Evaluation de l`état respiratoire chez l`enfant

Association des Réseaux
Bronchiolite Ile de France
Evaluation de l’état respiratoire
chez l’enfant
Infections broncho-pulmonaires
du nourrisson et de l’enfant
Dr Sydney Sebban
Avril 2013
Bronchiolite : critères de gravité
Bronchiolite : critères diagnostic
• Épisode d’obstruction des VRB d’origine virale survenant
chez un nourrisson de moins de 2 ans
• Une phase sèche (inflammatoire) suivie d’une phase plus
sécrétoire
• Obstruction (par encombrement)
– Toux
– Gene respiratoire
• FR/T/V/O
– Majoration sonore des bruits respiratoires
• Ecoulement de l’air
• Ronflement
• Wheezing audible a distance
– Auscultation
Anaes 2000
• Gravité clinique
–
–
–
–
Insuffisance respiratoire
Apnée, cyanose
Sat 02<94%
AEG, déshydratation, troubles digestifs compromettant
l’alimentation
• Age et terrain
–
–
–
–
Nourrisson de moins de 6 semaines
Prématuré <34 SA et AC <3 mois
Antcd CC, IR
Difficultés psychosociales
• Sibilants auscultatoires
• Ronchis
– Vibrations sous la main thoracique
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Recours hospitalier
• AEG, deshydratation
• Tachypnée soutenue
– fréquence respiratoire ≥ 80/min chez l’enfant < 6 mois
– ≥ 70/min chez l’enfant de 6-12 mois).
• SpO2 < 94 % à l’air ambiant malgré aspiration nasopharyngée
• Déshydratation ou alimentation orale insuffisante pour envisager un
retour à domicile
• Épisodes d’apnée ou de cyanose à n’importe quel moment
• Milieu social inadéquat, ne permettant pas une surveillance appropriée
Un indicateur pertinent pour apprécier la
tolérance de la maladie
• la prise alimentaire des 24 dernières heures!
– S’alimenter, en particulier prendre un biberon, constitue
un effort supplémentaire à celui de respirer (Pinington,
2000)
– 24h FI ≥ 50% was associated with a 96% likelihood of SpO2
≥ 95% .
• Si l'enfant a ingéré au moins 50% de sa ration habituelle au cours
des dernières 24 heures, alors la probabilité que sa saturation
en O2 soit supérieure à 95% est de 96% !
• Corrard et al. Food intake during the previous 24 h as a percentage of usual intake: a
marker of hypoxia in infants with bronchiolitis: an observational, prospective,
multicenter study. BMC Pediatrics 2013, 13:6
• Le pourcentage de prise alimentaire dans les dernières 24 heures
par rapport à d'habitude témoignent de l'état d'oxygénation de
l'enfant.
Diagnostics différentiels
• Foyer pulmonaire
•
•
•
•
•
•
Insuffisance cardiaque
Compression trachéo-bronchique
Coqueluche
Corps étranger
Mucoviscidose
Asthme débutant
Prise en charge consensuelle
..de la première bronchiolite
• Hydratation
– DRP avant l ’alimentation
– fractionnement des repas
– éventuellement, épaississement des biberons
• Couchage
– proclive dorsal à 30°, tête en légère extension
• Désobstruction nasale
– sérum physiologique (quelle méthode?)
• Environnement
– aération correcte de la chambre, temp <19°C
– suppression du tabagisme passif
Prise en charge consensuelle
• La Conférence de consensus a invalidé toutes
les thérapeutiques médicamenteuses.
• Bronchodilatateurs
• Corticoïdes
• Mucolytiques
• Antibiotiques (sauf si Otite concomitante,
surinfection broncho-pulmonaire,
antécédents particuliers)
Conférence de Consensus sept 2000
ANAES-URML
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Kiné respiratoire, stop ou encore?
• La kinésithérapie
respiratoire est elle
dangereuse?
• La kinésithérapie
respiratoire est elle
efficace?
http://www.reseau-bronchio.org
S Sebban et al. Bronchiolite, pas de kinésithérapie respiratoire ? Revue du Praticien, 2013 ; 27 ;
893.
Démarche diagnostique devant une PAC
en échec thérapeutique à 48 heures d’une
bêta-lactamine orale
1/ Vérifier la compliance thérapeutique
2/ Eliminer une complication (épanchement
pleural)
Et puis seulement …
3/ Evoquer une infection à mycoplasme ou
chlamydia (macrolide)
4/ Evoquer une infection virale
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Diagnostic
• Il est difficile.
• Les trois principaux signes d'appel :
– fièvre,
– toux
– polypnée.
• signes non spécifiques et ne permettent pas de différencier une
bronchite d'une pneumopathie.
• L'auscultation est peu pertinente, normale dans un cas sur
deux.
• Lorsque l'auscultation est anormale, on peut retrouver
– crépitants unilatéraux, localisés
– diminution localisée du murmure vésiculaire)
– ou non spécifiques (ronchi, sibilants ou crépitants diffus).
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Devant une pneumopathie aiguë
communautaire de l’enfant
Etiologies des PAC chez l’enfant et prise
en charge thérapeutique initiale
L’épidémiologie des pneumonies est sensiblement différente avant
et après 3 ans.
•
–
–
Avant l’âge de 3 ans, lors d’une PAC évoquant le pneumocoque, le
choix initial parmi les bêta-lactamines, porte sur l’amoxicilline :
•
–
–
•
Avant 3 ans, les virus et le pneumocoque prédominent,
Après 3 ans, le pneumocoque et Mycoplasma pneumoniae sont les agents
étiologiques les plus fréquents.
80 mg/kg/j chez le grand enfant,
100 mg/kg/j chez le plus petit
• Évoquer et craindre le pneumocoque!!
• La Rx thoracique initiale est utile : confirme le Dg
et recherche un épanchement
• Le traitement est probabiliste et vise, sauf
situation particulière, le pneumocoque en
priorité = Amoxicilline PO
Les concentrations tissulaires d’amoxicilline même dans le cas d’un
traitement oral, sont suffisantes pour un S. pneumoniae de
sensibilité diminuée (CMI ≤ 2 mg/l)
Recommandations Afssaps 2005
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Quelle complication ?
• « L’échec » d’un traitement antibiotique bien
conduit d’une pneumonie supposée à
pneumocoque doit laisser redouter la survenue
d’un épanchement pleural
• Nécessité de :
– Réexaminer l’enfant
– Discuter une nouvelle radiographie de thorax
– Identifier un germe par la ponction
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