Résultats de la réparation primaire des plaies du nerf médian au

Chirurgie de la main 22 (2003) 207–210
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Article original
Résultats de la réparation primaire des plaies du nerf médian
au niveau du poignet : à propos de 24 cas
Results of primary median nerve repair at the wrist: a series of 24 cases
Y. Najeb *, A. Zahar, S. Fnini, M. Ouarab, A. Largab, A. Garch, M. Trafeh
Service de traumato-orthopédie (P32), CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc
Résumé
Introduction. – Les plaies nerveuses du membre supérieur sont des lésions graves, engageant le pronostic fonctionnel de la main. La
réparation primaire en a modifié les résultats. Cependant, la récupération reste toujours incertaine. Nous présentons les résultats de 24 sutures
primaires du nerf médian au poignet.
Matériel et méthodes. – Sur 57 plaies du nerf médian au poignet colligées entre 1990–1998, seuls 24 dossiers ont été retenus pour l’étude.
Ils étaient 17 hommes pour 7 femmes. L’âge moyen était 25 ans (extrêmes : 18–60 ans). La circonstance de survenue était une agression dans
la majorité des cas. Toutes les réparations ont été effectuées en urgence sous grossissement optique avec réparation des lésions associées suivie
d’une rééducation non spécifique.
Résultats. – Le recul moyen à la révision était de 3 ans. La récupération motrice a été cotée à M3 ou M2 dans 58 % des cas, alors que la
récupération sensitive a été cotée entre S4–S2 dans 75 % des cas. Les résultats globaux utiles étaient de 46 % selon la cotation de Chanson
modifiée par Ph. Amend.
Discussion. – Les résultats utiles dans notre série se situent au-dessous de la moyenne des différentes séries publiées. Nous pensons que le
facteur âge et l’absence d’une rééducation spécifique ont été des facteurs déterminants dans la qualité des résultats.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Introduction. – Nerve injuries of the upper limb can cause serious damage: primary repair has improved the results but the prognosis for
recovery remains uncertain. We present the results of primary repair of 24 median nerve injuries at the level of the wrist.
Materials and methods. – Between 1990–1998, we repaired 57 median nerve injuries at the wrist. Only 24 patients were included in this
retrospective study. The average age of the patients was 25 years (range: 18–60 years). Seventeen patients were men and seven were women.
All the patients were operated within 12 h after the accident. In all the cases, epiperineural suture was performed followed by immobilisation
in a cast for 3 weeks. No specific rehabilitation programme was employed.
Results. – At review with a mean follow-up of 3 years, 46% of the patients obtained good or very good results according to Chanson’s
scoring system. The sensory recovery was between S4–S2 with the Weber test in 75% of patients. Fifty-eight percent of patients recovered a
motor function between M3–M2.
Discussion. – In most papers, very good and good results averaged 60%. The results in our series did not achieve this level. We believe that
this is due to two factors: firstly, the age distribution of our patients and secondly the lack of a specific program of sensory rehabilitation.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Évaluation ; Nerf médian ; Plaies nerveuses ; Poignet
Keywords: Evaluation; Median nerve; Nerve injury; Wrist
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (Y. Najeb).
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S1297-3203(03)00056-8
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Y. Najeb et al. / Chirurgie de la main 22 (2003) 207–210
1. Introduction
Tableau 1
Cotation de Chanson et Michon modifiée par Ph. Amend
Les plaies nerveuses du membre supérieur sont des lésions graves qui engagent le pronostic fonctionnel de la main.
Leurs résultats se sont nettement améliorés depuis l’adoption
par la plupart des équipes chirurgicales, du dogme de la
réparation primaire sous grossissement optique [9,11,12].
Nous présentons une série de 24 sutures primaires de
plaies du nerf médian au poignet, ceci dans le but d’évaluer
nos résultats et de faire le point sur certains facteurs pronostiques, à la lumière des données de la littérature.
