Notification of Death
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Notification of Death Please PRINT clearly. 1 Sun Life Assurance Company of Canada, a member of the Sun Life Financial group of companies, is committed to keeping your information confidential. To be completed by the administrator or the employer. | Employee information Contract number Class Billing Group number Employee ID number Employee name (last, first) Employee address 2 Date of birth (d/m/y) Street City Date employment commenced (d/m/y) Date last worked (d/m/y) Insurance amount Date insurance last increased (d/m/y) Date of death (d/m/y) Cause of death: 첸 Accident (Further details may be required.) 첸 Other (specify) Province Postal code If not actively at work at death, state reason: 첸 Other (specify) 첸 Sick leave 첸 Retired If determined by salary or occupation, state salary or occupation: $ 첸 Unknown at present | Dependent information Employee data This statement should be accompanied by proof of death. Employee name (last, first) Employee address Date of birth (d/m/y) Street Date employment commenced (d/m/y) City Was employee actively at work at death of dependent? 첸 Yes 첸 No Province Postal code If not actively at work at death, date last worked and reason: (d/m/y) 첸 Sick leave 첸 Retired 첸 Other (specify) Dependent data If dependent is beyond normal limiting age and policy provides continued insurance, forward supporting documentation (school attendance letter, medical report or disability, etc.). Dependent name (last, first) Dependent address Date of birth (d/m/y) Street Date of death (d/m/y) City Relationship to employee 첸 Child 첸 Spouse Insurance amount Cause of death $ 3 Province Postal code 첸 Married 첸 Single 첸 Other (specify) 첸 Accident (Further details may be required.) 첸 Other (specify) | Signature NOTE: If your policy is selfadministered, forward the enrolment and other cards, or forms. Photocopies are sufficient for Dependent Claims. 020-3252 (05-05) Group Policyholder name Address Street City Province Postal code Authorized signature Telephone number X ( Location signed (city/province) Date (d/m/y) ) Déclaration de décès Écrire lisiblement EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE. 1 La Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life, s’engage à maintenir la confidentialité des renseignements qui vous concernent. À remplir par le gestionnaire du régime ou l’employeur. | Salarié Numéro de contrat Catégorie Numéro d’unité de facturation Numéro de matricule Prénoms et nom du salarié Adresse du salarié Date de naissance (j/m/a) Rue Ville Province Code postal Date d’embauche (j/m/a) Dernier jour de travail (j/m/a) Si le salarié n’était pas effectivement au travail le jour de son décès, en indiquer la raison. 첸 Congé de maladie 첸 Retraite 첸 Autre (préciser) Capital assuré Date de la dernière augmentation de celui-ci (j/m/a) Si le capital assuré est déterminé d’après le salaire ou la fonction du salarié, l’indiquer Date du décès (j/m/a) Cause du décès : 첸 Accident (des précisions peuvent être demandées) 첸 Autre (préciser) $ 2 첸 Inconnu à l’heure actuelle | Personne à charge Renseignements sur le salarié La déclaration doit être accompagnée d’une attestation de décès. Prénoms et nom du salarié Adresse du salarié Date de naissance (j/m/a) Rue Ville Date d’embauche (j/m/a) Le salarié était-il effectivement au travail le jour du décès de la personne à charge? 첸 Oui 첸 Non Province Code postal Dans le cas où le salarié n’était pas effectivement au travail le jour du décès, indiquer la raison de l’absence et le dernier jour de travail. (j/m/a) 첸 Congé de maladie 첸 Retraité 첸 Autre (préciser) Renseignements sur la personne à charge Si la personne à charge bénéficiait d’une prolongation d’assurance au-delà de l’âge normalement prévu au contrat, fournir les pièces nécessaires à l’appui (lettre de l’établissement scolaire, rapport médical attestant l’invalidité, etc.). 3 Prénoms et nom de la personne à charge Adresse de la personne à charge Rue Date du décès (j/m/a) Date de naissance (j/m/a) Ville Province Code postal 첸 Marié 첸 Célibataire Lien de parenté avec le salarié 첸 Enfant 첸 Autre (préciser) 첸 Conjoint Capital assuré Cause du décès : $ 첸 Accident (des précisions peuvent être demandées) 첸 Autre (préciser) | Signataire NOTA : Dans le cas d’un contrat autogéré, joindre à la présente déclaration la fiche d’adhésion ainsi que toute autre fiche ou formule. Des photocopies suffisent dans le cas du décès d’une personne à charge. 020-3252 (05-05) Nom du titulaire du contrat Adresse Rue Ville Province Code postal Signataire autorisé Numéro de téléphone X ( Signé à (ville/province) Date (j/m/a) )