RALLYE REGIONAL DE BASSE NORMANDIE Demande de

RALLYE REGIONAL DE BASSE
NORMANDIE
Demande de Participation
Asa de Basse Normandie
12 Route de Caen
50800 VILLEDIEU LES POELES
Engagement à retourner à:
Avant le 29/02/2016 à minuit
Montant de l'engagement
Chèque à libeller à l'ordre de:
ATALANTE RACING TEAM
310 €
1er Conducteur
Réservé à
L'Organisation
N° de Course
2ème Conducteur
NOM
Date Réception
Prénom
Date de Naissance
Lieu de Naissance
Adresse
Code Postal
Règlement Chèque
Ville
Espèces
Vérifié Administratif
Téléphone
Permis de conduire N°
Délivré à
à la date du
Code ASA
N° Licence
Adresse Email
Art:3.1.8. Par le fait d'apposer leurs signatures sur le bulletin d'engagement, le concurrent ainsi que les membres de l'équipage
se soumettent aux seules juridictions sportives reconnues par le Code Sportif International, ainsi qu'aux dispositions du présent
règlement et du règlement particulier du rallye.
Je déclare sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de permis de conduire et de licence F.F.S.A.
Je reconnais avoir pris connaissance de la réglementation anti-dopage et accepte de me soumettre à tout contrôle
VOITURE
Marque
Type
Date de 1ère
Mise en circulation
N° d'immatriculation
N° de Chassis
Cylindrée réelle
N° du passeport technique
J'engage mon véhicule dans le Groupe
N° Fiche
d'homologation
et la Classe
Vérifié Technique
Groupe
Classe
Signatures
Fait le :
asacobn.com
/
/ 2016 à