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2006 Canadian Cross Country Championships Championnat canadien de cross country 2006 Payment Summary / Sommaire du compte Use this form to list all race entries, tickets and purchases. Indicate payment information and submit with all order forms. GST and PST (where applicable) is included in prices below Veuillez utiliser ce formulaire pour énumérer tous les inscriptions, billets et achats. Indiquez l'information du paiement et soumettez avec toutes les commandes. Les taxes (TPS+TVP) son't déjà incluses dans les prix FAX / TÉLÉCOPIEUR: (604) 737-3171 MAIL / POSTE: BC Athletics, #206 - 1367 W. Broadway, Vancouver BC V6H 4A9 # ordered / nombre Total Canadian Cross Country Championship Events / Événements du championnat: Championnat Junior Championship X X $50.00 $120.00 = = X X $55.00 $135.00 = = X X $25.00 $40.00 = = X X $21.20 $31.80 = = X X $5.00 $10.00 = = Pasta Dinner: (Friday, December 1st) Repas de Pâtes: (Vendredi, le 1 décembre) X 12.72 = Awards Banquet: (Saturday, December 2nd) X $31.80 = X $22.60 = Regular Entry / Prix Régulier Late Entry / Inscription tardive Championnat Senior Championship Regular Entry / Prix Régulier Late Entry / Inscription tardive Masters Champs Vétérans Regular Entry / Prix Régulier Late Entry / Inscription tardive Non Championship Events / Événements hors championnat Community Open Race / Course populaire: Regular Entry / Prix Régulier Late Entry / Inscription tardive Children's Fun Run / Course populaire pour enfants Regular Entry / Prix Régulier Late Entry / Inscription tardive Other / Autres: Banquet de Remise des Prix: (Samedi, le 2 décembre) Souvenir T-Shirt: T-shirt Souvenir: TOTAL PAYMENT INFORMATION / INFORMATION POUR LE PAIEMENT Cheque / Chèque Please mail form with payment to / SVP envoyez par la poste avec le paiement à: Credit Card / Carte de Crédit Visa Mastercard Amex Please fax completed form to / SVP envoyez le formulaire complété par télécopieur à: (604) 737-3171 Credit Card # / # Carte de Crédit: Name on Card / Nom sur la carte: Expiry Date / Date d'échéance: Amount / Montant: