specialite : golf 1. etat civil photo d`identite a coller

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MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE,
DE L’ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
BREVET PROFESSIONNEL
DE LA JEUNESSE DE L’EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
SPECIALITE : GOLF
Date limite de retour des dossiers : 17 JUIN 2013 (dernier délai)
1. ETAT CIVIL
☐Madame ☐ Monsieur
Nom :………………………… Prénom :………………...…… Nom d’usage (si mariée) :………………...……...
Date de naissance :……./………/……… Ville et département de naissance : ………………………….
Pays de naissance :………………… Nationalité ☐ Française ☐ Autre (à préciser) :……………...
Votre domicile
avant
la formation
Adresse :………………………...…………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………...
Code postal :……………... Ville :……………………….
Votre domicile
pendant
la formation
Adresse ………………………...………………………...
……………………………………………………………..
……………………………………………………………...
Code postal ……………... Ville ………………………...
PHOTO
D’IDENTITE A
COLLER
Téléphone fixe ….. / ….. / …../ …../ ….. Portable (obligatoire) ….. / ….. / ….. / ….. / …..
Courriel (obligatoire) …………………………@………………………...
PROCEDURE D’INSCRIPTION
Trois dossiers distincts vous sont demandés car les organismes sont indépendants et différents.
1. DOSSIER CREPS
Ce dossier permet de vous enregistrer au sein de l’organisme de formation et de présenter les tests de sélection
2. DOSSIER DRJSCS (DIRECTION REGIONALE JEUNESSE SPORTS ET COHESION SOCIALE)
Ce dossier permet de valider votre inscriptions administrative auprès de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports
et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) qui délivre les diplômes d’état.
Ces deux dossiers sont à envoyer à l’adresse suivante:
CREPS de Montpellier
Service Formation
AVANT LE 17 JUIN 2013 DERNIER DELAI
2 avenue Charles Flahault
34 090 MONTPELLIER
3. DOSSIER CLUB MEDITERRRANEE
Vous munir de l’ensemble des pièces listées en page 3 au CREPS, le jour de l’entretien avec le responsable des Ressources Humaines du Club Med. Ce dossier permet de vous enregistrer auprès du service des Ressources Humaines
du Club Med.
/!\ La plupart des pièces sont identiques aux trois dossiers, vous devez IMPERATIVEMENT fournir autant d’exemplaires que demandés.
LA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION NE SERA EFFECTIVE
Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de
l’Education Populaire et de la Vie Associative
http://www.facebook.com/pages/Creps-de-
1
http://twitter.com/#!/creps_montp
2, Avenue Charles Flahault
34090 MONTPELLIER
B.P. 88
66123 FONT-ROMEU Cedex
http://www.creps-montpellier.org
2. STATUT (avant l’entrée en formation)
FORMATION & DIPLOMES
Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours :CAP ☐
BEP ☐
BEPC ☐
BAC ☐
BAC+2 ☐ BAC+3 et+ ☐
Dernier diplôme obtenu ………………………… Date …………………………
DIPLOMES
OUI
NON
DISCIPLINE
DATE D OBTENTION
Partie commune du
BEES1er degré
BEES 1er degré ou
BPJEPS
B.A.P.A.A.T
Autres diplômes (BAFA,
CQP…)
FORMATION ENVISAGEE
☐ 12 mois ☐ 24 mois ☐ VAE (fournir notification du jury DRJSCS vous octroyant des UC)
SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE
Demandeur d’emploi
OUI ☐ NON ☐ N°d’inscription au Pôle Emploi …………………...
Si Oui :
Date d’inscription au Pôle Emploi ………. / ………. / ……….
Indemnisation ARE
OUI ☐
NON ☐
Bénéficiaire du RSA
OUI ☐
NON ☐
Salarié
OUI ☐ NON ☐
Si Oui CDD ☐
CDI ☐ INTERIM ☐ dans un golf OUI ☐
NON ☐
Travailleur Indépendant OUI ☐ NON ☐
Etudiant (lycéen ou collégien) OUI ☐ NON ☐
Si non, date de sortie du système scolaire :………. / ………. / ……….
VOTRE PRATIQUE SPORTIVE
Etes-vous licencié d’un club ? OUI ☐
NON ☐
Si oui, lequel (nom, adresse) :………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Niveau de pratique (classement ou titre) : …………………………
Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) : ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Possédez-vous un diplôme fédéral ? OUI ☐ NON ☐
Si oui, lequel ? ………………………...
Avez-vous déjà enseigné ?
OUI ☐
NON ☐
A titre bénévole ☐
A titre professionnel ☐
Si oui, dans quelle structure ? ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Auprès de quel(s) public(s) ? …………………………………………………………………………….
Niveau de pratique des publics ?
Initiation ☐
Perfectionnement ☐ Entrainement ☐
Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif ?
OUI ☐
NON ☐
3. RESPONSABILITE ET ASSURANCE
Les candidats aux tests de sélection du « nom du diplôme visé » doivent être en possession d’une
attestation d’assurance « Responsabilité Civile ».
Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaires couverts par l’assurance de l’établissement auprès de la MAIF au titre de la responsabilité civile et de l’assurance de
la personne.
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
NOM
2
PRENOM
TELEPHONE
4. FINANCEMENT DE LA FORMATION
Frais d’inscription :
Coût pédagogique de la formation :
55.00 €
7 686 €
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un Congé Individuel de Formation
Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat de professionnalisation ou de
contrat de prestation de service
Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d’un OPCA (AGEFOS PME, UNIFORMATION…)
☐ Un organisme (club, fédération, association…) prend en charge tout ou une partie des
frais de formation
Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme
☐ Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation
Joindre impérativement le règlement des frais de formation par chèque libellé à l’ordre de l’Agent comptable du CREPS de
Montpellier
5. PREVISION D’EMBAUCHE
DANS LE CADRE DE LA FORMATION EN ALTERNANCE
Promesse d’embauche dans un golf en contrat de professionnalisation
NON
OUI, préciser : ………………………………………...
Personne à contacter : ………………………………………...
Nom(s) golf(s)
Tuteur(s) envisagé(s)
1.
1.
2.
2.
3.
3.
Autre contrat envisagé :
NON
OUI, préciser :……………………………………..
6. CHOIX DU CENTRE DE FORMATION
En cas de réussite aux épreuves de sélection 2013, veuillez nous indiquer la formation que vous
souhaitez intégrer. Merci de nous préciser l’ordre de préférence (de 1 à 2)
CREPS de Montpellier Languedoc Roussillon (alternance branche professionnelle golf)
Du 4 novembre 2013 au 9 janvier 2015
CREPS de Montpellier Languedoc Roussillon (alternance au Club Méditerranée)
Du 12 novembre 2013 au 9 décembre 2014
7. PIECES A JOINDRE (DOSSIER CLUB MEDITERRANEE)
Vous munir de l’ensemble de ces pièces le jour de l’entretien au CREPS avec le responsable des Ressources Humaines du Club
Méditerranée. Ce dossier permet de vous enregistrer auprès du service des Ressources Humaines du Club Med.
☐ 1 photo d’identité récente
☐ Une photocopie recto/verso de la carte d’identité en cours de validité ou passeport (pages
indiquant la nationalité et l’adresse)
☐ Pour les ressortissants étrangers : carte de séjour, permis ou autorisation de travail en France à
jour, valable pour la durée totale du contrat visé
☐ CV mis à jour
☐ Photocopie de tous les diplômes mentionnés dans le CV
☐ Attestation de niveau d’étude atteint
☐ Attestation d’inscription au Pôle Emploi (obligatoire pour les plus de 26 ans)
☐ Attestation du dernier employeur et/ou 3 derniers bulletins de salaire
☐ Extrait du casier judiciaire n°3 pour les ressortissants français ou équivalent dans le pays du
passeport pour les ressortissants étrangers (de moins de 3 mois de la date de sélection)
https://www.cjn.justice.gouv.fr/cjn/b3/eje20
3
Si vous êtes retenus pour la formation du Club Méditerranée, un RIB sera à fournir le
jour de votre entrée, à la signature du contrat.
PIECES A JOINDRE (CREPS)
☐ 3 photos d’identités dont une à coller sur la fiche d’inscription (mentionner votre
nom au verso)
☐ 2 enveloppes simples timbrées (20g) et 1 grande enveloppe (A4) (100g)
libellées à l’adresse du candidat
☐ Une photocopie recto/verso de la carte d’identité ou passeport ou titre de
séjour en cours de validité
☐ Un certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l’enseignement
du sport datant de moins de 3 mois.(utiliser le certificat ci-joint)
☐ Attestation de Prévention et de Secours Civique de niveau 1 (PSC1) ou tout
autre tire équivalent délivré par les services de la sécurité civile (ex : AFPS, BNS,
SST en cours de validité...)
☐ Pour les moins de 25 ans uniquement, certificat individuel de participation à la
JAPD
☐ Attestation de droits de sécurité sociale en cours de validité
☐ Attestation d’assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se
procurer auprès de votre compagnie d’assurances habitation ou véhicule)
☐ Avis de situation de Pôle emploi (pour les demandeurs d’emploi)
☐ Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio
professionnel...)
☐ Attestation d’index de jeu délivrée par la FFG (utiliser le modèle ci-joint)
☐ CV et lettre de motivation
FINANCEMENT :
☐ Un chèque de 55.00€ correspondant aux frais d’inscription, à l’ordre de “l’Agent
comptable du CREPS” (le chèque restera acquis à l’établissement)
☐ Le dossier administratif DRJSCS complété, ainsi que toutes les pièces demandées (figure en page 7 du présent dossier)
Déclaration sur l’Honneur :
Je soussigné( e ) ……………………………….. déclare sur l’honneur que :
•
J’ai pris connaissance des conditions d’inscription liées à la formation.
•
Les renseignements fournis dans mon dossier d’inscription sont sincères et
véritables. La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se
rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19,
441-1 et 441-7 du code pénal).
Fait le …………………………………………..
Signature du candidat
« En vertu de l’article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d’examen et
éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS. »
Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre ☐
Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS.
4
Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et
du Sport
Spécialité : GOLF
CERTIFICAT MEDICAL
Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DU SPORT
Je soussigné (nom) ……………………………………., Docteur en médecine,
certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr ………………………….. et déclare qu’il/elle
ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l’enseignement du GOLF.
Fait à ………………, le …../…../………
Signature et cachet (obligatoire)
5
Exigences préalables à l’entrée en formation
Brevet Professionnel JEPS spécialité golf
Année 2013 - 2014
Je soussigné(e)
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Portable :
n° de licence :
demande à la FF Golf de m’adresser mon « attestation de niveau de jeu»*.
Cette dernière me sera délivrée par la Direction Technique Nationale si mon niveau de jeu
est inférieur ou égal à 7.4 pour les garçons ou 9.4 pour les filles, en ayant réalisé au minimum 2 cartes avec un score inférieur ou égal à SSS +7 (hommes) ou SSS+9 (femmes) dans
deux épreuves de type Grands Prix et/ou Epreuves Nationales Fédérales, les tours d’une
même compétition ne comptant que pour une seule carte.
Fait à :
Le :
Demande à adresser à Monsieur le Directeur Technique National, Fédération Française de Golf,
68 rue Anatole France, 92 309 Levallois-Perret Cedex.
Signature :
Cette attestation sera à joindre aux deux dossiers d’inscription à renvoyer au :
CREPS de Montpellier
2 avenue Charles Flahault,
34 090 MONTPELLIER
6
DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE
3 avenue Charles Flahault – 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 – Tel. 04 67 10 14 00 – FAX. 04 67 41 38 80
e-mail : [email protected]
DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS
Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et
du Sport
SPECIALITE : Perfectionnement Sportif
MENSION : Golf
Organisme de Formation : CREPS
Numéro d’habilitation : ……..
Candidat
NOM : ………………………………………….……………..
Nom d’Usage (d’épouse) : ……………………………….
PRÉNOM : …………………………………
!!! ATTENTION !!!
Le présent dossier vise à l’inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l’inscription au
sein de l’organisme de formation qui se fait au moyen d’un dossier différent.
PROCÉDURE À SUIVRE
(À l’attention du candidat et de l’organisme de formation)
1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l’ensemble des pièces demandées (Cf. p.3)
2. Le candidat transmet le dossier à l’organisme de formation (CREPS Montpellier) le 17
juin 2013 au plus tard.
ATTENTION : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS
3. L’organisme de formation transmet l’ensemble des dossiers complets des candidats à
la DRJSCS avant le 17 juin 2013 (Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur.
(Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A. 212-78 du code du sport))
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L’INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE
RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES
1
Je soussigné(e), M. Mme : ................................................................... (Nom de naissance)
Prénom (s) : ...................................................... Nom d’usage : .......................................................
Photo
d’identité
Nationalité : ....................................................... Sexe : ..........................................................
Date de naissance : ......................... Lieu de naissance : ................................. Département : .......
Adresse du candidat :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
CP : .................... Ville :.....................................................................
: .....................................................
Adresse mail : ……………………………………….@............................................. (Obligatoire)
Niveau d’études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d’obtention
Niveau 6
Niveau 5
Niveau 4
Niveau 3
Niveau 2
Niveau 1
CAP
BEP
BAC
DEUG-DUT-BTS
LICENCE-MAITRISE
BAC + 5 ET +
Autres diplômes
Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d’obtention
Diplôme
fédéral
B.A.F.A.
