
Veuillez agréer, Mesdames, Messieurs, l’expression de mes sentiments les meilleurs.
………….………….……….., le ………….……....…2015
……………………..………………………..
(signature)
*Annexe :
pièce justifiant l’existence de la circonstance invoquée :
certificat médical, d'inscription à une école / université, certificat de l'employeur ,
certificat d'une agence de voyage etc..
 luxembourgeois domiciliés à l'étranger:
copie du passeport en cours de validité
cette demande doit parvenir au collège des bourgmestre et échevins
entre le 30 mars et le 8 mai 2015
An das Bürgermeister-und Schöffenkollegium
der Gemeinde Lorentzweiler
Postfach 7
L-7507 LORENTZWEILER
Sehr geehrte Damen und Herren,
Hiermit beantrage ich die Zusendung der Unterlagen für die
Briefwahl zum Referendum am 7. Juni 2015
Name und Vorname: ………………………………….……………………………..…………….………………
Geburtsort und Datum: ……………………………………………………………………….….…………………
Beruf: ………………………………………………………………………………………………………………
Adresse:
L-73…………………………………………..……………..……………………………….……..….
* Grund dieses Antrags:
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Ich bin älter als 75 Jahre

Es ist mir unmöglich, am 7.Juni 2015 im Wahlbüro zu erscheinen:
- Studium im Ausland
- berufliche oder private Gründe

Ich bin Luxemburger(in) mit Wohnsitz im Ausland
(d.h. : ich bin nicht mehr im Großherzogtum Luxemburg gemeldet)
Das Einberufungsschreiben sowie Stimmzettel und Briefumschläge werden mir ungefähr ein Monat
(spätestens 20 Tage) vor dem Wahltermin zugeschickt, an folgende Adresse:
……………………….…………………………………………….
……………….…………………………………………………….
……………….…………………………………………………….
(in lesbaren Druckbuchstaben)
Ich erkläre unter Eid daß das Wahlrecht mir nicht aberkannt worden ist (aufgrund vom Artikel 52 der Verfassung
und Artikel 6 des Wahlgesetzes).
Hochachtungsvoll,
…………………………….., den ……………………2015
……………………………………………..
Unterschrift
*Beiliegend:
Beleg (z.B.: ärztliches Attest, Bescheinigung eines Reiseveranstalters,
einer Universität/Fachhochschule, des Arbeitgebers usw……
 Luxemburger, mit Wohnsitz im Ausland, müssen eine Kopie Ihres Reisepasses beilegen
Dieser Antrag muß dem Schöffenkollegium unterbreitet werden
zwischen dem 30. März und dem 8. Mai 2015