radiculalgie et syndrome canalaire

Dernière mise à jour le 27/5/2013
RADICULALGIE ET SYNDROME CANALAIRE
ITEM 279
- Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros
RADICULOPATHIES
Sciatique :
- Urgences
chirurgicales : déficit
moteur ≤ 3, syndrome
de la queue de cheval,
hyperalgique (résistant
à la morphine)
1. Lombo-sciatiques :
Pathogénie
- Sténose du canal vertébral dégénérative (ostéoporose) ou tumorale
- Aiguës : lombagies < 3 mois : lumbago survenant après un effort
Définition
- Chroniques : Persistance des douleurs > 3 mois
- Antécédents médico-chirurgicaux personnels et familiaux
- Prise de traitement
- Antécédents de lombalgies aiguës ou chroniques
- Recherche d’un facteur déclenchant
Anamnèse
- Cause secondaire : Fracture : Notion de traumatisme
Facteurs de risque d’ostéoporose
Néoplasie : âge > 65 ans, altération de l’état général
Infection : Fièvre
Douleur d’horaire inflammatoire
Immunodépression, toxicomanie IV
Douleurs
- Topographie radiculaire
- S1 : Face postérieure fesse, cuisse, mollet, plante, 5ème orteil
- L5 : Face postéro-externe cuisse, externe jambe, dos du pied
- L4 : Face antéro-externe cuisse, antérieure jambe, malléole
interne, hallux
- L3 : Postéro- puis antéro-interne cuisse, arrêt au genou
- Mécanique : hernie
discale ; foraminale ou
paramédiane
- Syndrome rachidien,
signe de la sonnette,
sine de Lasègue et de
Léri
- Pas de radiographies
en 1ière intention
- Traitement : repos
limité, AINS,
antalgiques,
myorelaxants,
kinésithérapie,
rééducation lombopelvi-abdominale à
froid
Signes
fonctionnels
- Echec : infiltration
épidurale de
corticoïdes retard
Claudication
- Echec à 6 semaines :
TDM ou IRM en vue
d’une chirurgie
Canal lombaire
étroit :
- Dégénératif 95%
- Claudication à la
marche, paresthésies,
ataxie proprioceptive
Radiculalgie
Rachidien
Signes
physiques
Radiculaire
- Signe du Caddie
- Myélopathie cervicoarthrosique
Signes orientant
vers une origine
commune :
Sciatique
paralysante
Urgences
Syndrome de la
queue de cheval
Hyperalgique
- Sujet jeune
- Effort de
soulèvement
Indications
Paraclinique
- Horaire mécanique
TDM
IRM
Radiculographie
- Topographie
unilatérale et
mono-radiculaire
Médical
- Attitude antalgique
- Signe de Lasègue
- Signe de la
sonnette
- Syndrome
rachidien dissocié
Traitement
Chirurgical
- Claudication neurologique à la marche et la station debout
- Soulagée en position assise et antéflexion : signe du caddie
- Evocatrice d’un canal lombaire étroit
- Examen neurologique après effort
- Effacement de la lordose lombaire
- Limitation des mouvements : Indice de Schöber
Distance doigts-sol
- Conflit disco-radiculaire : Signe de Lasègue : L5, S1
Lasègue croisé
Impulsivité
Signe de la sonnette
Exacerbation en hyperextension
- Signe de Léri : L3, L4
- Signes de déficit moteur : testing musculaire
- Recherche d’une abolition des réflexes ostéo-tendineux
- Disparition de la douleur
- Testing musculaire ≤ 3
- Chirurgie en urgence, pronostic fonctionnel engagé
- Troubles urinaires ou anaux cf. item 231
- Chirurgie en urgence, pronostic fonctionnel engagé
- Lombo-sciatique résistante à la morphine
- Pas de bilan en cas de pathologie typique non compliquée
- Persistance après 6-8 semaines de traitement bien conduit
- Adolescent ou l’adulte > 50 ans ou antécédents tumoraux
- Précise le type de la hernie, du conflit disco-radiculaire
- Exploration neurologique et ostéo-articulaire complète
- Visualise les conflits non mis en évidence en décubitus
- Repos de durée brève
- Antalgiques, myorelaxants et AINS
- Rééducation kinésithérapeutique +/- corset rigide
- Canal lombaire étroit : rééducation en délordose
- Pas de kinésithérapie dans la lombosciatique aiguë
- En cas d’échec après 6 semaines de traitements médical
Cure de hernie discale
Laminectomie en cas de canal lombaire rétréci
Arthrodèse en cas de spondylolisthésis
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2.
Névralgies cervico-brachiales :
Commune
Névralgie cervicobrachiale :
- Urgences : paralysie,
compression
médullaire
Etiologies
- Arthrose cervicale,
Pancoast-Tobias, Lyme
- Radiographies
sytématiques : face,
profil et ¾
Anamnèse
- Traitement : AINS,
antalgiques,
myorelaxants
Méralgie
paresthésique :
- Atteinte nerveuse
du nerf fémorocutané ou nerf
cutané latéral de la
cuisse : association
des racines L2 et L3
- Brûlures et
paresthésies de la
face externe de la
cuisse
Clinique
- Lié à une
compression du
nerf sous l’arcade
crurale
- Fréquent en postopératoire en
décubitus ventral
Paraclinique
Traitement
- Hernie discale
- Uncodiscarthrose
- Infectieux : Spondylodiscite
Méningo-radiculite de Lyme
Symptomatique - Tumorale : Tumeurs bénignes
Tumeurs malignes (Pancoast-Tobias)
- Traumatiques
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement
- Antécédents tumoraux
- Antécédents traumatiques
- Notion de morsure de tique
- Caractérisation de la douleur
- Signes d’origine secondaire : Fièvre, sueurs nocturnes
Altération de l’état général
Mobilisation du rachis cervical indolore
Résistance aux AINS ou corticoïdes
- Douleur : Exacerbée à la toux
Douleur
Exacerbée mouvements de rotation
- Limitation douloureuse du rachis
- Contracture musculaire
Myélopathie
- Myélopathie cervico-arthrosique : urgence
- Déficit sensitivomoteur radiculaire
- C5 : Réflexe bicipital
Moteur : Abduction
Rotation épaule
Sensibilité : Moignon de l’épaule
Face externe du bras
- C6 : Réflexe stylo-radial
Moteur : Flexion coude
Supination
Localisation
Flexion pouce
Sensibilité : face externe du MS jusqu’au pouce
- C7 : Réflexe tricipital
Moteur : Extension coude, poignet, doigts
Pronation
Sensibilité : Face postérieure du MS
Jusqu’aux 2ème et 3ème doigts
- C8-D1 : Réflexe cubito-pronateur
Moteur : flexion-écartement des doigts
Sensibilité : Face interne du MS
Jusqu’aux 4ème et 5ème doigts
Radiographies
- Incidence face, profil et ¾ : analyse des foramens
- NFS - CRP
- Immunoélectrophorèse des protéines sériques : myélome
Névralgie
- Infectieux : Sérologie de Lyme
symptomatique
Hémocultures si fièvre (spondylodiscite)
- Radiographie thoracique : syndrome de Pancoast-Tobias
- TDM ou IRM du rachis cervical : Hernie discale
Lésion osseuse, épidurite
- Ponction lombaire à discuter
Médical
- Repos, collier cervical
- Antalgiques, AINS ou corticoïdes pendant 3 semaines
Chirurgical
- Rare, cure de hernie ou résection d’ostéophystes
ATTEINTES PLEXUELLES (PLEXOPATHIES)
Définition
Syndrome de
ParsonageTurner
Autres
atteintes
- Névralgie amyotrophique auto-immune
- Apparait suite à un traumatisme, une infection, un vaccin
- Douleur d’épaule permanente et insomniante
Clinique
- Douleurs accrues à la mobilisation et rebelles aux antalgiques
- Survenue d’une paralysie amyotrophique avec sédation
Paraclinique
- EMG : allongement des latences de conduction
Traitement
- Corticothérapie antalgique
- Evolution favorable à long terme (3 ans)
- Syndrome de Pancoast-Tobias : névralgie C8/D1 + Claude-Bernard-Horner
- Plexopathies post-radiques d’évolution lentement progressive
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SYNDROMES CANALAIRES
Canal carpien :
- Acroparesthésies
nocturnes du territoire
du nerf médian
- Examen bilatéral
- Signes de Tinel et de
Phalen
- Examen du nerf
médian
- Etiologies : Diabète,
grossesse, amylose,
hypothyroïdie,
microtraumatismes
répétés
- Préopératoire : EMG :
diminution des
vitesses de conduction,
augmentation des
latences distales
- Médical : infiltration
cortisonique
1.
Introduction :
Définition
Pathogénie
Prédispositions
2.
Diagnostic :
Anamnèse
Clinique
- Flexion du
poignet maintenue
pendant 45 – 60s
- Reproduction de
l’engourdissement
et des paresthésies
à la flexion forcée
du poignet
Signe de
Werner :
- Extension du
poignet
Territoire sensitif
du nerf médian :
- Aucune étiologie retrouvée
- Endocriniennes : Hypothyroïdie
Diabète
Grossesse
- Maladie de système : Amylose
Polyarthrite rhumatoïde, lupus
- Arthropathies microcristallines
- Travaux manuels : engins vibrants
- Traumatisme : fracture de l’extrémité inférieure du radius
Secondaire
- Echec : chirurgie :
section du ligament
annulaire antérieur du
carpe et décompression
du nerf médian
Signe de Phalen :
Paraclinique
4.
- Recherche de facteurs favorisants : Travaux, engins vibrants
Grossesse, dysthyroïdie, diabète, amylose
Antécédent de fracture
- Signes fonctionnels : Acroparesthésies à prédominance nocturne ou matinale
Engourdissement, paresthésies des 3 premiers doigts
Soulagées par les mouvements du poignet et des doigts
Maladresse
- Atteinte sensitive : test de discrimination de Weber
- Signe de Tinel : Dysesthésie induite par la percussion
transcutanée du nerf
Diagnostic
positif
- Signe de Phalen et de Werner
- Signe de gravité : Atteinte motrice : recherche d’une amyotrophie
Déficit sensitif
- Synovite
Diagnostic - Examen neurologique complet : recherche d’autres atteintes
étiologique - Recherche de signes de dysthyroïdie
- Recherche d’une maladie de système : arthrites, éruption cutanée…
- Bilan thyroïdien
Biologie
- Glycémie
- Bilan préopératoire
- Indications : En pré-chirurgical
EMG
Reconnaissance en maladie professionnelle
- Diagnostic positif, topographique et de gravité
- Ralentissement des vitesses et de blocs de conduction
Prise en charge thérapeutique :
Médical
Chirurgical
Etiologique
Mesures
associées
5.
Compression du nerf périphérique dans des zones anatomiques étroites
Démyélinisation segmentaire directement liée à la compression
Une compression sévère peut aboutir à une dégénérescence axonale
Diabète
Neuropathie à tomacula : affection génétique AD, délétion du gène de la myéline
Etiologies :
Idiopathique
3.
-
-
Mise au repos avec orthèse nocturne
Infiltration de corticoïdes avec mise au repos du poignet pendant 48h
Décompression par section du ligament annulaire du carpe
Indications : Echec du traitement médical
Signes de gravité
Traitement étiologique systématique
Kinésithérapie de rééducation motrice et proprioceptive
Ergothérapie, adaptation du poste de travail
Déclaration en maladie professionnelle indemnisable le cas échéant
Autres syndromes canalaires :
Nerf ulnaire
au coude
Nerf radial
gouttière
humérale
Nerf fémorocutané
Nerf poplité
externe
Sensitif
- Doigts IV et V
- Territoire de la
main en regard
- Sensibilité le
plus souvent
respectée
- Partie antéroexterne de la
cuisse
- Dos du pied
Atteinte motrice
- Amyotrophie des
interosseux
- Supinateur et
extenseurs des
doigts
- Pas d’atteinte
motrice
- Loge antéroexterne
Etiologies
- Cal osseux :
fracture du coude
ancienne
- Fracture
- Compression en
décubitus latéral
- Ceinture serrée
- Obésité
- Grossesse
- Compression
externe
Traitement
- Transposition du
nerf cubital
- Traitement
conservateur
- Chirurgie
- Infiltrations
cortisoniques
- Abstention
- Chirurgie