M : Récupération
motrice
M4 Contraction
normale
M3 Contraction
contre-résistance
M2 Contraction
contre-pesanteur
M1 Contraction
visible sans
pesanteur
2. Matériel et méthodes
Sur une période située entre 1990–1998, nous avons réparé 96 plaies du nerf médian toutes topographies confondues.
Dans 57 cas, la plaie était localisée au poignet. Dans le but
de garder une série homogène, nous n’avons retenu que
24 cas qui répondaient à nos critères d’inclusion qui sont :
• plaie avec section totale du nerf médian ;
• réparation en urgence par un chirurgien senior, sous
grossissement optique ;
• absence d’une autre lésion nerveuse ;
• absence d’une lésion des fléchisseurs des doigts ;
• patient ayant répondu à la convocation pour révision ;
• patients n’ayant pas bénéficié d’une chirurgie secondaire.
La réparation s’est effectuée en urgence sans dépasser les
12 h. Il y a eu de nombreux opérateurs. La sérothérapie
antitétanique était systématique ainsi que l’antibioprophylaxie anti-staphylococcique. Toutes les interventions ont été
menées sous anesthésie locorégionale avec un garrot pneumatique au bras.
La réparation primaire s’est effectuée sous grossissement
optique dans tous les cas, à l’aide de loupes grossissantes
dans 16 cas et du microscope dans 8 cas. Les sutures ont été
effectuées au monofilament de nylon 9/0, ceci par des points
épipérineuraux. La suture a été réalisée sous tension dans les
8 cas où une régularisation a été nécessaire du fait de la
contusion. Ce qui a nécessité une flexion du poignet pour
l’affrontement, associée à une ouverture du canal carpien.
L’artère radiale a été réparée par anastomose terminoterminale dans les 6 cas où elle avait été sectionnée.
Les lésions tendineuses ont été toutes réparées selon la
technique de Kessler au prolène 4/0, suivie d’un surjet épitendineux au fil de prolène 6/0.
L’immobilisation à l’aide d’une attelle antébrachiopalmaire postérieure du poignet, en légère flexion, a été maintenue pendant 3 semaines en moyenne suivie d’une rééducation non spécialisée, notamment pour ce qui est de la
rééducation sensitive.
Pour évaluer nos résultats, nous avons adopté la cotation
de Chanson et Michon modifiée par Philippe Amend [2,9]
(Tableau 1).
M0 Absence de
contraction
S : Récupération sensitive
G : Avis du malade et
existence de douleurs
S4 Weber ≤ 5 mm
G4 Aucune gêne ni
douleur
S3 Weber ≤ 10 mm
G3
Gêne
discrète
compatible avec une
activité normale
S2 Weber ≤ 20 mm
G2 Gêne limitant les
activités sans problème
sérieux
S1 Weber > 20 mm
G1 Gêne ou douleurs
ou sensibilité de protection
permanentes rendant
l’utilisation de la main
difficile
S0 Anesthésie non protec- G0 Main inutilisable
trice ou dysesthésie
L’examen clinique des patients convoqués pour la révision
débuta par un interrogatoire à la recherche d’une intolérance
au froid, la présence d’une gêne et de douleurs entravant
l’usage quotidien de la main. Puis nous avons poursuivi
l’examen par l’évaluation de la récupération des muscles
thénariens en testant l’antépulsion du pouce, quant à la sensibilité elle a été évaluée sur la pulpe de l’index par la
méthode de Weber.
3. Résultats
Lors de l’exploitation des 24 dossiers retenus pour l’étude,
nous avons retrouvé 17 hommes et 7 femmes. La moyenne
d’âge était de 25 ans (extrêmes : 18–60 ans) ; 14 cas se
situaient entre 20–40 ans. Le côté dominant a été atteint
15 fois.
La circonstance de survenue du traumatisme était une
agression dans 15 cas, un accident domestique dans 8 cas et
un accident de travail dans 1 cas. L’agent vulnérant était le
verre dans 12 cas, une lame de couteau dans 11 cas et une scie
circulaire dans 1 cas. L’exploration avait révélé dans 13 cas
une contusion de la tranche de section. Dans 6 cas, l’artère
radiale était sectionnée. Dans tous les cas, le tendon du grand
palmaire était sectionné et dans 8 cas une section du petit
palmaire lui était associée.
