ministere de l`education nationale – ministere de la recherche

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE – MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE
NOM
AIDES SPECIFIQUES
aux étudiants se destinant au métier
d’enseignant
--DOSSIER 2012 – 2013
PRENOM
Inscription 2012/2013 (intitulé/discipline)
UFR
UFR
Spécialité /Parcours complémentaire
Concours Enseignant préparé (intitulé/discipline)
Boursier sur critères sociaux : Echelon 00
01boursier
02 03 04 05 06
non
Aide au mérite
Avez-vous bénéficié de ces aides au titre de l’année universitaire 2009/2010, 2010/2011 ou 2011/2012 : OUI  NON 
VOUS AVEZ CONSTITUE UN DOSSIER SOCIAL ETUDIANT
ETABLISSEMENT :
1- Compléter les pages 1,2,3 et 4 de ce dossier, dater et signer en bas de la page 3.
2- Joindre une copie de la notification 2012/2013 qui vous a été transmise par le Crous.
3- Fournir un certificat de scolarité 2012/2013.
4- Joindre un engagement sur l’honneur à vous présenter à un concours externe de recrutement
d’enseignants organisé par le ministère de l’Education nationale au titre de la session 2013.
5- Joindre un relevé d’identité bancaire, postal ou d’épargne à votre nom.
VOUS N’AVEZ PAS CONSTITUE DE DOSSIER SOCIAL ETUDIANT
Université de Toulouse II Le Mirail
1- Compléter les pages 1,2,3 et 4 de ce dossier, dater et signer en bas de la page 3.
2- Fournir les pièces nécessaires à l’instruction de votre dossier (cf liste jointe)
3- Joindre un engagement sur l’honneur à vous présenter à un concours externe de recrutement
d’enseignants organisé par le ministère de l’Education nationale au titre de la session 2013.
4- Joindre un relevé d’identité bancaire, postal ou d’épargne à votre nom.
DOSSIER COMPLET A DEPOSER AU PLUS TARD LE 31 JANVIER 2013 AUPRES DE VOTRE
ETABLISSEMENT D’INSCRIPTION.
ATTENTION ! UN DOSSIER INCOMPLET RETARDE L’ EXAMEN DE VOTRE DEMANDE.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi 2004-801 du 6 août
2004, s’applique à la précédente demande. Elle vous donne un droit d’accès et de rectification pour les données vous
concernant. Cette requête doit être adressée auprès Directeur du CROUS.
1
CNOUS-SDVE/dossier ACE/OB
A COMPLETER PAR LE CANDIDAT
REFERENCE du DOSSIER (NUMERO INE) :
.
NOM : …………………………………………………………………………………………………………………..
Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………………………………………………………
Adresse du domicile du candidat :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………………………… Ville : ………………………………….
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………….
@Adresse électronique : …………………………………………………………………….
situation
Situation familiale (célibataire, marié, etc..) : ………………
familiale
Nationalité : ……………………………………………………………………………………………….
Adresse du domicile de la famille du candidat (si différente de celle de l’étudiant) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………………………… Ville : ………………………………….
Profession des parents : ………………………………………………………………….
2
CNOUS-SDVE/dossier ACE/OB
VOTRE CURRICULUM VITAE
Année d’obtention du bac :
Inscription
universitaire
2012-2013
2011-2012
2010-2011
2009-2010
2008-2009
2007-2008
Niveau
d’études
(bac+…)
Mention :
mention
Etablissement fréquenté (ou autre
situations)
Résultat
Admis (A)
Ou
Refusé (R)
Diplôme
préparé
Boursier
(oui/non)
Résultat1
Boursier
Résultat2
Boursier2
Résultat3
Boursier3
Résultat4
Boursier4
Résultat5
Boursier5
Résultat6
Boursier6
OBSERVATIONS EVENTUELLES DU (DE LA) CANDIDAT(E) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur la présente notice sachant que toute erreur ou omission dans ces
renseignements peut entraîner le rejet de ma demande ou le retrait de l’aide accordée.
Je m’engage à suivre à plein temps les cours, travaux pratiques et dirigés, ainsi qu’à me présenter aux concours et examens pour lesquels
une aide me sera attribuée. A défaut, le remboursement de l’aide pourra m’être réclamé.
DATE et SIGNATURE de l’étudiant(e), précédée de la mention « Lu et approuvé »
Quiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la présente déclaration en vue d’obtenir un paiement ou un avantage
quelconque indu, sera puni d’un emprisonnement de un à quatre ans et d’une peine d’amende de 9 000€, ou de l’une de ces deux peines seulement (loi n°68690 du 31 juillet 1968, article 22)
3
CNOUS-SDVE/dossier ACE/OB
(A remplir par le candidat en lettres majuscules)
Nom et prénom du candidat :
Concours préparé (nature et discipline) :
RESERVE A L’ETABLISSEMENT
IDENTIFICATION DE L’ETABLISSEMENT
(cachet)
Nombre de candidatures examinées :
Contingent de bourses attribué :
(au titre du concours préparé par discipline)
AVIS DU PRESIDENT DE L’UNIVERSITE OU DU CHEF D’ETABLISSEMENT
CLASSEMENT PROPOSE :
sur
candidats
Date et signature :
LE DOSSIER COMPLET ET REVETU DES AVIS EST A TRANSMETTRE
AU CROUS PAR L’ETABLISSEMENT
4
CNOUS-SDVE/dossier ACE/OB