1. etat civil photo d`identite a coller - CNEA Font

www.creps-montpellier.org
MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE,
DE L’ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
BREVET PROFESSIONNEL
DE LA JEUNESSE DE L’EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
SPECIALITE : Activités Nautiques
MENTIONS PLURIVALENTES : ENGINS TRACTES, MULTICOQUES DERIVEURS + UCC PLANCHE A VOILE
Date limite de retour des dossiers : 23 août 2013
1. ETAT CIVIL
☐Madame
☐ Monsieur
Nom :………………………… Prénom :………………...…… Nom d’usage (si mariée) :………………...……...
Date de naissance :……./………/……… Ville et département de naissance : ………………………….
Pays de naissance :………………… Nationalité ☐ Française ☐ Autre (à préciser) :……………...
Votre domicile
avant
la formation
Adresse :………………………...…………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………...
Code postal :……………... Ville :……………………….
Votre domicile
pendant
la formation
Adresse ………………………...………………………...
……………………………………………………………..
……………………………………………………………...
Code postal ……………... Ville ………………………...
PHOTO
D’IDENTITE A
COLLER
Téléphone fixe ….. / ….. / …../ …../ ….. Portable (obligatoire) ….. / ….. / ….. / ….. / …..
Courriel (obligatoire) …………………………@………………………...
PROCEDURE D’INSCRIPTION
Trois dossiers distincts vous sont demandés car les organismes sont indépendants et différents.
1. DOSSIER CREPS
Ce dossier permet de vous enregistrer au sein de l’organisme de formation et de présenter les tests de sélection.
2. DOSSIER DRJSCS (DIRECTION REGIONALE JEUNESSE SPORTS ET COHESION SOCIALE)
Ce dossier permet de valider votre inscription administrative auprès de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et
de la Cohésion Sociale (DRJSCS) qui délivre les diplômes d’état.
Ces deux dossiers sont à envoyer à l’adresse suivante:
CREPS de Montpellier
Service Formation
AVANT LE 23 AOUT 2013 CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI
2 avenue Charles Flahault
34 090 MONTPELLIER
3. DOSSIER CLUB MEDITERRRANEE
Vous munir de l’ensemble des pièces listées en page 3 au CREPS, le jour de l’entretien avec le responsable des Ressources Humaines du Club Med. Ce dossier permet de vous enregistrer auprès du service des Ressources Humaines du Club
Med.
/!\ La plupart des pièces sont identiques aux trois dossiers, vous devez IMPERATIVEMENT fournir autant
d’exemplaires que demandés.
LA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION NE SERA EFFECTIVE
UNIQUEMENT LORSQUE LES TROIS DOSSIERS SERONT COMPLETS.
Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de
l’Education Populaire et de la Vie Associative
1
http://www.facebook.com/pages/Creps-dehttp://twitter.com/#!/creps_montp
2, Avenue Charles Flahault
34090 MONTPELLIER
( 04 67 61 05 22 - Fax : 04 67 52 37 51
B.P. 88
66123 FONT-ROMEU Cedex
( 04 68 30 86 60 - Fax : 04 68 30 86 70
http://www.creps-montpellier.org
2. STATUT (avant l’entrée en formation)
FORMATION & DIPLOMES
Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours :CAP ☐
BEP ☐
BEPC
☐
BAC ☐
BAC+2 ☐ BAC+3 et+ ☐
Dernier diplôme obtenu ………………………… Date …………………………
DIPLOMES
OUI
NON
DISCIPLINE
DATE D OBTENTION
Partie commune du
BEES1er degré
BEES 1er degré ou
BPJEPS
B.A.P.A.A.T
Autres diplômes
(BAFA, CQP…)
SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE
Demandeur d’emploi OUI ☐
NON ☐
Si Oui :
Date d’inscription au Pôle Emploi ………. / ………. / ……….
N°d’inscription au Pôle Emploi ………………………...
Indemnisation ARE
OUI ☐
NON ☐
Bénéficiaire du RSA OUI ☐
NON ☐
Salarié
OUI ☐
NON ☐
Si Oui
CDD ☐
CDI ☐
INTERIM ☐
Travailleur Indépendant
OUI ☐
NON ☐
Etudiant (lycéen ou collégien)
OUI ☐
NON ☐
Si non, date de sortie du système scolaire :………. / ………. / ……….