Nous avons revu les 24 patients après un recul moyen de
3 ans avec des extrêmes de 2 et 10 ans. Lors de la révision,
nous avons relevé 10 cas d’échec de récupération motrice
(patients à M1 et M0) (Tableau 3) contre 6 cas d’échecs de
récupération sensitive (patients à S1 et S0) (Tableau 4).
Dans 4 cas, nous avons relevé des épisodes de brûlures
accidentelles chez les patients qui étaient évalués à S0.
La « maladie du froid » ou plutôt l’intolérance au froid a
été retrouvée chez 19 patients, notamment lors de l’utilisation de l’eau froide, mais en aucun cas elle n’a constitué un
handicap dans l’usage de leurs mains.
Seules 2 artères radiales sur les 6 réparées sont restées
fonctionnelles selon le test d’Allen effectué comparativement au côté opposé.
Y. Najeb et al. / Chirurgie de la main 22 (2003) 207–210
Tableau 2
Les 6 catégories de résultats selon la cotation de Chanson et Michon
Excellent
Très bon
Bon
Moyen
Égale à
Supérieur à
Supérieur à
Entre
Médiocre
Entre
Nul
Inférieure à
G
4
4
3
3
2
2
1
1
M
4
3
2
2
1
1
0
0
S
4
3
2
2 et
1
1 et
0
0
G : avis du malade et existence de douleurs
M : récupération motrice
S : récupération sensitive
Tableau 3
Résultats moteurs
M4
M3
M2
M1
M0
n = 24
0
6
8
6
4
Tableau 4
Résultats sensitifs
S4
S3
S2
S1
S0
n = 24
2
6
10
2
4
L’appréciation du patient a été notée en utilisant la cotation de Chanson et Michon (Tableau 5) ; 3 patients n’avaient
aucune gêne, 8 avaient une gêne discrète, 7 une gêne limitant
les activités, 2 avaient des douleurs permanentes et 4 avaient
une main inutilisable.
Au total, et selon cette même cotation, les résultats ont été
classés en très bon, bon, moyen et médiocre (Tableau 2).
Nous avons défini les résultats utiles, comme les avait
définis Merle [12], c’est-à-dire que les résultats utiles sont les
résultats bons, très bons et excellents. Ainsi nous avons
retrouvé dans 11 cas un résultat utile, soit 46 % (Tableau 6).
Dans notre analyse, nous avons essayé de comparer les
récupérations motrices aux sensitives (Tableau 7). Nous
avons retrouvé dans 9 cas une récupération sensitive qui
dépassait qualitativement d’un point la récupération motrice
et dans 7 cas elles étaient égales.
Tableau 5
Avis du malade
G4
G3
G2
G1
G0
209
Tableau 6
Résultats globaux
n = 24
3
8
7
6
Très bon
Bon
Moyen
Médiocre
Tableau 7
Comparaison entre les récupérations motrices et sensitives
S4
S3
S2
S1
S0
M4
0
0
0
0
0
M3
2
3
1
0
0
M2
0
2
4
0
2
M1
0
1
5
0
0
M0
0
0
0
2
2
En répartissant les résultats globaux par tranches d’âge,
nous avons retrouvé que les résultats utiles étaient de 4 cas
pour un total de 6 patients dans la tranche des moins de
20 ans, de 7 cas pour un total de 14 patients dans la tranche
d’âge des plus de 20 ans et moins de 40 ans, alors que la
proportion de résultats utiles était nulle dans la tranche des
plus de 40 ans (Tableau 8).
4. Discussion
Les plaies du médian au poignet sont considérées comme
la localisation la plus fréquente au membre supérieur [3].
Actuellement, la suture primaire des plaies nerveuses sous
microscope a nettement amélioré les résultats par rapport à la
réparation secondaire ou bien la greffe nerveuse [6,11,12].
