BREIZ COMPETITION AUTO - Rallye

BREIZ COMPETITION
AUTO
1er RALLYE REGIONAL DU MORBIHAN
Coefficient 2
26 et 27 juillet 2014
DEMANDE D’ENGAGEMENT
A retourner à
Allain Anthony
Le pont d’arz
56220 PLUHERLIN
[email protected]
Ouverture des engagements
Clôture des engagements
16 Juin 2014
15 Juillet 2014 Minuit
Les droits d’engagement sont fixés :
· Avec la publicité facultative des organisateurs : 285 €
· Sans la publicité facultative des organisateurs : 570 €
Les pièces à fournir impérativement avec votre demande d’engagement sont :
. Photocopie du permis de conduire du pilote et du copilote recto-verso
. Photocopie de la licence du pilote et du copilote
. Autorisation du propriétaire de la voiture engagée si différent du pilote
. Règlement du montant de l'engagement (si chèque à l'ordre : breiz compétition auto)
Renseignements : 06-44-37-81-33
Demande d’engagement au 1er Rallye Régional du Morbihan à Pluherlin les 26 et 27 Juillet 2014
NUMERO
GROUPE
CLASSE
RESERVE A L’ORGANISATION
N° D’ORDRE : INSCRIPTION
REGLEMENT
Chèque :
CONCURRENT
Nom
Prénom
Adresse du domicile
Code Postal du domicile
Ville du domicile
Date de naissance
Ville de naissance
E Mail
Tél Portable
N° Permis de conduire
Délivré par
En date du
LICENCE
1er CONDUCTEUR
VISA
Administratif :
Espèces :
2ème CONDUCTEUR
Technique :
VOITURE
Marque : ________________________
Voiture : _________________________
Exemple : 207 S2000
Année : __________________________
Turbo ? OUI
@
Code ASA
@
N° Licence
Catégorie
ASA
ECURIE
Gr Sanguin
Je déclare sur l’honneur ne Signature
pas être sous le coup d’une
suspension de licence
J’engage ma voiture conformément
au règlement particulier de
l’épreuve et à la réglementation
générale :
Code ASA
@
N° Licence
Code ASA
NON
2 roues motrices
4 roues motrices
Kit Car
Super 1600
Super 2000
N° Licence
Cylindrée réelle :
Poids :
Signature
GROUPE
Signature
CLASSE
cm3
kg
Fiche d’homologation OBLIGATOIRE :
N°_____________________________
Passeport Technique OBLIGATOIRE :
N°_____________________________
DOPAGE : Par la présente, je reconnais avoir pris connaissance de la
réglementation anti-dopage et me soumettrai à tout contrôle de médecins
accrédités.
Fait à
Le