DEMANDE ACCES DOSSIER MEDICAL D`UN MINEUR

DEMANDE ACCES DOSSIER MEDICAL D’UN MINEUR
N°ENR :………..
Nous attirons votre attention sur les frais mentionnés dans le tableau ci-dessous et sur le caractère strictement personnel des
informations que vous allez détenir, notamment vis-à-vis de tierces personnes.
Toute demande est à formuler par l’intermédiaire de cet imprimé (rempli et signé) ou par un courrier, accompagné du ou des
justificatifs demandés. Elle peut être déposée à l’accueil de l’hôpital ou adressée à :
DIRECTION DE L’HOPITAL (merci de préciser l’établissement : Bateliers, Calmette, Cardiologique,
Fontan, Huriez, Jeanne de Flandre, Salengro ou Swynghedauw)
CHRU de LILLE – CS 70001 - 59037 LILLE CEDEX
IDENTITE DU DEMANDEUR (PARENT AYANT L’AUTORITE PARENTALE):
Nom …………………………………………………….… ………Nom de jeune fille……………………………….
Prénom………………………………………………………............Date de naissance …....……/…….……/…………
Téléphone …………………………………………………………..
Nom et adresse du destinataire de la copie (demandeur ou personne mandatée)………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal……………….….. Ville……………..………….……….Tél de la personne mandatée :…………………………….
MINEUR
Nom ……………..….……………..…………Prénom……..………..……………Date de naissance ……..…/…..……/….……
INFORMATIONS relatives à l’hospitalisation :
Date/période du séjour concerné :…………………………………………………Service :……………………………………
INDIQUEZ LES DOCUMENTS SOUHAITES (ex : compte rendu, courrier, etc… )
-
MOTIF DE LA DEMANDE (Facultatif, à préciser afin de faciliter la gestion de votre demande) :
PIECES A JOINDRE :
- Photocopie recto-verso de votre pièce d’identité.
- Photocopie justificatif de votre autorité parentale (livret famille, extrait acte naissance, jugement Tribunal)
MODALITES DE COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL : (cochez la case correspondante) :
Retrait sur place : - Soit auprès du secrétariat médical si le dossier est gratuit.
Soit auprès de la régie comptable si le dossier est facturable.
Si une autre personne vient retirer les documents à votre place, elle devra justifier de son identité et présenter un mandat avec une copie de votre
pièce d’identité.
Envoi postal : Si l’envoi est facturable, il sera effectué en contre-remboursement. Vous paierez les frais de reproduction ainsi que des frais
postaux en supplément à la poste.
Consultation sur place : Vous serez contacté(e) par téléphone pour organiser un rendez-vous. Merci de nous préciser si vous souhaitez la
présence d’un médecin :
OUI
BAREME DE PRIX 2014
(Décision CHRU de Lille n°14/01/0008)
DE 0 A 30 photocopies
DE 31 A 100 photocopies
DE 101 A 200 photocopies
DE 201 A 500 photocopies
DE 501 A 750 photocopies
SUPERIEUR à 750 photocopies
PRIX UNITAIRE CLICHE RADIO
PRIX UNITAIRE CD : Examen à données numériques
FAIT LE :
NON
FRAIS DE
REPRODUCTION
GRATUIT
5,18 €
18,65 €
37,31 €
93,27 €
139,90 €
1,04 €
2.85 €
FRAIS POSTAUX
Envoi en recommandé contre remboursement
GRATUIT
Minimum 16 €
Minimum 18 €
Minimum 19 €
Minimum 20 €
Envoi en colis suivi
Selon volume et poids
Selon volume et poids
SIGNATURE: