Bulletin d`engagement - Rallye

Palmarès 2011-2012
11eme RALLYE NATIONAL
du
PAYS VIGANAIS
Personnes mandatées pour représenter le concurrent :
2 et 3 juin 2012
DEMANDE D’ENGAGEMENT
(Clôture le LUNDI 21 MAI 2012)
Chèque des prix libellé au nom de :
Personne habilité à retirer le chèque :
- Avec publicité facultative des organisateurs : 450 €
- Avec un licencié de l ‘ASA Gard Cévennes : 430 €
- Avec 2 licenciés de l’ASA Gard Cévennes : 410 €
- Sans publicité facultative des organisateurs : 900 €
Chèque à l’ordre du : TEAM AUTO VIGANAIS
Tel/Fax : 04.67.82.01.09
Site Web: www.teamautoviganais.fr
A Transmettre à :
AD
LOGEMENT PENDANT LE RALLYE
ASA GARD CEVENNES
Bd Périphérique Sud, impasse du Doubs30900 NIMES
Tel .04.66.29.15.38 – Fax : 04.66.38.91.09 et 04.66.68.93.99
http://gard.cevennes.free.fr
Date de Réception
Réservé à l’organisation
Paiement
Groupe
Montant :
N° d’Ordre
CONCURRENT
PILOTE
Classe
COPILOTE
N° de Course
VOITURE
Nom
Marque
Prénom
Modèle
Adresse
Type
Adresse Mail
Cylindrée
Date de naissance
N° de Fiche Homologation
Téléphone
N° d’Immatriculation
Téléphone Portable
N° de série
Nationalité
Couleur
J’engage ma voiture en
Code Comité /ASA
N° de Licence
Catégorie de Licence
GROUPE
CLASSE
Priorité
N° de Permis de Conduire
Je certifie exacts les renseignements figurants sur la présente demande d’engagement, je reconnais avoir pris connaissance du règlement particulier de
l’épreuve et m’engage à m’y conformer, de même qu’aux règlementations générales applicables, et m’engage sur l’honneur à ne pas recourir au dopage tel
que défini par le Comité Olympique International.
Ci-joint le montant des droits d’engagement.
Signatures