DEMANDE ACCES DOSSIER MEDICAL D`UN MINEUR
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DEMANDE ACCES DOSSIER MEDICAL D`UN MINEUR
DEMANDE ACCES DOSSIER MEDICAL D’UN MINEUR N°ENR :……….. Nous attirons votre attention sur les frais mentionnés dans le tableau ci-dessous et sur le caractère strictement personnel des informations que vous allez détenir, notamment vis-à-vis de tierces personnes. Toute demande est à formuler par l’intermédiaire de cet imprimé (rempli et signé) ou par un courrier, accompagné du ou des justificatifs demandés. Elle peut être déposée à l’accueil de l’hôpital ou adressée à : DIRECTION DE L’HOPITAL (Merci d’entourer les établissements concernés) : Bateliers, Calmette, Cardiologique, Fontan, Huriez, Jeanne de Flandre, Salengro ou Swynghedauw CHRU de LILLE – CS 70001 - 59037 LILLE CEDEX IDENTITE DU DEMANDEUR (PARENT AYANT L’AUTORITE PARENTALE): Nom …………………………………………………….… ………Nom de jeune fille……………………………………….. Prénom………………………………………………………............Date de naissance …....……/…….……/………………… Téléphone ………………………………………………………….. Mail :……………………….…@……………………….. Nom et adresse du destinataire de la copie (demandeur ou personne mandatée)…………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal……………….….. Ville……………..………….……….Tél de la personne mandatée :……………………………. MINEUR Nom ……………..….……………..…………Prénom……..………..……………Date de naissance ……..…/…..……/….…… INFORMATIONS relatives à l’hospitalisation : Date/période du séjour concerné :…………………………………………………Service :…………………………………… INDIQUEZ LES DOCUMENTS SOUHAITES (ex : compte rendu, courrier, etc) - MOTIF DE LA DEMANDE (Facultatif, à préciser afin de faciliter la gestion de votre demande) : PIECES A JOINDRE : - Photocopie recto-verso de votre pièce d’identité. - Photocopie justificatif de votre autorité parentale (livret famille, extrait acte naissance, jugement Tribunal) MODALITES DE COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL : (cochez la case correspondante) : Retrait sur place : - Soit auprès du secrétariat médical si le dossier est gratuit. Soit auprès de la régie comptable si le dossier est facturable. Si une autre personne vient retirer les documents à votre place, elle devra justifier de son identité et présenter un mandat avec une copie de votre pièce d’identité. Envoi postal : Si l’envoi est facturable, il sera effectué en contre-remboursement. Vous paierez les frais de reproduction ainsi que des frais postaux en supplément à la poste. Consultation sur place : Vous serez contacté(e) par téléphone pour organiser un rendez-vous. Merci de nous préciser si vous souhaitez la présence d’un médecin : OUI BAREME DE PRIX 2016 (Décision CHRU de Lille n°15/12/1213) DE 1 A 30 photocopies DE 31 A 100 photocopies DE 101 A 200 photocopies DE 201 A 500 photocopies DE 501 A 750 photocopies SUPERIEUR à 750 photocopies PRIX UNITAIRE CLICHE RADIO PRIX UNITAIRE CD : Examen à données numériques FAIT LE : NON FRAIS DE REPRODUCTION GRATUIT 5.45 € 19.60 € 39.20 € 97.90 € 147.00 € 1.10 € 3.00 € FRAIS POSTAUX Envoi en recommandé contre remboursement GRATUIT Minimum 16 € Minimum 18 € Minimum 19 € Minimum 20 € Envoi en colis suivi Selon volume et poids Selon volume et poids SIGNATURE: