Informations Pilote

INFORMATIONS PILOTE
CHAMPIONNAT DE FRANCE DE LA MONTAGNE 2016
(à fournir pour insertion dans le guide annuel et le site internet)
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Nom :
Prénom :
Lieu de résidence :
Profession :
Voiture de course en 2016 :
Groupe :
Modèle :
Classe :
Parcours Sportif :
Palmarès :
Informations (non publiées dans le guide) :
N° de licence :
Date de naissance : ____ / ____ / ____
à:
Adresse :
Code postal :
Ville :
E-mail :
Tél Mobile :
Tél Fixe :
Document à renvoyer accompagné d'une photo "portrait" et d'une photo de votre
voiture de course.
Les photos demandées doivent être "libres de droits"