Demande d`autorisation de pêche de loisir de l`espadon de la

Demande d’autorisation de pêche
de loisir de l’espadon de la Méditerranée
N° 14935*02
Arrêté du 19 mai 2014
Ministère chargé des
pêches maritimes
Date de réception
Cadre réservé à l’administration
Numéro d'enregistrement
L'autorisation est délivrée au couple pêcheur de loisir – navire. En cas de copropriété d’un navire, chaque copropriétaire
souhaitant pêcher l’espadon de la Méditerranée doit remplir une demande d’autorisation.
1. Identification du demandeur
Nom, prénom
Adresse : n° voie
Extension
Type de voie
Nom de voie
Code postal
N° de téléphone
Localité
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
N° de télécopie
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adresse électronique
2. Identification du navire
Nom du navire
N° d’immatriculation
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Longueur
hors tout
(m)
Indicatif radio (si
existant)
Pavillon
Jauge
Puissance
(kw)
Propriétaire ou armateur (si différent(s) du demandeur)
Nom, prénom
ou raison sociale
Adresse : n° voie
Extension
Type de voie
Nom de voie
Code postal
N° de téléphone
Localité
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
N° de télécopie
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adresse électronique
3. Pièces justificatives
- Copie du titre de navigation (rôle d'équipage pour les navires professionnels charters de pêche ou carte de
circulation pour les navires de plaisance)
- Enveloppe timbrée et libellée au nom du demandeur
4. Engagement et signature
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements
ci-dessus.
Fait à :
Le,
__ __ __ __ __ __ __ __
Signature
Cette demande doit être envoyée à la direction interrégionale de la mer Méditerranée à Marseille au
40 boulevard de Dunkerque - CS 91226 - 13471 Marseille Cedex 2
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