DEMANDE D`ARRETE DE POLICE DE LA CIRCULATION

DEMANDE D’ARRETE DE POLICE DE LA CIRCULATION
VILLE DE GRASSE – GESTION DU DOMAINE PUBLIC
LE DEMANDEUR
PARTICULIER
SERVICE PUBLIC
MAITRE D’ŒUVRE /CONDUCTEUR D’OPERATION
ENTREPRISE
Nom (ou raison sociale) : _____________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code postal :_________________________Ville : _________________________________________________
Téléphone :__________________________Télécopie : _____________________________________________
Courriel :___________________________________________________________________________________
SI LE BENEFICIAIRE EST DIFFERENT DU DEMANDEUR
Nom (ou raison sociale) : _____________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code postal : _________________________Ville : _________________________________________________
Téléphone : __________________________Télécopie ______________________________________________
Courriel : __________________________________________________________________________________
LOCALISATION DU SITE CONCERNE PAR LA DEMANDE
VOIE CONCERNEE
VOIE COMMUNALE
EN AGGLOMERATION
ROUTE DEPARTEMENTALE
HORS AGGLOMERATION
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code postal : _________________________Ville : _________________________________________________
NATURE ET DATE DES TRAVAUX
Permission de voirie antérieure :
non
oui : indiquer la référence de l’ancienne permission _________________________
DESCRIPTION DES TRAVAUX : ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
DATE PREVUE DE DEBUT DES TRAVAUX : ___________________________________________________________
DUREE DES TRAVAUX EN JOURS CALENDAIRES : ______________________________________________________
REGLEMENTATION SOUHAITEE
Durée de la réglementation :___________________________________________________________________
Date de début de la réglementation : ____________________________________________________________
Sens de circulation concernée :
un sens
deux sens
CIRCULATION ALTERNEE
oui
non
Si oui,
manuellement
par feux tricolores
RESTRICTION DE CHAUSSEE
suppression d’une voie
empiétement sur chaussée, largeur maintenue : ____________________
INTERDICTION DE
circuler
stationner
VL
VL
PL
PL
Vitesse limitée à :
______________km/h au droit des travaux
oui
non
Itinéraire de déviation
Si oui, préciser ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
1-
PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE
Afin de faciliter la compréhension et l’instruction du dossier, la demande d’arrêté ou de permission doit être
impérativement accompagnée :
d’une notice détaillée avec notamment l’évaluation de la gêne occasionnée aux usagers
d’un plan des travaux au 1/200ème ou 1/500ème
schéma de signalisation
J’atteste de l’exactitude des informations fournies,
Fait à ____________________________________
Le _______________________________________
Signature
CE DOCUMENT EST A RETOURNER, DUMENT REMPLI ET SIGNE, AU SERVICE GESTION DU DOMAINE
PUBLIC AU MINIMUM 21 JOURS AVANT LA DATE DE DEBUT DES TRAVAUX
-
PAR TELECOPIE : 04.97.05.52.21
- PAR COURRIER :
Mairie de Grasse
Gestion du Domaine Public
Place du 24 août
BP 12 069
06 131 GRASSE cedex
-
PAR EMAIL : [email protected]
POUR TOUS RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES, VEUILLEZ CONTACTER LE 04.97.05.52.20
2-