Ces résultats utiles varient selon les séries entre 29,4–
79,3 % mais la moyenne est aux alentours de 60 % [1,5,8,12].
Dans notre expérience, nous n’avons relevé que 46 % de
résultats utiles, ce qui est en dessous de la moyenne des séries
de la littérature, bien que les critères retenus ne soient pas
toujours les mêmes.
De nombreux éléments ont influé sur nos résultats notamment la multiplicité des opérateurs qui biaise les résultats
comme le précise Lenoble [9] et aussi l’usage des loupes
grossissantes dans une proportion importante de cas par
rapport au microscope. Ceci n’était pas un choix délibéré
mais était plutôt lié aux disponibilités du moyen grossissant.
Hormis ces éléments d’ordre technique, il convient de
mettre en lumière 2 facteurs qui, à notre sens, semblent
influer la qualité des résultats de la réparation nerveuse : l’âge
des blessés et une rééducation sensitive spécifique.
Tableau 8
Répartition par tranche d’âge des résultats globaux
n = 24
3
8
7
2
4
Très bon
Bon
Moyen
Médiocre
Âge < 20 ans
( n = 6)
2
2
2
0
20 < Âge < 40 ans
( n = 14)
1
6
3
4
Âge > 40 ans
( n = 4)
0
0
2
2
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Le facteur âge semble déterminant au vu des publications :
Duteille [7] dans une série comparative entre enfants et
adultes, retrouve de meilleurs résultats chez l’enfant notamment pour la récupération sensitive. Ainsi sur 17 plaies d’enfants, il retrouve 13 cas évalués à S4 et 4 cas évalués à S3
alors que chez 20 adultes 3 cas étaient évalués à S3 et le reste
entre S2–S1.
Pour notre part, nous avons relevé que la proportion des
résultats utiles était de 4 cas pour 6 patients dans la tranche
d’âge des moins de 20 ans, de 7 cas pour 14 patients alors
qu’ils sont absents au-delà de 40 ans (Tableau 8). Pour
Duteille [7], la différence est plus importante dans la récupération sensitive que la récupération motrice. Tomei [14] a
également retrouvé chez des enfants une discordance entre
récupération sensitive excellente et récupération motrice qui
l’est moins.
Dans notre série, nous n’avons pas retrouvé cette discordance (Tableau 7).
La qualité de la régénération nerveuse est dépendante de
l’âge ; cependant, il convient de souligner que la plasticité
cérébrale a une influence notamment chez les sujets jeunes
par une meilleure intégration corticale des messages sensoriels lors de la rééducation [7,10,14].
Polatkan [13] confirme ces données en retrouvant des
résultats sensitifs excellents par le démarrage immédiat
d’une rééducation sensitive spécifique à l’image du programme de Dellon [4] qui dans le même ordre d’idée a établi
un programme de rééducation sensitive spécifique afin d’optimiser les résultats par une meilleure interprétation des messages sensoriels chez l’adulte. Nous pensons que l’absence
d’une rééducation sensorielle spécifique de nos patients a
influé sur nos résultats.
Certains facteurs ont également grevé nos résultats notamment la contusion retrouvée dans 55 % des cas qui nous a
imposé une régularisation avec une suture sous tension. Lenoble [9] cite la contusion comme un facteur pronostique
influençant les résultats.
L’association d’une lésion vasculaire a également aggravé
les résultats des 6 cas même dans les 2 cas où l’artère radiale
est restée fonctionnelle. Quant à la maladie du froid qui a été
retrouvée dans une proportion moindre par rapport aux différents auteurs, elle n’a pas beaucoup influencé les résultats
et il semblerait qu’elle régresse avec la récupération sensitive
pour Desbonnet [5].
Si la suture primaire a nettement amélioré les résultats,
nous pensons que certains facteurs influencent ces résultats
notamment l’âge et l’absence d’un programme de rééducation de la sensibilité, qui à notre avis a diminué la proportion
des résultats utiles dans notre série.
Références
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
5. Conclusion
Au total, les plaies du médian au poignet laissent de graves
séquelles et leur pronostic est assez réservé.
[14]
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