Formulaire de candidature

FORMULAIRE DE CANDIDATURE DE L'ETUDIANT(E)
Photographie
ANNEE ACADEMIQUE : 2011/2012
DISCIPLINE- MATIERE : ………………………………………………………
INSTITUT-FACULTE : ……………………………………………………………….
ALL-SHS-DROIT-ISEAG-SCIENCES et TECHNIQUES- MEDECINE
TELECOM SAINT-ETIENNE- IUT SAINT-ETIENNE-IUT ROANNE
La présente demande doit être complétée à l'encre NOIRE afin de permettre une copie et/ou télécopie aisée.
REMPLIR IMPERATIVEMENT TOUTES LES RUBRIQUES
IDENTITE DE L'ETUDIANT(E)
(à compléter par l'étudiant(e) - candidat(e))
Nom :………………………………………………………. Prénom :……………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………..
Sexe :……………… Nationalité :…………………………
Lieu de naissance :…………………………………………
Adresse permanente (adresse des parents) :
………………………………………………………………………………………………………………………………
Ville………………………………………………………Pays………………………………………………………………
……….
Tél fixe :……………………………Portable :……………………………..E-mail :……………………………………….
ETABLISSEMENT D'ORIGINE
Nom et adresse complète de l’Etablissement : (Ville, Pays, e-mail)………………………………………………………..
Coordonnateur (trice) de département/faculté - nom, téléphone, télécopie et e-mail :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Coordonnateur (trice) d'établissement - nom, téléphone, télécopie et e-mail :
ETABLISSEMENT D'ACCUEIL : UNIVERSITE JEAN MONNET, SAINT-ETIENNE - FRANCE
Composante/Filière
demandée
…………………………..
Période d'études
Du
Au
…………
……………
Durée du séjour
(en mois)
Nombre de crédits ECTS attendus
………………. ………………………………
.
Coordonnateur (trice) de département/faculté - nom, téléphone, télécopie et e-mail :
Mme ou M.……………………………………………………………………………………………………………………
Pôle International - 21, Rue Denis Papin - 42023 Saint-Etienne Cedex 2
Tél : 04 77 43 79 82(83)
Fax : 04 77 43 79 71
E-mail : [email protected]
Nom de l'étudiant(e) :………………………………………………………………………………………………………..
Etablissement d'origine : ……………………………………………………………………Pays : ………………………..
Expliquez brièvement pourquoi vous désirez étudier en France :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
COMPETENCES LINGUISTIQUES
Langue maternelle :……………………. Langue d'enseignement dans l'établissement d'origine :………………………….
Autres langues
J'étudie actuellement
cette langue
………………………….
………………………….
OUI
†
†
NON
†
†
Je la connais suffisamment
pour suivre les cours
OUI
†
†
Une préparation supplémentaire
me donnera les connaissances
suffisantes pour suivre les cours
NON
†
†
OUI
†
†
NON
†
†
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE RELATIVE AUX ETUDES ACTUELLES (le cas échéant)
Type d'expérience professionnelle
………………………………………
Entreprise/organisation
Dates
Pays
……………………………… ………………………………... ………………
……………………………………….. ……………………………… ………………………………... ………………
ETUDES ANTERIEURES ET ACTUELLES
Diplôme que vous préparez actuellement dans votre pays: ………………………………………………………………
Nombre d'années d'études supérieures antérieures au départ en France :…………………………………………………..
Avez-vous déjà étudié en France ?
OUI †
NON †
Si oui, quand et dans quel établissement ? …………….……………………………………………………………………..
ETABLISSEMENT D'ACCUEIL : UNIVERSITE JEAN MONNET, SAINT-ETIENNE, FRANCE
Par la présente, nous accusons réception de la candidature, du contrat d'études proposé et du relevé de notes du (de la )
candidat(e)
L'étudiant(e) ci-dessus est
† accepté(e)
Signature du coordonnateur de département/faculté
Signature et cachet du coordonnateur de l'établissement
Monsieur Serge RIFFARD
Vice Président délégué aux Relations Internationales
Date :…………………………………………….
Date : ………………………………………...
Pôle International - 21, Rue Denis Papin - 42023 Saint-Etienne Cedex 2
Tél : 04 77 43 79 82(83)
Fax : 04 77 43 79 71
E-mail : [email protected]