institut regional du travail social de la reunion

INSTITUT REGIONAL
DU TRAVAIL SOCIAL
DE LA REUNION
POLE FORMATION
CONTINUE
FICHE D’INSCRIPTION
à retourner au plus tard le 30 JUIN 2004
FORMATION FORMATEUR DE TERRAIN
NOM : ...................................................................... Nom de jeune fille : .................................
Prénom : ..................................................................
Date et lieu de naissance : …………………………… N° de SS : …………………………………
Adresse personnelle : ................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ........................................................... Ville :.........................................................
Tél :.......................................................................... Télécopie : ................................................
E-mail : …………………………………………..
Fonction exercée : ......................................................................................................................
Organisme employeur : ..............................................................................................................
Adresse :.....................................................................................................................................
Code postal : ........................................................... Ville :.........................................................
Téléphone :.............................................................. Télécopie : ................................................
E-mail : ……………………………….
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT
Mode de financement prévu :
… Employeur
… OPCAREG
… AGEFOS-PME
… CIF
… PROMOFAF
… UNIFORMATION
… Autre : (à préciser)
Cachet et signature du Directeur :
(pour les salariés)
Date :
1, rue Sully Brunet – 97470 SAINT-BENOIT – Tel : 02 62 92 97 77 – 02 62 92 97 78
email : [email protected]
SIRET : 42 1003 724 00034 – Code APE : 913 E
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