17 Rallye National d`Annonay Haut Vivarais 29,30

ème
17 Rallye National
d’Annonay Haut Vivarais
29,30 AVRIL 2011
DEMANDE D’ENGAGEMENT
Aucune demande ne sera prise en compte si elle n’est pas accompagnée
du paiement des droits d’engagements
Veuillez indiquer dans le cadre ci-dessous votre palmarès 2010 (renseignements nécessaires pour l'attribution des numéros de
course)
Demande à renvoyer par courrier à :
A.S.A.C. Ardèche 82, Route de Vals 07200 AUBENAS avant le 18 avril 2011 à minuit,
accompagné du paiement des droits d’engagement.
ou par télécopie au 04-75-93-08-35 (l’original devra être envoyé par la Poste).
17eme RALLYE NATIONAL DU HAUT VIVARAIS 29 et 30 Avril 2011
Numéro de
Course
Groupe
Classe
Visas
Date réception
engagement
Mode paiement
Administratif
Chèque
Espèces
Montant :
Banque et numéro du chèque :
Convocation
Technique
N° d'ordre
Chèque établi par :
Date de remise à l'encaissement :
Concurrent (si différent du conducteur)
Conducteur
Coéquipier
Nom :
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Prénom :
Sexe :
Sexe :
Sexe :
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Code postal :
Code postal :
Code postal :
Ville :
Ville :
Téléphone et
portable :
Ville :
Téléphone et
portable :
N° licence / ASA :
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N° licence / ASA :
N° licence / ASA :
N° Permis :
N° Permis :
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Courriel :
Signature :
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Signature :
Courriel :
Signature :
Voiture
Marque :
Modèle :
Immatriculation :
N° Passeport technique :
Année de construction :
Cylindrée exacte :
Couleur dominante :
N° d'homologation :
Groupe :
Classe :
Personne habilitée à recevoir le chèque de la remise des prix, si différente du concurrent :…………………………………….
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