VOTRE PRATIQUE SPORTIVE
Etes-vous licencié d’un club ?
OUI ☐
NON ☐
Si oui, lequel (nom, adresse) :………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Niveau de pratique (classement ou titre) : …………………………
Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) : ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Possédez-vous un diplôme fédéral ?
OUI ☐
NON ☐
Si oui, lequel ? ………………………...
Avez-vous déjà enseigné ?
OUI ☐
NON ☐
A titre bénévole ☐ A titre professionnel ☐
Si oui, dans quelle structure ? ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Auprès de quels publics ?
…………………………………………………………………………….
Niveau de pratique des publics ? Initiation ☐
Perfectionnement ☐
Entrainement ☐
Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif ?
OUI ☐
NON ☐
2
3. RESPONSABILITE ET ASSURANCE
Les candidats aux tests de sélection du « nom du diplôme visé » doivent être en possession d’une attestation d’assurance « Responsabilité Civile ».
Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaires couverts
par l’assurance de l’établissement auprès de la MAIF au titre de la responsabilité civile et
de l’assurance de la personne.
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
NOM
PRENOM
TELEPHONE
PIECES A JOINDRE (CLUB MEDITERRANEE)
☐ 1 photo d’identité récente
☐ Une photocopie recto/verso de la carte d’identité en cours de validité ou
passeport (pages indiquant la nationalité et l’adresse)
☐ Pour les ressortissants étrangers : carte, permis ou autorisation de travail en
France à jour, valable pour la durée totale du contrat visé
☐ CV mis à jour
☐ Photocopie de tous les diplômes mentionnées dans le CV
☐ Attestation de niveau d’étude atteint
☐ Attestation d’inscription au Pôle Emploi (obligatoire pour les plus de 26 ans)
☐ Attestation du dernier employeur et/ou 3 dernières feuilles de salaire
☐ Extrait du casier judiciaire n°3 pour les ressortissants français ou équivalent dans
le pays du passeport pour les ressortissants étrangers (de moins de 3 mois de la
date de sélection)
https://www.cjn.justice.gouv.fr/cjn/b3/eje20
Si vous êtes retenus pour la formation du Club Méditerranée, un RIB sera à fournir le jour
de votre entrée, à la signature du contrat.
Vous munir de l’ensemble de ces pièces le jour de l’entretien au CREPS
avec le responsable des Ressources Humaines du Club Med.
Ce dossier permet de vous enregistrer auprès du service des Ressources
Humaines du Club Med.
3
PIECES A JOINDRE (CREPS)
☐ 3 photos d’identités dont une à coller sur la fiche d’inscription (mettre le nom au
dos)
☐ 2 enveloppes simples timbrées (20g) et 1 grande enveloppe (A4) (100g) et
libellées à l’adresse du candidat
☐ Une photocopie recto/verso de la carte d’identité ou passeport ou titre de séjour
en cours de validité
☐ Un certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l’enseignement
du sport datant de moins de 3 mois.(utiliser le certificat joint obligatoirement)
☐ Attestation de Prévention et de Secours Civique de niveau I (PSC1) ou tout
autre tire équivalent ou Attestation de Formation aux Premiers Secours (AFPS) ou
Brevet National de Secourisme (BNS)
☐ Copie du permis bateau plaisance mer « côtier » ou « rivière »
☐ Attestation de 100m nage libre, départ plongé avec récupération d’un objet immergé à 2m de profondeur, délivrée par une personne titulaire du BEESAN/ BE
MNS ou BPJEPS AAN (utiliser le modèle joint)
☐ Pour les moins de 25 ans, certificat individuel de participation à la JAPD
☐ Attestation de droits sécurité sociale en cours de validité
☐ Attestation d’assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se
procurer auprès de votre compagnie d’assurance habitation ou véhicule)
☐ Avis de situation de Pôle emploi (pour les demandeurs d’emploi)
☐ Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio
professionnel...)