B.A.F.D.
B.A.S.E.
B.A.P.A.A.T.
B.E.E.S.
B.E.A.T.E.P.
D .E .F .A .
D.E.D.P.A.D.
B .P .
JEPS
Autres
diplômes.
Situation professionnelle à l’entrée en formation : préciser
Scolaire => Bac
Contrat aidé
Etudiant après Bac
Formation professionnelle
C.D.D.
C.D.I.
Autres
Demande mon inscription :
Formation organisée par le CREPS de Montpellier… Lieu de Formation : …La Grande Motte…
Début de la formation : __ / 11 / 2013….
Fin de la formation : / / …
Je désire m’inscrire à la formation BP JEPS
OUI
NON
Je désire m’inscrire à la formation au CS *
OUI
NON
Je désire m’inscrire à la formation de l’UCC *
OUI
NON
Je souhaite suivre cette formation en apprentissage
OUI
NON
Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI
NON
Si oui : Nom de l’organisme de formation :………………………………………… Date :………………………
* Dossiers d’inscription spécifiques
et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.
Signature du candidat
Fait à ...................................................., le ...........................................
Obligation : Selon l’article R.212-87 du Code du Sport « Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à
finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l’une des fonctions mentionnées au premier alinéa
de l’article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l’article
R.212-85. » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n°93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)*
2
Pièces à joindre
Pièces
fournies
Une photo d’identité à coller ou à agrafer sur ce dossier à l’emplacement prévu
Une photocopie recto verso de la carte d’identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité
(Photocopie du permis de conduire non recevable)
Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du sport concerné daté de moins
de 3 mois à la date de début de la formation (utiliser le document fourni)
Pour les personnes handicapées, l’avis d’un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la
Fédération Française de Sport Adapté
Une enveloppe cartonnée au format A4 affranchie d’un timbre de 5,18€ sur laquelle doit être collé :
1 imprimé autocollant « RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION » (à retirer dans un bureau de La Poste)
rempli très lisiblement de la façon suivante :
Zone adresse destinataire :
Zone adresse expéditeur :
Indiquer l’adresse à laquelle devra vous être envoyée la
notification de résultat (diplôme, notification de réussite
partielle, courrier d’ajournement,…) à l’issue de votre
formation.
Pour les femmes mariées, indiquer obligatoirement :
Nom / Nom d’usage (d’épouse)/ Prénom
DRJSCS de Montpellier
Pôle FMQ
3 Avenue Charles FLAHAULT
34094 MONTPELLIER cedex 5
Veillez à bien donner l’adresse de votre résidence principale et signaler tout changement d’adresse en cours de formation à la DRJSCS.
Votre diplôme sera envoyé en Recommandé avec AR à votre domicile.
Il est à noter qu’aucun diplôme ne peut faire l’objet d’un envoi par courrier simple
Une copie de l'attestation de réussite à l’unité d’enseignement « prévention et secours civiques de niveau 1 » ou
tout titre équivalent reconnu par la Sécurité Civile (exemple : AFPS, PSC1 ; CSST à jour...)
* A NOTER : l’attestation d’initiation fournie lors de la JAPD n’est pas une attestation de formation aux premiers
secours et n’est pas recevable comme telle.
Une copie du certificat individuel de participation à la Journée d’Appel de Préparation à la Défense (candidats
ayant entre 18 et 25 ans) OU
Une copie de l’attestation de recensement (seulement candidats ayant moins de 18 ans, n’ayant pas fait la JAPD)
Copie de tous vos diplômes (scolaires, universitaires, sportifs, socioculturels ) permettant d’attester de dispenses ou
d’équivalences
- attestation de niveau de jeu délivrée par le DTN
*Pour les hommes, être titulaire d’un index de jeu égal ou inférieur à 7.4, avoir réalisé au minimum deux cartes avec un score inférieur ou
égal au Standard Scratch Score plus 7 dans des grands prix ou des épreuves nationales fédérales. Une seule carte par épreuve pourra être
retenue.
*Pour les femmes, être titulaire d’un index de jeu égal ou inférieur à 9.4, avoir réalisé au minimum deux cartes avec un score inférieur ou
égal au Standard Scratch Score plus 9 dans des grands prix ou des épreuves nationales fédérales. Une seule carte par épreuve pourra être
retenue.
ATTENTION ! CE DOSSIER EST LE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS, EN AUCUN CAS IL NE VOUS INSCRIT EN CENTRE DE FORMATION !
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