☐ CV et lettre de motivation
☐ Un chèque de 55.00€ correspondant aux frais d’inscription, à l’ordre de “l’Agent
comptable du CREPS” (le chèque restera acquis à l’établissement)
☐ Le dossier administratif DRJSCS complété avec toutes les copies des pièces
demandées (figure en page 7 du présent dossier)
Déclaration sur l’Honneur :
Je soussigné( e ) ……………………………….. déclare sur l’honneur que :
·
J’ai pris connaissance des conditions d’inscription liées à la formation.
·
Les renseignements fournis dans mon dossier d’inscription sont sincères et
véritables. La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se
rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19,
441-1 et 441-7 du code pénal).
Fait le …………………………………………..
Signature du candidat
4
« En vertu de l’article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d’examen et éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS. »
Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre ☐
Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS.
Brevet Professionnel de la Jeunesse,
de l’Education Populaire et du Sport
Spécialité ACTIVITES NAUTIQUES
CERTIFICAT MEDICAL
Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DU SPORT
Je soussigné (nom) ………………………………….…..., Docteur en médecine,
certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr ………………………….. et déclare qu’il/elle
ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l’enseignement des Activités
Nautiques ……………………………………………………..
Fait à ………………, le …../…../………
Signature et cachet (obligatoire
Remettre le certificat original dans le dossier CREPS / faire une photocopie pour
l’ajouter dans le dossier administratif DRJSCS
5
ATTESTATION DE NATATION
Je soussigné (e) : ____________________________________________________
Titulaire du diplôme du BEESAN / BE de MNS / BPJEPS AAN (rayer les mentions
inutiles)
N° de diplôme : ______________________________________________________
Atteste que
Madame / Monsieur __________________________________________________
candidat au BPJEPS activités nautiques,
a réussi avec succès le parcours suivant :
100m nage libre, départ plongé avec récupération d’un objet immergé à 2m de profondeur
Réalisé à la piscine de _____________________________
le (date) _______________
Signature du MNS
(Cachet de la piscine) :
Remettre l’attestation orignale dans le dossier CREPS / faire une photocopie pour
l’ajouter dans le dossier administratif DRJSCS
6
DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE
3 avenue Charles Flahault – 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 – Tel. 04 67 10 14 00 – FAX. 04 67 41 38 80
e-mail : [email protected]
DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS
Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et
du Sport
Spécialité : Activités Nautiques
Mention :
+ UCC
Organisme de Formation : CREPS de Montpellier
Numéro d’habilitation : ……………………………………..
Candidat
NOM : ………………………………………….……………..
Nom d’Usage (d’épouse) : ……………………………….
PRÉNOM : …………………………………
!!! ATTENTION !!!
Le présent dossier vise à l’inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l’inscription au
sein de l’organisme de formation qui se fait au moyen d’un dossier différent.
PROCÉDURE À SUIVRE
(À l’attention du candidat et de l’organisme de formation)
1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l’ensemble des pièces demandées (Cf. p.3)
2. Le candidat transmet le dossier à l’organisme de formation (CREPS de Montpellier) le 2
SEPTEMBRE 2013 au plus tard.
Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS
3. L’organisme de formation transmet l’ensemble des dossiers complets des candidats à
la DRJSCS avant le 2 SEPTEMBRE 2013 (Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur.
(Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A. 212-78 du code du sport))
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L’INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE
RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES
1
Je soussigné(e), M. Mme : ................................................................... (Nom de naissance)
Prénom (s) : ...................................................... Nom d’usage : .......................................................
Photo
d’identité
Nationalité : ....................................................... Sexe : ..........................................................
Date de naissance : ......................... Lieu de naissance : ................................. Département : .......
Adresse du candidat :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
CP : .................... Ville : .....................................................................
( : .....................................................
Adresse mail : ……………………………………….@............................................. (Obligatoire)
Niveau d’études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d’obtention
Niveau 6
Niveau 5
Niveau 4
CAP
BEP
BAC
Niveau 3
DEUG-DUT-BTS
Niveau 2
LICENCE-MAITRISE
Niveau 1
BAC + 5 ET +
Autres diplômes
Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d’obtention
Diplôme
fédéral
B.A.F.A.
B.A.F.D.
B.A.S.E.
B.A.P.A.A.T.
B.E.E.S.
B.E.A.T.E.P.
D.E.F.A.
D.E.D.P.A.D.
B.P.
JEPS
Autres
diplômes.
Situation professionnelle à l’entrée en formation : préciser
Scolaire => Bac
Contrat aidé
Etudiant après Bac
Formation professionnelle
C.D.D.
C.D.I.
Autres
Demande mon inscription :
Formation organisée par …CREPS Montpellier…… Lieu de Formation : ………Montpellier…………
Début de la formation : …21/10/2013…. è Fin de la formation : …05/12/2013…
Je désire m’inscrire à la formation BP JEPS
OUI ý
NON ¨
Je désire m’inscrire à la formation au CS *
OUI ¨
NON ¨
Je désire m’inscrire à la formation de l’UCC *
OUI ý
NON ¨
Je souhaite suivre cette formation en apprentissage
OUI ¨
NON ¨
Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI ¨
NON ¨
Si oui : Nom de l’organisme de formation :………………………………………… Date :………………………
* Dossiers d’inscription spécifiques
et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.
Signature du candidat
Fait à ...................................................., le ...........................................
Obligation : Selon l’article R.212-87 du Code du Sport « Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à
finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l’une des fonctions mentionnées au premier alinéa
de l’article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l’article
R.212-85. » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n°93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)*
2
Pièces à joindre
§
Pièces
fournies
Une photo d’identité à coller ou à agrafer sur ce dossier à l’emplacement prévu
§ Une photocopie recto verso de la carte d’identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité
(Photocopie du permis de conduire non recevable)
§
Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du sport concerné daté de moins
de 3 mois à la date de début de la formation (utiliser le document fourni)
Pour les personnes handicapées, l’avis d’un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la
Fédération Française de Sport Adapté
§
Une enveloppe cartonnée au format A4 affranchie d’un timbre de 5,18€ sur laquelle doit être collé :
§ 1 imprimé autocollant « RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION » (à retirer dans un bureau de La Poste)
rempli très lisiblement de la façon suivante :
Zone adresse destinataire :
Zone adresse expéditeur :
Indiquer l’adresse à laquelle devra vous être envoyée la
notification de résultat (diplôme, notification de réussite
partielle, courrier d’ajournement,…) à l’issue de votre
formation.
Pour les femmes mariées, indiquer obligatoirement :
Nom / Nom d’usage (d’épouse)/ Prénom
DRJSCS de Montpellier
Pôle FMQ
3 Avenue Charles FLAHAULT
34094 MONTPELLIER cedex 5
Veillez à bien donner l’adresse de votre résidence principale et signaler tout changement d’adresse en cours de formation à la DRJSCS.
Votre diplôme sera envoyé en Recommandé avec AR à votre domicile.
Il est à noter qu’aucun diplôme ne peut faire l’objet d’un envoi par courrier simple
§
Une copie de l'attestation de réussite à l’unité d’enseignement « prévention et secours civiques de niveau 1 » ou
tout titre équivalent reconnu par la Sécurité Civile (exemple : AFPS, PSC1 ; CSST à jour...)
* A NOTER : l’attestation d’initiation fournie lors de la JAPD n’est pas une attestation de formation aux premiers
secours et n’est pas recevable comme telle.
§
Une copie du certificat individuel de participation à la Journée d’Appel de Préparation à la Défense (uniquement
candidats de nationalité française ayant entre 18 et 25 ans)
OU
§
Une copie de l’attestation de recensement (seulement candidats ayant moins de 18 ans, n’ayant pas fait la JAPD)
Copie du permis bateau plaisance mer « côtier » ou « rivière »
attestation de 100m nage libre, départ plongé avec récupération d’un objet immergé à 2m de profondeur, délivrée par une
personne titulaire du BEESAN
§
Copie de tous vos diplômes (scolaires, universitaires, sportifs, socioculturels ) permettant d’attester de dispenses ou
d’équivalences
ATTENTION ! CE DOSSIER EST LE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS, EN AUCUN CAS IL NE VOUS INSCRIT EN CENTRE DE FORMATION !
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